姜慧超，劉 靜

暨南大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510630

隨著口腔種植技術(shù)的發(fā)展與日趨成熟，種植修復(fù)體在臨床的5年成功率已超過95%。種植修復(fù)現(xiàn)已逐漸成為治療牙列缺損和牙列缺失的首選修復(fù)方案，且被廣泛應(yīng)用于臨床[1]。同時，口腔種植修復(fù)后的并發(fā)癥也受到越來越多的關(guān)注，如基臺松動、螺絲松動或折斷、修復(fù)體崩瓷、種植體周圍炎、種植體脫落等[2-3]。近年，有研究表明鄰接觸喪失已成為種植修復(fù)后的常見并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為種植修復(fù)體與鄰牙之間失去鄰面接觸關(guān)系，并出現(xiàn)細小間隙。由于鄰接觸喪失可使種植修復(fù)體與鄰牙間易出現(xiàn)食物嵌塞，繼而導(dǎo)致鄰牙齲壞。鄰接觸喪失尚被認為是引起破壞性種植體周圍炎的危險因素[4-5]。本文從種植義齒修復(fù)后鄰接觸喪失的發(fā)生率、種植牙的生物學(xué)特性、參與鄰接觸喪失的因素、鄰接觸喪失的不良后果及其解決方案等方面，對后牙種植冠橋修復(fù)后鄰接觸喪失進行闡述。

1 種植修復(fù)體鄰接觸喪失的發(fā)生率

近年，種植冠橋修復(fù)體與天然鄰牙之間的鄰接觸關(guān)系備受關(guān)注。已有臨床相關(guān)統(tǒng)計及研究表明，種植修復(fù)后常發(fā)生鄰接觸喪失，其發(fā)生率高達38%～65%[6-10]。

Pang等[6]在一項為期7年的前瞻性研究中，用50 μm的金屬條檢測了234例種植冠橋修復(fù)體的299個鄰面接觸點，發(fā)現(xiàn)其中179個失去鄰接觸關(guān)系，鄰接觸喪失率為59.9%。鄰面接觸點喪失最早發(fā)生在牙冠戴入3月后。在隨后的7年隨訪期中，鄰接觸喪失率在一定時間范圍內(nèi)持續(xù)增加：1年時累計鄰接觸喪失率為12.5%，3年時為47.6%，5年后為80.8%。鄰接觸喪失發(fā)生的高峰期出現(xiàn)在1.9～2.2年，隨后是3.3～3.6年，而此后鄰接觸喪失率有所下降。Koori等[7]對105例成年患者進行了1～123 月的隨訪，在符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例中，統(tǒng)計得出鄰接觸喪失率為43%，其中近、遠中鄰接觸喪失率分別為51.8%和15.6%。鄰接觸喪失的一半發(fā)生率發(fā)生在第5.5年。Byun等[8]對種植修復(fù)后平均隨訪5年得出，鄰接觸喪失率為38%，鄰面接觸喪失率在13年的隨訪期內(nèi)持續(xù)增加，鄰接觸喪失率平均每年增加9.4%。Varthis等[9]對192顆種植單冠隨訪3月～11年，得出鄰接觸喪失率為58.2%。Wong等[10]在半年到12年的隨訪期中，觀察到鄰接觸喪失率為65%，并且鄰間隙寬度最大的可達0.61 mm。

在以上研究中，鄰接觸喪失的發(fā)生率和發(fā)生時間具有較大的差異，其主要原因是目前尚無統(tǒng)一的鄰接觸喪失定義標(biāo)準(zhǔn)，并且不同學(xué)者在研究中以不同的方式和工具來檢查鄰間隙情況。鄰面松緊度的測量工具多以牙線及鄰面成形片為主，成型片的厚度為30、38、50、70 μm不等，而對于牙線的阻力大小的評估存在主觀性。并且不同研究追蹤時間長短不同，納入和排除標(biāo)準(zhǔn)不完全一致，研究方式和統(tǒng)計方法也存在差異。其中，Pang等[6]的研究為前瞻性研究，相比其他回顧性研究，可使得納入病例的初始標(biāo)準(zhǔn)一致，可盡可能地排除其它干預(yù)因素，更加準(zhǔn)確地檢測鄰面接觸喪失發(fā)生的時間及分析鄰接觸關(guān)系的時相變化。

