黃永蓮，楊一民

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122；2.廈門(mén)市中醫(yī)院，福建 廈門(mén) 361001）

支氣管哮喘（哮喘）是世界兒童常見(jiàn)的慢性呼吸道疾病之一，大多是在3歲以前發(fā)病，常常引起不同程度的肺功能損害，尤其是在年幼兒童，其患病率上升明顯［1］。調(diào)查顯示我國(guó)城市 0～14歲兒童哮喘兩年現(xiàn)患率為0.42%～5.73%［2］，并且呈逐年上升的趨勢(shì)。此病可反復(fù)發(fā)作，甚至延續(xù)到成年。隨著對(duì)哮喘認(rèn)識(shí)的不斷深入，全球哮喘防治創(chuàng)議組織（GINA）強(qiáng)調(diào)肺功能檢測(cè)的重要性，尤其在哮喘診斷、藥物療效評(píng)價(jià)、病情監(jiān)測(cè)等方面。近年來(lái)，中醫(yī)中藥在兒童哮喘的治療中，療效越來(lái)越受到肯定，因此，加深對(duì)兒童哮喘發(fā)作期的中醫(yī)證型分布特點(diǎn)和肺功能的相關(guān)性認(rèn)識(shí)具有重要意義。

1 中醫(yī)對(duì)兒童哮喘的認(rèn)識(shí)

1.1 中醫(yī)對(duì)兒童哮喘病名、病因病機(jī)的認(rèn)識(shí) 中醫(yī)對(duì)哮喘的認(rèn)識(shí)早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有提及，隨著認(rèn)識(shí)的不斷深入，有“喘鳴”“上氣”“哮吼”“岬嗽”等記載。但直到元代，朱震亨在《丹溪心法》中才首次提出“哮喘”的病名，并對(duì)其進(jìn)行單獨(dú)論述。而真正在兒科領(lǐng)域闡述“哮喘”，則要追溯到萬(wàn)全的《萬(wàn)氏秘傳片玉心書(shū)·哮喘門(mén)》。

在《證因脈治·哮病》中秦景明進(jìn)一步提出，哮喘的發(fā)生是由“痰飲留伏，結(jié)成窠臼，潛伏于內(nèi)，遇有七情之犯，飲食之傷，或外有時(shí)令之風(fēng)寒”，表明哮喘的發(fā)病過(guò)程是內(nèi)有伏痰，誘因引動(dòng)，阻塞氣道，氣引痰動(dòng)而作喘咳之證。而“伏痰”則是哮喘反復(fù)發(fā)作的“夙根”，“風(fēng)盛痰阻，氣道攣急”是哮喘急性發(fā)作的主要病機(jī)［4］。隨著中醫(yī)藥研究的不斷深入，血瘀被認(rèn)為是除“伏痰”外引起哮喘反復(fù)發(fā)作、遷延難愈的另一夙根。哮喘兒童多是偏頗體質(zhì)，以單一體質(zhì)類型為主，而特稟質(zhì)是最常見(jiàn)的體質(zhì)之一，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)的哮喘患兒多有過(guò)敏史、過(guò)敏是哮喘的主要危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)一致［3］。

1.2 兒童哮喘發(fā)作期的中醫(yī)證型與分布特點(diǎn) 目前已有學(xué)者針對(duì)哮喘發(fā)作期的中醫(yī)證型特點(diǎn)做了一些研究。張文瑞、楊爽等［4］通過(guò)文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)：哮喘發(fā)作期證型臨床的分布規(guī)律主要為熱哮最多，風(fēng)哮、冷哮次之，虛哮最少。李素云、李亞等［5］在文獻(xiàn)搜索的基礎(chǔ)上運(yùn)用多種分析方法得出：哮喘發(fā)作期主要有四大證型，分別是寒哮（風(fēng)寒襲肺）證、熱哮（痰熱壅肺）證、痰濁阻肺證和肝火犯肺證?？盗㈡拢?］通過(guò)對(duì)364例發(fā)作期的哮患兒童進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查評(píng)分，分析得出發(fā)作期的哮喘兒童以外寒肺熱、痰熱蘊(yùn)肺兩個(gè)證型多見(jiàn)。

