蔡錦松，葉 晟，陳聰明，陳斯歆，甘慧娟

（福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350122）

李燦東教授為福建中醫(yī)藥大學(xué)首屆名中醫(yī)、博士生導(dǎo)師，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研三十余年，他在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中總結(jié)出“五辨”思想，即辨病、辨人、辨機(jī)、辨癥、辨證［1］。 通過“五辨”對(duì)患者病情進(jìn)行全面分析，有利于提高辨證論治的準(zhǔn)確性。筆者幸列門墻，聆聽言教，受益匪淺?，F(xiàn)將其應(yīng)用“五辨”思想辨治小兒厭食的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

小兒厭食是以較長(zhǎng)時(shí)期（2個(gè)月以上）食欲不振，進(jìn)食量減少為特征的一種疾病［2-3］，該病多發(fā)生于 1～6歲小兒［4］。 1歲小孩尚在學(xué)說話，2～6歲小孩多不能準(zhǔn)確描述癥狀，與醫(yī)護(hù)人員交流較為困難，故被稱為“啞科”，容易造成誤診，所以應(yīng)用“五辨”思想，從五個(gè)方面對(duì)其進(jìn)行較全面辨別，提高診斷的準(zhǔn)確性。

1 辨 病

病，是疾病發(fā)展全過程的概括，臨床通過對(duì)病的把握來掌握疾病的演變及預(yù)后轉(zhuǎn)歸。宋代以前的醫(yī)籍對(duì)“厭食”病名記載甚少，直至宋代，開始有與厭食類似的病名記載，如“不思食”“不嗜食”等，有“不能食”“食不下”“不化”“惡食”“不能食證” 等癥狀或證名記載［5］。1984年，王伯岳、江育仁主編的《中醫(yī)兒科學(xué)》［6］正式將“厭食”作為一種疾病予以辨證論治。李燦東教授對(duì)該病的診斷主要從以下四個(gè)方面進(jìn)行把握：① 有先天不足、喂養(yǎng)不當(dāng)、病后失治或情志失調(diào)等病因；② 較長(zhǎng)時(shí)期食欲不振，食量明顯少于同齡正常兒童；③ 面色少華，形體偏瘦，但精神尚好，活動(dòng)如常；④ 排除其他外感、內(nèi)傷慢性疾病。厭食既是一種兒科常見的脾胃病，也是許多兒科疾病伴隨的癥狀。臨床除有食欲不振外，還有精神倦怠，大便不調(diào)，或有發(fā)熱等癥狀，春夏明顯，秋涼后自行恢復(fù)者，為疰夏；若不思乳食，兼有食而不化，腹部脹滿，噯腐反酸，大便不調(diào)者，為積滯；若飲食異常，兼有面黃肌瘦，毛發(fā)干枯，精神萎靡，大便不調(diào)者，為疳證。以上諸癥均應(yīng)與小兒厭食相鑒別。西醫(yī)學(xué)的厭食癥、嬰幼兒喂養(yǎng)障礙等疾病與中醫(yī)學(xué)的小兒厭食接近。

2 辨 人

中醫(yī)臨證看的不僅是“人的病”，還強(qiáng)調(diào)“病的人”，不同人之間存在差別。李燦東教授認(rèn)為不同的性別、年齡，其生理、病理有所差異；不同的體質(zhì)、生活習(xí)慣，其易患何病以及疾病的轉(zhuǎn)歸，有一定規(guī)律。小兒與成人的生理特點(diǎn)不同，小兒“臟腑嬌嫩、形氣未充”，五臟六腑、四肢百骸發(fā)育不成熟，生理功能不完善，五臟強(qiáng)弱的不均衡，脾常不足，肝常有余。脾不足，則運(yùn)化失司；肝有余，則乘脾犯胃，納運(yùn)失調(diào)而致厭食。飲食管理較差的家庭中，因家長(zhǎng)喂養(yǎng)不當(dāng)，易損傷脾胃，此類小兒的厭食多從脾胃論治。管教過于嚴(yán)苛的家庭中，因小兒本就肝旺，若家長(zhǎng)調(diào)教不當(dāng)，經(jīng)常打罵，或小兒所欲不隨，情志抑郁，肝失調(diào)達(dá)，易乘脾犯胃，此類小兒除調(diào)理脾胃外，當(dāng)重視疏肝、平肝。居住環(huán)境潮濕的家庭，小兒常有濕困脾胃的表現(xiàn)，對(duì)于此類小兒，李燦東教授不僅開藥治療，還建議其家長(zhǎng)做好住所的除濕工作。

3 辨 機(jī)

病機(jī)，是疾病發(fā)生、發(fā)展變化及其結(jié)局的機(jī)理。疾病的演變是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，唯有辨明疾病的病機(jī)，方可知邪正盛衰，標(biāo)本緩急，預(yù)后轉(zhuǎn)歸。

