林 杰，吳 強(qiáng)

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003）

魏仲南主任是首批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、第六批全國名老中醫(yī)、全國內(nèi)經(jīng)學(xué)會委員、福建省第二屆名中醫(yī)、教授、碩士生導(dǎo)師，從事中西醫(yī)臨床研究30余年，在疾病治療上倡導(dǎo)天人合一、病證結(jié)合、中西互參、防治共施的整體觀，強(qiáng)調(diào)在精神、飲食等方面的調(diào)護(hù)［1］。臨床上魏師重視辨證治療，不拘于一方，但又善用經(jīng)方治療腎內(nèi)科疑難雜癥，往往效如桴鼓。魏老認(rèn)為久患腎病之人，多常伴有郁證的諸多癥狀，對于郁證，魏師常運(yùn)用半夏瀉心湯加減治療，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 半夏瀉心湯的運(yùn)用機(jī)理

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為半夏瀉心湯多用于脾胃病的治療［2］，特別是胃痞證。名老中醫(yī)徐世經(jīng)在治療脾胃病時提出“三忌三宜”：一忌峻補(bǔ)，二忌溫燥，三忌滋膩，即應(yīng)做到補(bǔ)而不滯、溫而不燥、滋而不膩。而半夏瀉心湯正好與之相符，用于脾胃病治療恰到好處。隨著理論與實踐研究的進(jìn)展，半夏瀉心湯的應(yīng)用逐漸擴(kuò)大到治療三焦疾病［3］，魏師臨床也喜用半夏瀉心湯治療三焦疾病。魏師認(rèn)為半夏瀉心湯使用應(yīng)抓住其主要病機(jī)，以調(diào)理中焦為主，脾胃作為機(jī)體樞紐，只有其功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)，其他臟腑的功能才能得以正常行使，達(dá)到“調(diào)中焦，以治上下”之效。

郁證多是由于情志不遂，氣機(jī)郁滯所致［4］。朱丹溪所創(chuàng)的氣、血、痰、火、濕、食六郁，也是以氣郁為主要病機(jī)［5］，可見氣郁為郁證產(chǎn)生的最重要因素。魏師推崇朱丹溪“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人生諸病多生于郁”的觀點(diǎn)。對久病者，應(yīng)注意其情緒不暢的狀況，因為情緒不暢，會加重病情進(jìn)展，影響患者恢復(fù)。魏師認(rèn)為只有五臟之氣通暢協(xié)調(diào)，升降出入正常，人體方得以健康，故調(diào)理脾胃，為郁證治療的關(guān)鍵所在。魏師臨證時常用內(nèi)經(jīng)理論來指導(dǎo)臨床，《素問·太陰陽明論》云：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，腎治于里，脾為之使，胃為之市。”魏師認(rèn)為在四臟之氣的升降出入運(yùn)行之中，脾胃為其他四臟氣機(jī)升降的樞軸，心主神明、肝主疏瀉需要脾胃功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。同時，現(xiàn)代研究表明存在于消化道的生物活性胺類，在神經(jīng)系統(tǒng)中也被發(fā)現(xiàn)［6］，這使脾胃對人精神的影響觀點(diǎn)得到了現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的支持。故魏師認(rèn)為通過中藥調(diào)理脾胃可治療郁證，并在難治性郁證的治療藥物中常加用一兩味調(diào)理中焦脾胃的藥物。魏師認(rèn)為郁證所化生出的癥狀很多，其本身就可以直接導(dǎo)致痞癥，兩者常可相互影響，產(chǎn)生惡性循環(huán)，故半夏瀉心湯對郁證治療恰合病機(jī)。對于脾胃實證，魏老常加用行氣藥，起到“氣血通暢，百病不生”之用。同時《金匱要略》中名方甘麥大棗湯主治婦人臟燥，其典型癥狀就是喜悲傷欲哭，正是調(diào)脾治郁之法，這也從側(cè)面為半夏瀉心湯治療郁證的可行性打下基礎(chǔ)。

肝氣郁結(jié)，進(jìn)而乘脾，致中焦痞塞不通，傳導(dǎo)失司，轉(zhuǎn)樞失常，氣機(jī)失調(diào)，進(jìn)一步導(dǎo)致氣機(jī)阻滯于中焦，郁而生病。半夏瀉心湯屬和解劑，善調(diào)氣機(jī)，解寒熱，故用后常有良效。脾藏意，主思，在七情中具有調(diào)衡情志、穩(wěn)定情志的作用，《素問·太陰陽明論》中云：“脾者，土也，治中央，常以四時長四臟，……土者生萬物而法天地”。若過思則會 “思則氣結(jié)”，“一有怫郁，諸病生焉”。故對于郁證，魏師認(rèn)為只要符合半夏瀉心湯證病機(jī)，就可考慮用本方治療，使脾胃氣機(jī)得以正常升降，發(fā)揮出正常轉(zhuǎn)樞作用，郁證便可痊愈。

2 半夏瀉心湯的用藥加減

魏師對于郁證而生諸病的病癥治療上常以半夏瀉心湯為基礎(chǔ)方以調(diào)氣機(jī)升降。對于怪病、久病，多考慮痰的病理因素，故多使用法半夏，功于燥濕化痰，常能收到奇效。因老師所診患者多伴有腎病，久病多虛，故在治療此類郁證病人，黨參劑量比仲景原方要多用15 g以上。對于芩、連與干姜的劑量，魏師強(qiáng)調(diào)應(yīng)準(zhǔn)確辨證，靈活調(diào)整：郁證初期多寒重于熱，此時干姜可用到9 g以上；后期多郁而化熱，表現(xiàn)熱重于寒時，芩連多用到6 g以上。久病情緒多有不暢，魏師喜在基礎(chǔ)方中加用柴胡與香附，氣血同治。同時郁證之治，應(yīng)注意健脾益胃，故魏師常加茯苓、白術(shù)于方中，用量一般為15 g。郁證兼三焦氣機(jī)不暢，出現(xiàn)水腫癥狀，魏師常加用玉米須15 g，且常囑可用玉米須煎水代茶飲。同時魏師治療郁證注重補(bǔ)腎溫陽，以扶陽抑陰，通陽解郁，以桑寄生與杜仲為主，一般用15 g；或用桂枝溫通陽氣，以通達(dá)郁滯。另對于氣滯重者，魏師認(rèn)為升清降濁尤為重要，常配合升降散，以通達(dá)郁滯。