中醫(yī)學(xué)自古主張因時(shí)、因地、因人制宜。《醫(yī)學(xué)源流論·五方異質(zhì)論》亦指出：“人稟天地之氣以生，顧其氣體隨地不同”，說(shuō)明中醫(yī)證型受到諸如地域、環(huán)境、氣候、飲食等多種因素的影響而各地不盡相同，各證型所占比例也有著明顯差異。研究河南地區(qū)161例兒童哮喘證型發(fā)現(xiàn)：急性發(fā)作期分為寒性哮喘、熱性哮喘、外寒內(nèi)熱證、肺實(shí)腎虛證四個(gè)證型；在證型分布方面，熱性哮喘構(gòu)成比明顯高于其他各型的構(gòu)成比，故可認(rèn)為熱邪是導(dǎo)致哮喘發(fā)病的主要原因之一［7］。一項(xiàng)針對(duì)天津市不同年齡段發(fā)作期哮喘患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)：發(fā)作期的中醫(yī)證型仍以熱哮為主，肺熱同時(shí)伴有正氣虧虛、風(fēng)邪致病的特點(diǎn)［8］。分析了烏魯木齊地區(qū)1 150例哮喘患者的證型發(fā)現(xiàn)，哮喘發(fā)作期證型分布順序?yàn)槔湎?、熱哮型、虛哮型等?］。而新疆昌吉地區(qū)哮喘發(fā)作期出現(xiàn)頻次最高的證候是寒哮，虛哮和熱哮次之［10］。故可以認(rèn)為，哮喘急性發(fā)作期辨證的關(guān)鍵因素是寒和熱，其也是病機(jī)的主要方面。

2 西醫(yī)對(duì)兒童哮喘的認(rèn)識(shí)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為哮喘是一種異質(zhì)性疾病，慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性是其主要特征，常在夜間和（或）凌晨發(fā)作或加劇的喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀反復(fù)發(fā)作，呼吸道的癥狀隨時(shí)間的變化而呈現(xiàn)出不同的表現(xiàn)形式，其嚴(yán)重程度也不同，但常伴有可變的呼氣氣流受限［11］。

兒童哮喘的診斷主要通過(guò)呼吸道癥狀、體征及肺功能檢查，證實(shí)存在可變的呼氣氣流受限，并排除可引起相關(guān)癥狀的其他疾病。過(guò)敏原檢測(cè)和呼出氣一氧化氮的測(cè)定也是輔助診斷的重要手段。但呼出氣一氧化氮在哮喘診斷中不能作為確診的方法，亦不推薦作為疑似哮喘患者使用吸入激素治療的依據(jù)［12］。

3 肺功能在兒童哮喘中的運(yùn)用

肺功能可以反映兒童哮喘的病理變化，不僅有助于確定阻塞性、限制性等肺功能異常的類型，還能追蹤病程中肺功能損害的程度，因此是臨床胸、肺疾病及呼吸生理評(píng)估的重要手段，亦是兒童哮喘的診斷、鑒別診斷、隨訪的重要依據(jù)［13］。肺功能下降是哮喘患兒預(yù)后不良的因素之一［14］，因此，國(guó)內(nèi)外的指南均建議在臨床診療中為評(píng)估病情及控制哮喘，應(yīng)進(jìn)行肺功能的早期評(píng)估和定期再評(píng)估［15］。

3.1 兒童肺功能的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 兒童肺功能的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)實(shí)測(cè)值占正常預(yù)計(jì)值的百分比來(lái)認(rèn)定的，認(rèn)為容積指標(biāo)≥80%為正常，60%～79%為輕度下降，40%～59%為中度下降，≤39%為重度下降；其中，用力肺活量（FVC）＜80%為限制性通氣功能障礙，一秒率（FEV1／FVC）＜92%、一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）＜80%為阻塞性通氣功能障礙。流量指標(biāo)≥65%為正常，55%～64%為輕度下降，45%～54%為中度下降，≤44%為重度下降；其中，最大呼氣峰流速（PEF）＜65%、用力呼氣25%流速（FEF25）＜65%為大氣道通氣功能障礙，用力呼氣50%流速（FEF50）、用力呼氣 75%流速（FEF75）、最大呼氣中期流速（MMEF75／25）其中一項(xiàng)＜65%為小氣道通氣功能障礙。

4 兒童哮喘發(fā)作期的肺功能特點(diǎn)