2 種植牙的生物學(xué)特性和天然牙列的生理性位置變化

天然牙通過牙周韌帶懸吊在牙槽骨中，而種植牙是通過骨整合與牙槽骨形成剛性的結(jié)合，當(dāng)天然牙受到各向咬合力時，牙周膜可對其起到緩沖作用，而種植體與骨組織之間無任何類似牙周膜的軟組織，缺乏其對咬合力的緩沖作用。在咀嚼過程中，天然牙在水平方向上可移動56～108 μm，但種植牙由于缺少牙周膜，水平向的生理動度僅為10～50 μm。天然牙在受到側(cè)向力時可發(fā)生迅速移動，而種植牙幾乎不伴有種植體的轉(zhuǎn)動[11]。

天然牙列中，牙位、咀嚼方式、咬合接觸、年齡等均可影響鄰牙間的鄰接觸松緊度[12]。牙齒的持續(xù)萌出、后牙的近中移動、牙槽骨的改建使得天然牙列處于不斷的變化中[13]。然而，種植體的骨結(jié)合模式使種植體不會隨著相鄰天然牙的萌出和面部的生長發(fā)育而移位，種植牙最終形成類似“牙根-牙槽骨固連形式”的這一特性，是天然牙與種植牙間最大的區(qū)別[14]。

青少年處于活躍的生長發(fā)育階段，頜骨形態(tài)和牙齒位置尚不穩(wěn)定，因此建議等到成年期發(fā)育穩(wěn)定后再進行種植牙治療。然而，在成年人中，種植牙的位置關(guān)系一樣也可能受到頜骨和牙齒生長變化以及持續(xù)緩慢增長的影響[15]。Daftary等[16]研究表明，緩慢的面部發(fā)育可出現(xiàn)在近中、頰部和垂直方向，這些變化可能導(dǎo)致咬合改變以及種植體冠相對于相鄰天然牙的位置發(fā)生變化。在一項前牙種植后16年的研究報告中顯示，通過長期隨訪，可觀察到牙齒的細微移動，例如上頜牙少量萌出，并伴有腭側(cè)傾斜和近中偏移，上下前牙擁擠以及磨牙近中漂移[17]。

大量長期研究還發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增加，牙弓長度會發(fā)生明顯的縮短。Bishar等[18]報道，在20年的隨訪期內(nèi)，上頜骨和下頜骨的牙弓總長度下降量分別為1.0 mm和0.8 mm，這相當(dāng)于上、下頜骨中的牙齒每年向近中分別移動了0.005 mm和0.004 mm。Tibana等[19]也報道了類似的結(jié)果，在7年2月的觀察期內(nèi)，上頜牙弓的牙弓長度減少了0.67 mm，下頜牙弓減少了0.71 mm。

在咀嚼循環(huán)運動中，天然牙列鄰牙間的鄰面也在不斷發(fā)生磨耗，咬合力的近中向及舌向分力可使得牙齒向近中方向移動[20]，此種細微的近中移動正好補償了鄰面磨耗，故在天然牙列中雖然存在近中漂移的現(xiàn)象，但鄰牙間的鄰接觸喪失并不常見。而種植體的骨結(jié)合限制了其在牙槽骨中的移動，這正是種植固定修復(fù)體與天然牙之間常發(fā)生鄰接觸喪失的主要機制之一，尤其是近中鄰接觸的喪失。所有的研究結(jié)果也都顯示近中鄰面接觸喪失率顯著高于遠中。Koori等[7]報告，近遠中的鄰接觸喪失率分別為52%和16%；Pang等[6]研究結(jié)果顯示近中鄰接觸喪失率比遠中高2.1倍，其中近中為66.2%，遠中為36.9%。大多數(shù)的學(xué)者都將鄰面接觸喪失歸因于天然鄰牙列的近中漂移。然而在Byun等[8]的研究中，25%的遠中鄰面也失去了鄰接觸，通過對55個同時具有近遠中鄰面接觸的種植修復(fù)體進行了多變量的廣義估計方程分析，發(fā)現(xiàn)鄰面接觸的近遠中位置并未顯著影響鄰面接觸喪失，事實上它是由其他混雜因素控制的。因此，除了鄰牙的近中漂移外，還有其他因素可導(dǎo)致種植修復(fù)體遠中面的鄰接觸喪失。曾百進等[21]進行了利用壓膜保持器減緩種植單冠與天然鄰牙鄰接觸喪失的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，使用壓膜保持器的試驗組和對照組的遠中鄰接觸喪失率，在整個隨訪周期內(nèi)都未觀察到統(tǒng)計學(xué)差異，且兩組遠中鄰接觸喪失率并非隨時間延長而明顯增加，說明遠中鄰接觸喪失的機制與近中可能有所不同，其相關(guān)因素有待研究。