病例介紹

唐某，女，59歲，反復(fù)惡寒、腹脹、疲乏為主要不適2 a，于多地求診無效。其病始于2 a前在冰天雪地的冬夜拍影片，因內(nèi)急在-30℃室外如廁，受風(fēng)寒之邪，頓感雙腿自下而上透涼，遂至醫(yī)院就診，西醫(yī)診斷為尿路感染。經(jīng)過治療后，尿路感染疾狀已痊愈，但仍感畏寒，疲乏無力，尋當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)治療調(diào)理，用許多溫陽散寒補(bǔ)腎等藥，諸癥有所好轉(zhuǎn)，卻未能消失。半年后雙腿惡寒再發(fā)，續(xù)尋中醫(yī)調(diào)理治療2月余，仍時感腹脹，且自感腹部膨大，臍周按之硬痛，大便色黑，每日一行，伴有肛門不適感，于醫(yī)院行各項相關(guān)檢查均未見明顯異常。得此怪病，尋醫(yī)無數(shù)，均無佳效，頓感心灰意冷，遂不信醫(yī)，自行采用民間偏方（孜然、花椒鹽炒敷肚臍）以緩解畏寒，甚時以艾條熏蒸下陰，亦僅能緩解一時癥狀。癥狀終日不解，苦不堪言，臉色亦愈發(fā)晦暗。由于多年遭受疾病困擾，甚至有輕生之念，且對身體輕微不適異常敏感。于魏師處就診時，自述身體異常怕冷，腹脹，便溏，活動后脹痛明顯，矢氣后稍舒暢，臍周按之痞硬；納可，但時常噯氣，時感疲乏，長時間臥床休息后可有所緩解，睡眠欠佳；舌淡紅苔薄白，脈弦。魏老分析其為三九感受寒冬之邪，邪伏深處，經(jīng)絡(luò)痹阻，三焦瘀滯，肝氣不舒，陽氣被郁，不能伸展，故所致諸多癥狀。雖經(jīng)多方治療，因陽郁未解，氣機(jī)不暢，故癥狀難消。治以半夏瀉心湯加減：半夏9 g，黃連 3 g，黃芩 3 g，干姜 9 g，炙甘草 3 g，黨參 15 g，桂枝 9 g，白術(shù) 15 g，茯苓 15 g，柴胡 9 g，香附 9 g，桑寄生 15 g，生地黃 15 g，杜仲 15 g。 三診后，患者惡寒明顯好轉(zhuǎn)，腹脹消失，大便成形。經(jīng)月余守方、加減治療，患者癥狀基本改善。如今患者活動正常，心情舒暢，重拾生活信心。

按語：患者長期為疾病所困擾，憂思煩惱日久，肝失調(diào)達(dá)，氣機(jī)不暢，又因前醫(yī)治療此寒證，多用熱藥，而惡寒之癥仍反復(fù)不愈，反致腹部脹滿痞硬。魏師認(rèn)為其病因主要是肝氣不舒，陽氣郁滯于中焦，不得宣暢，肌表得不到陽氣溫煦而導(dǎo)致惡寒；中焦陽氣郁滯，不能榮養(yǎng)全身而造成痞脹不適；稍活動或矢氣后，腹脹緩解，乃是氣機(jī)得通之象；“陽氣者，精則養(yǎng)神”。肝氣不舒，陽氣郁滯，精神情志不得暢爽，而導(dǎo)致疲乏無力。故治當(dāng)以苦辛開泄理中焦，疏肝理氣達(dá)郁結(jié)。雖然本例患者上中下三焦都有癥狀，但是治療上應(yīng)抓住其主要病機(jī)，“上下交損，當(dāng)治其中”，故選用半夏瀉心湯加減，以半夏、干姜佐以桂枝，辛溫使氣機(jī)上達(dá)，芩連苦寒下泄，辛開苦降，調(diào)理氣機(jī)升降，加以柴胡、香附、白芍柔肝理氣，使郁滯陽氣得以暢達(dá)全身，同時黨參，茯苓，白術(shù)，甘草合以四君子補(bǔ)氣強(qiáng)中，使中焦之樞紐得以斡旋氣機(jī)，使三焦氣機(jī)通暢，則上下兩焦疾病不治而愈。又因久病及腎，而出現(xiàn)面色晦暗，時感乏力，故加入桑寄生、生地黃、杜仲補(bǔ)腎填精，標(biāo)本兼顧。辨治相應(yīng)，故效如桴鼓。

魏師臨證之時，講究辨證，用藥靈活，不拘于一方，善運(yùn)用《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論指導(dǎo)臨床治療，對腎內(nèi)科疑難病癥，往往可以化繁為簡，抓住主證下手，從而取到事半功倍的療效。正如上例患者，癥狀很多，臨床醫(yī)生常難找到正確地治療方向，魏師通過抓住其主要病機(jī)，從氣郁中焦入手，通過調(diào)理脾胃之法，使患者郁證得解，陽氣得通，疾病得愈，值得借鑒。