飲食與脾胃關(guān)系最為密切。小兒厭食的病機(jī)主要是脾胃失健，納運(yùn)失調(diào)。先天不足與后天喂養(yǎng)不當(dāng)、他病傷脾、情志失調(diào)等原因均可能導(dǎo)致脾胃不和，納運(yùn)失司而厭食。李燦東教授臨床發(fā)現(xiàn)：此病初期常見的病機(jī)是脾失健運(yùn)，虛象不明顯。中后期，水濕停滯，困厄脾土，影響脾的運(yùn)化，谷不化精，五臟六腑失養(yǎng)，則脾胃漸虛。脾胃越虛，則其運(yùn)化水谷功能越弱?！堆C論·臟腑病機(jī)論》云：“木之性主乎疏泄。食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，則水谷乃化”?？梢婏嬍澄锏南蜖I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收、轉(zhuǎn)輸，除了與脾胃納運(yùn)有關(guān)，亦與肝密切相關(guān)。小兒肝常有余，木旺易乘土，土虛易遭木乘，故肝郁氣滯，乘脾犯胃亦是小兒厭食的常見病機(jī)。所以李燦東教授治療小兒厭食抓住主要病機(jī)，從脾胃入手，施以運(yùn)脾、健脾、化濕、燥濕等方法，恢復(fù)脾胃納運(yùn)功能，再兼顧他臟，肝郁者疏之，肝旺者平之，腑氣不通者導(dǎo)之，等等。

4 辨 癥

癥，包含西醫(yī)所講的癥狀和體征，還包含許多表征、各種指標(biāo)，包含和疾病診斷相關(guān)的因素［1］。辨癥包括辨別癥狀的有無、輕重、真假、偏全。李燦東教授臨證極其重視四診信息采集的的規(guī)范、全面。

小兒厭食常以食欲不振，甚則拒食為主要癥狀，伴隨面色萎黃，形體消瘦，大便溏薄或先干后稀，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦細(xì)等癥狀。家長(zhǎng)帶小孩來就診，一般以“食欲不振”為主訴，但作為醫(yī)者，首先當(dāng)辨其真假：許多小兒有嗜食零食的習(xí)慣，零食吃飽了，正餐就吃不下；有的小孩只是不喜歡某些食物，甚至厭惡，這并非厭食，而是偏食，家長(zhǎng)觀察不仔細(xì)，也會(huì)誤以為孩子厭食。這兩種情況不需要藥物治療，只要調(diào)整生活習(xí)慣即可得到改善。小兒的厭食與家長(zhǎng)喂養(yǎng)習(xí)慣息息相關(guān)：嬰兒期，家長(zhǎng)日夜頻繁喂乳，或斷乳時(shí)間、輔食添加的情況、品種和方式不當(dāng)容易發(fā)生厭食；家長(zhǎng)對(duì)孩子過于嚴(yán)苛，限制孩子與其他兒童玩耍，或者強(qiáng)迫孩子進(jìn)食，或進(jìn)食時(shí)對(duì)其訓(xùn)斥等，均會(huì)使孩子受到驚嚇、恐懼、緊張等不良心理刺激，從而引起消化功能紊亂，食欲減退。以上兩種情況，李燦東教授不僅對(duì)孩子進(jìn)行藥物干預(yù)，還重視與家長(zhǎng)的溝通，糾正其錯(cuò)誤的喂養(yǎng)習(xí)慣和教導(dǎo)方式，標(biāo)本兼治。若伴“胸脘痞悶”，脾失健運(yùn)、肝脾不和均可出現(xiàn)，后者常伴有不良情緒刺激，性情急躁，脈弦等癥狀。若兼有“口渴”，不可簡(jiǎn)單的認(rèn)為是津液不足，而從脾胃陰虛論治，一味養(yǎng)陰；脾虛濕蘊(yùn)，津不上承亦可出現(xiàn)口渴，此時(shí)當(dāng)以健脾、運(yùn)脾為主。苔膩者，常因濕邪內(nèi)盛，但濕邪又有因嗜食生冷瓜果導(dǎo)致寒濕內(nèi)生，與居處潮濕致使?jié)裥皟?nèi)侵有別，除燥濕健脾外，前者當(dāng)囑咐家長(zhǎng)監(jiān)督小兒改掉不良飲食習(xí)慣，后者當(dāng)改善住所環(huán)境。