3 影響鄰接觸喪失的其它因素

如上所述種植體的骨結(jié)合限制了其在牙槽骨中的移動，此種生理學(xué)現(xiàn)象被認為是種植義齒鄰接觸喪失的主要原因。成年人后牙的近中漂移量大約是每年4～5 μm，然而在曾百進等[21]的研究中，種植修復(fù)后1月便發(fā)現(xiàn)了鄰接觸喪失，Pang[6]、Wei[20]和Ren等[35]研究結(jié)果顯示最早在牙冠戴入3月時可觀察到鄰接觸喪失，且間隙的增加量遠大于5 μm。這些結(jié)果說明了除了近中漂移外，必然還有其他影響因素可造成或者促進鄰接觸喪失的發(fā)生。大量的研究結(jié)果顯示，鄰接觸喪失的影響因素包括了頜骨骨密度、對頜牙類型、修復(fù)前缺牙時間、游離端修復(fù)、鄰牙咬合力和鄰牙的牙根數(shù)目、骨支持水平、牙髓活力等特征。

3.1 上下頜骨骨密度的差異

Pang等[6]發(fā)現(xiàn)，上頜的鄰接觸喪失率為66.4%，下頜為55.4%。Koori[7]和Varthis[9]也得出了類似的研究結(jié)果。該結(jié)果提示骨密度可影響牙齒移動速率，下頜前磨牙和磨牙區(qū)骨密度顯著高于上頜對應(yīng)區(qū)域[22]，在一定程度上可限制天然鄰牙向遠離種植牙的位置移動的速率。Dorfer[12]和Oh等[23]的研究表明，咀嚼增加了上頜骨內(nèi)牙齒的鄰面接觸強度，并導(dǎo)致了牙齒的側(cè)向移動，但在下頜骨中保持不變。

3.2 對頜牙類型

一般認為，當(dāng)對頜牙為可摘局部義齒時，牙列局部的咬合力相對較小，種植義齒及鄰牙及受到的咬合力相對較小，天然鄰牙向近中漂移的程度也較小。反之，較高咬合力可促進天然鄰牙的近中漂移[24]。Koori等[7]研究顯示，與天然牙或種植體相比，對頜牙為可摘除局部義齒時，鄰接觸喪失可減少0.381倍。然而，Pang等[6]研究發(fā)現(xiàn)，在對頜牙為可摘局部義齒或無對頜牙的患者中，有70%同樣發(fā)生了鄰接觸喪失，該研究顯示鄰接觸喪失與對頜牙列的狀態(tài)無顯著關(guān)系。

3.3 修復(fù)前缺牙時間

修復(fù)前缺牙時間越長，鄰接觸喪失的發(fā)生率越低，修復(fù)前缺牙時間每增加6月，修復(fù)后出現(xiàn)鄰接觸喪失的風(fēng)險為之前的91.9%[25]。天然牙列的穩(wěn)定性與咬合力、口周肌作用力和越隔纖維密切相關(guān)。越隔纖維存在于牙周組織中，其拉伸性和收縮性在維持鄰牙的位置關(guān)系中發(fā)揮著重要的作用[26]。當(dāng)牙列中發(fā)生牙體缺失時，牙周膠原代謝速度高，越隔纖維可促進缺失牙兩側(cè)的牙齒向缺隙處移動，而穩(wěn)定的上下頜牙尖交錯牙合可限制鄰牙向近遠中移動[27]。隨著缺牙時間增加，越隔纖維的再生和改建更加趨于穩(wěn)定，而近遠中鄰牙的位置在咬合因素與越隔纖維共同作用下使種植修復(fù)后的鄰接觸關(guān)系也趨于穩(wěn)定。因此，在臨床中，若種植患者的后牙缺牙時間較短，可考慮在永久修復(fù)前，先戴用種植暫時修復(fù)體進行過渡，待兩側(cè)鄰牙的位置相對穩(wěn)定后，再戴入最終修復(fù)體。