兒童由于其支氣管管腔相對(duì)狹窄，肌肉發(fā)育不完全，纖毛運(yùn)動(dòng)差，肺部含血多而含氣少，間質(zhì)發(fā)育旺盛等特點(diǎn)，當(dāng)哮喘反復(fù)發(fā)作時(shí)，由于小氣道炎癥、痙攣、分泌物增多，氣道易被黏液堵塞，從而易影響通氣功能。兒童哮喘急性期發(fā)作時(shí)包括輕中度及重度發(fā)作，隨著發(fā)作時(shí)哮喘臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度的增加，其肺通氣功能各指標(biāo)值總體下降［16］，表現(xiàn)為發(fā)作期FVC、FEV1、PEF等反映大氣道功能的指標(biāo)及FEF50、FEF75、MMEF75／25 等反映小氣道功能的指標(biāo)均降低，且以小氣道指標(biāo)異常率為高，表明哮喘發(fā)作時(shí)存在因氣流阻塞及呼吸道損傷引起的以小氣道為主的大小呼吸道功能障礙［17］。而重度發(fā)作時(shí)，隨著氣道阻力的增加，小氣道功能改變和阻塞性通氣功能障礙愈加明顯，并且年齡越小，病情越重，越易發(fā)生混合性通氣功能障礙［18］。這些都表明了兒童哮喘發(fā)作期肺通氣功能與臨床嚴(yán)重程度相一致。

5 肺功能與兒童哮喘中醫(yī)證型的關(guān)系

眾多的研究均指出，哮喘的肺功能指標(biāo)與其中醫(yī)證型有一定的相關(guān)性，這也為兒童哮喘的中醫(yī)辨證提供了一定的客觀依據(jù)。通過(guò)對(duì)104例哮喘患者進(jìn)行辨證分型并測(cè)定肺功能后發(fā)現(xiàn)，虛證是慢性持續(xù)期、緩解期哮喘的主要證型，其病情的加重依次展開(kāi)，主要可分為肺氣虛＜肺脾兩虛＜肺腎兩虛，無(wú)論是哪一型虛證均有肺功能降低的特點(diǎn)，肺功能降低的程度可作為不同虛證類型反映病情嚴(yán)重程度的診斷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［19］。另有研究將118例支氣管哮喘患者按照辨證標(biāo)準(zhǔn)分為寒哮型、熱哮型、肺虛型、腎虛型和肺腎兩虛型，以及兼瘀血型、兼痰濁型和無(wú)兼證型，并檢測(cè)各患者肺功能指標(biāo)FVC、FEV1、PEF、MMEF，結(jié)果表明：不但哮喘各常見(jiàn)證型肺功能指標(biāo)均降低，而且緩解期3組肺功能指標(biāo)依次降低，次序?yàn)榉翁摻M＜腎虛組＜肺腎兩虛組，其中，痰濁、瘀血兼證組肺功能指標(biāo)均低于無(wú)兼證組［20］。一項(xiàng)針對(duì)97例哮喘發(fā)作期患者的回顧性分析得出：① 氣道功能障礙存在于哮喘發(fā)作期的各中醫(yī)證型之中；②熱哮和虛哮是哮喘發(fā)作期的主要證型；③混合性和阻塞性的肺功能分型在哮喘發(fā)作期各中醫(yī)證型中多見(jiàn)［21］。

6 小 結(jié)

哮喘是一種常見(jiàn)的呼吸道疾病，氣道炎癥、氣道高反應(yīng)性、可逆性氣流受限是哮喘主要病理生理特征。肺功能可以反映哮喘病理變化及病變程度，在兒童哮喘診治過(guò)程中十分重要，其不但是兒童哮喘確診的重要依據(jù)，更是隨訪過(guò)程中的重要監(jiān)測(cè)手段。兒童哮喘急性發(fā)作期大小氣道均存在功能異常，尤其以小氣道的功能異常最為明顯。肺功能指標(biāo)與兒童哮喘中醫(yī)證型的相關(guān)性，可為兒童哮喘中醫(yī)辨證提供一定客觀依據(jù)。然而，從肺功能的角度對(duì)小兒哮喘發(fā)作期中醫(yī)證候分型客觀規(guī)律的研究仍較少，因此，應(yīng)在加強(qiáng)大樣本、多中心的臨床研究基礎(chǔ)上，進(jìn)一步探索中西醫(yī)的結(jié)合點(diǎn)，更好地服務(wù)兒童哮喘的臨床診治。