5 辨 證

辨證是中醫(yī)臨床診治的核心，體現(xiàn)中醫(yī)的整體思維。小兒厭食的辨證論治，第九版《中醫(yī)兒科學(xué)》［3］分為4個(gè)證型：脾失健運(yùn)、脾胃氣虛、脾胃陰虛、肝脾不和。但證是相兼錯(cuò)雜的，單純的證是很少見的［1］，所以臨證時(shí)不可生搬硬套。李燦東教授臨床發(fā)現(xiàn)小兒厭食多表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)。脾虛為本，氣滯濕蘊(yùn)為標(biāo)，常以枳術(shù)丸為基礎(chǔ)方健脾消食，行氣化濕。伴困倦嗜睡、口中黏膩、苔膩、脈滑，為濕甚，以枳術(shù)丸合平胃散燥濕運(yùn)脾；病程較長(zhǎng)，伴有面色少華、形體消瘦、肢體乏力、脈緩無力，此為脾胃虛弱，以枳術(shù)丸合四君子湯益氣健脾；食少納呆，多進(jìn)食則脘腹飽脹，則以枳術(shù)丸合四君子湯合焦三仙消食助運(yùn)；不欲飲食、伴脘腹痞悶、飲冷不適、倦怠乏力、大便不暢、苔黃膩等，為脾虛氣滯，寒熱互結(jié)，以枳實(shí)消痞丸健脾和胃，行氣消痞，標(biāo)本兼治，寒熱并調(diào)。小兒肝常旺，木旺易乘土，表現(xiàn)為食欲不振、胸脅痞滿、情志抑郁、面色少華、神疲倦怠、脈弦，此為肝郁脾虛，以逍遙散加減，疏肝健脾，行氣助運(yùn)；納呆食少、伴胸脅痞滿、噯氣反酸、急躁易怒、夜啼、脈弦數(shù)，此為肝胃不和，以閩南地區(qū)民間驗(yàn)方八仙方（山楂、建曲、麥芽、防風(fēng)、茯苓、鉤藤、蟬蛻、蠶衣）加減，消食和胃，健脾祛濕，清熱平肝；食欲不振伴皮膚干燥、大便干結(jié)、口干多飲、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)，此為胃陰虛，以養(yǎng)胃增液湯合焦三仙，滋陰養(yǎng)胃，佐以助運(yùn)?？傊孀C不離脾胃與肝。

病例介紹

陳某某，女，2歲9個(gè)月，初診：2016年3月9日。主訴：食欲不振3月余。癥見：食欲不振，口中常聞及酸味，易受驚嚇，夜寐不安，易醒啼哭，汗多，寐時(shí)尤甚，形體偏瘦，大便干結(jié)，二日一解，小便短赤，舌紅苔薄黃，指紋淡紫，風(fēng)關(guān)以內(nèi)。處方：防風(fēng)5 g，黨參 5 g，鉤藤 8 g，蟬蛻 3 g，神曲 5 g，麥芽 5 g，谷芽5 g，甘草3 g。6劑，水煎溫服，日二服。經(jīng)隨訪，藥進(jìn) 6劑，食欲漸增，夜啼緩解，囑其當(dāng)?shù)貜?fù)方6劑，鞏固療效。

按：小兒素體肝強(qiáng)脾弱，肝旺生風(fēng)，則易受驚嚇，夜寐不安，易醒啼哭；木旺則犯胃乘脾，納運(yùn)失調(diào)，故見食欲不振；日久氣血生化乏源，則見形體偏瘦。李燦東教授以閩南地區(qū)廣泛使用的八仙方加減，原方由防風(fēng)、茯苓、鉤藤、蟬蛻、蠶衣、山楂、建曲、麥芽八味藥組成，故名“八仙”。該方由2組藥物組成：一組是消食的“焦三仙”，但該幼兒肉食少，故改消肉食的山楂為谷芽，以神曲、麥芽、谷芽健脾和胃，消食助運(yùn)；另一組是鉤藤、蟬蛻、蠶衣、防風(fēng)，平肝熄風(fēng)，鎮(zhèn)驚安神，因蠶衣難以購(gòu)得，故去之。該小兒汗多，寢時(shí)尤甚，形體偏瘦，氣虛則衛(wèi)表不固，遂以黨參補(bǔ)中益氣，甘草和中，調(diào)和諸藥。全方共奏消食和胃，健脾益氣，平肝熄風(fēng)之功。

6 小 結(jié)

李燦東教授從多年教學(xué)、臨床中總結(jié)出“五辨”思想，雖分為五辨，但臨床診病時(shí)經(jīng)常融合應(yīng)用，體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)的整體觀念。李師臨床診治除病證癥結(jié)合外，還重視“辨人”。治療小兒厭食除了重視從脾胃論治，佐以疏肝，還重視糾正家長(zhǎng)的教導(dǎo)方式，囑其切勿隨意打罵孩子，以免造成不良情緒影響消化功能。孩子尚小，飲食多為家長(zhǎng)安排，所以必須關(guān)注家長(zhǎng)喂養(yǎng)習(xí)慣是否不當(dāng)。潮濕的居處環(huán)境常導(dǎo)致小兒濕困脾胃而厭食，故亦不可忽略。通過“五辨”，可以更全面、準(zhǔn)確地把握患兒的狀態(tài)，有助于我們更好地掌握疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，從而對(duì)疾病施以更精確的干預(yù)，提高治療小兒厭食的臨床療效。