3.4 游離端修復(fù)

Wat等[28]的在一項臨床病例報告中顯示，在同1個病人口內(nèi)，上頜兩側(cè)第一、第二磨牙游離端的種植連冠修復(fù)體，1年內(nèi)均出現(xiàn)了近中鄰接觸的喪失，而下頜第一磨牙的種植修復(fù)體，隨訪兩年期間，鄰接觸關(guān)系良好。在游離端修復(fù)體的鄰接觸喪失率顯著高于非游離端修復(fù)體，且高達2.87倍[25]。正常恒牙列牙合力分布中牙合力百分比最大的依次是第二磨牙和第一磨牙，即牙弓兩側(cè)末端[29]。臨床修復(fù)局部種植牙的咬合原則為，輕咬合時無接觸，重咬合時輕接觸[30]。因此，當(dāng)種植修復(fù)體位于游離末端時，修復(fù)體近中的鄰牙受力更大，使得牙列的咬合重心相對前移，促進了牙列的近中漂移，而增加了種植牙與鄰牙間的鄰接觸喪失率。

3.5 鄰牙咬合力

Wei等[20]通過對鄰接觸喪失組和鄰接觸正常組分別進行了三維咬合力的分析，觀察到在鄰接觸喪失組中鄰牙呈現(xiàn)更高比例的舌側(cè)和前側(cè)分力，前牙區(qū)也呈現(xiàn)出更高的咬合力，提示當(dāng)鄰牙受到過大的舌側(cè)及前側(cè)分力時，可產(chǎn)生較大的近中向力，從而加快鄰牙近中漂移。由此可見，臨床在戴入修復(fù)體后應(yīng)避免上述局部咬合力過大。可應(yīng)用咬合分析儀等儀器對牙列的咬合狀況進行椅旁檢測，更加精確地檢測修復(fù)體及鄰牙的咬合力分布及咬合接觸情況。

3.6 鄰牙的基本情況

鄰接觸喪失可能與相鄰天然牙齒的骨支持有關(guān)，相鄰牙齒的骨支持越差，鄰接喪失率越高。一般認為連冠或多根牙比單根牙具有更強的抵抗力來減小咬合力和近中漂移對自身位置的影響。良好的骨支持使牙齒不易發(fā)生松動和移位，有利于保持牙齒在牙槽骨中的位置穩(wěn)定。已有研究表明，鄰牙為多根牙時的鄰接觸喪失率（48.3%），顯著小于單根牙（71.1%）。鄰牙的骨水平與鄰接觸喪失顯著相關(guān)，成反比關(guān)系[6]。

鄰接觸喪失尚可能與鄰牙牙髓的活力有關(guān)。Koori等[7]的研究表明，鄰牙為死髓牙時，其鄰接觸喪失率增加1.825倍，但結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)意義。另有研究表明鄰牙牙髓狀態(tài)對鄰接觸喪失的影響不大，但死髓牙存在鄰接觸喪失率更高的趨勢[6，8，25]?；钏柩琅c進行了根管治療后的死髓牙在牙列中的移動速度無明顯差異[31]。

此外，鄰接觸喪失與老齡也有一定關(guān)聯(lián)。老齡患者中更易發(fā)生鄰接觸喪失的情況，這與老年人的牙齒活動性增加有關(guān)，年齡與動度值呈顯著的正相關(guān)[6，10]?，F(xiàn)有的研究表明，性別、固位方式（螺絲固位和粘接固位）、咀嚼或副功能習(xí)慣等與鄰接觸喪失均無明顯相關(guān)性。

4 鄰接觸喪失的不良后果

食物嵌塞是鄰接觸喪失的直接后果之一。Koori[7]、Wat等[28]的研究都顯示，在鄰接觸喪失病例中，有高達40%的患者自訴出現(xiàn)了食物嵌塞。Byun等[8]研究發(fā)現(xiàn)總的食物嵌塞率為47%，其中出現(xiàn)鄰接觸喪失的患者中有63%出現(xiàn)食物嵌塞，而未出現(xiàn)鄰接觸喪失的患者中有39%，鄰接觸喪失組食物嵌塞的幾率是鄰面接觸正常組的2.2倍。種植修復(fù)后的食物嵌塞已成為種植義齒修復(fù)中最常見的嚴重并發(fā)癥[32]。

牙周組織疾病及繼發(fā)性咬合創(chuàng)傷是鄰接觸喪失的另一嚴重后果。Jernberg等[33]研究104名成年受試者單側(cè)鄰接觸喪失牙齒的牙周狀況，并報道在失去鄰接觸的鄰面處發(fā)現(xiàn)了牙周探診深度加深和附著喪失等牙周組織疾病。食物殘留可引起細菌在齦溝內(nèi)滋生，刺激種植體周圍牙槽骨吸收，進一步導(dǎo)致鄰牙牙周炎、齲壞，引起種植體周圍炎，甚至種植體脫落[5，34]。鄰接觸喪失使種植義齒與鄰牙彼此之間對牙合力水平向的傳遞作用中斷，易造成種植義齒的咬合力過大以及天然鄰牙的繼發(fā)性咬合創(chuàng)傷。在Lee等[35]14年的隨訪研究中，種植修復(fù)后天然鄰牙的創(chuàng)傷性咬合發(fā)生率為8.4%。隨后對29例存在咬合創(chuàng)傷的種植體和鄰牙進行了咬合調(diào)改及鄰接觸關(guān)系恢復(fù)，其中27例成功消除了鄰牙的繼發(fā)性牙合創(chuàng)傷。

5 臨床處理鄰接觸喪失的可選方案

目前，臨床對種植修復(fù)體鄰接觸喪失的預(yù)防與處理尚無明確有效的方法。根據(jù)現(xiàn)有資料可考慮以下幾種方案：（1）利用壓膜保持器來減緩種植修復(fù)體鄰接觸喪失[4]。提出該方法的學(xué)者認為種植固定修復(fù)的患者戴用壓膜保持器，可維持牙列穩(wěn)定，在保持牙列形態(tài)的同時，還可減輕夜磨牙等異常咬合力，減少牙齒的鄰面磨耗，從而減小種植冠與鄰牙的間隙。相關(guān)研究顯示，佩戴壓膜保持器1年時可使近中鄰接觸喪失率降低，早期佩戴壓膜保持器可預(yù)防鄰接觸喪失或阻止鄰接觸喪失后間隙進一步增大，從而減少食物嵌塞的發(fā)生[21]。壓膜保持器對近中鄰牙的生理性近中移動起到了一定的限制作用，但壓膜式保持器具有一定彈性，牙齒在其覆蓋下仍可做輕微移動。并且，戴用壓膜保持器對口腔自潔作用會有一些影響，可能會引起牙菌斑堆積、探診出血等牙齦炎癥狀[36]，需對患者進行口腔衛(wèi)生宣教和定期牙周潔治。（2）在種植體冠修復(fù)階段，建議使用螺絲固位，利用其取戴便利的特點，取回失去鄰面接觸的義齒，進行加瓷或重新制作，重新建立與天然鄰牙的鄰面接觸關(guān)系。Wat等[28]報道了1例后牙種植修復(fù)1年后近中鄰接觸喪失約0.5 mm的病例，通過重新取模、調(diào)改修復(fù)體的鄰面形態(tài)恢復(fù)鄰接觸，隨訪2年未見復(fù)發(fā)。（3）良好的鄰面接觸形態(tài)和適合的接觸緊度可減少鄰接觸喪失的發(fā)生。Peng等[37]報道理想的鄰面接觸區(qū)可以減少種植修復(fù)體的近中頰側(cè)移位，從而獲得更好的應(yīng)力分布，防止食物嵌塞并增加牙弓的長期穩(wěn)定性。該研究結(jié)果顯示3.25 N的鄰面接觸緊度是最適合的松緊度力值。

種植體義齒與天然鄰牙之間的鄰接觸喪失是不可逆性的，并且隨著時間推移，鄰接觸喪失率越來越高，程度也越來越重。因此，在種植修復(fù)治療的計劃階段，醫(yī)生應(yīng)與患者就此問題進行適當(dāng)?shù)臏贤?。并且在治療完成后，需對其進行口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，提高患者的口腔衛(wèi)生維護意識，可使用牙線、牙縫刷或沖牙器清潔鄰間隙，特別是在近中鄰面接觸處，以保持良好的牙周狀態(tài)。此外，長期的定期隨訪也至關(guān)重要，可對檢查出的鄰接觸喪失等問題，及早進行干預(yù)治療。