李　云, 朱　色

(江蘇省海門市人民醫(yī)院 血液科, 江蘇 海門, 226100)

經外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)是指經外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈等)穿刺，導管尖端送達中心靜脈的導管[1]。目前已廣泛應用于臨床，尤其是腫瘤患者的化療。由于置管所需導管很長，在現有的技術水平下并不能看到置入內部導管的具體情況，往往在靜脈匯合處容易發(fā)生導管異位的現象[2]。據報道國內導管異位發(fā)生率為6.70%～34.21%[3]。導管異位容易導致患處液體滲漏，患處所在肢體腫脹及疼痛、堵管、靜脈炎、血栓、后顱神經損傷等[2]。血液腫瘤科2016年1月—12月共置管105例，置管中發(fā)生異位11例，異位率10.48%，采取不同護理對策后，10例復位至上腔靜脈，1例經頭靜脈置管在鎖骨下靜脈折返后復位時送管困難，后將導管頭端放在鎖骨下靜脈當成中長期導管使用2周后拔除，現將原因分析與護理對策總結如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

收集2016年1月—12月行PICC置管的腫瘤、血液病行化療的105例患者的臨床資料，其中男55例，女50例；年齡25～82歲，平均(60.47±11.21)歲；經貴要靜脈93例，頭靜脈4例，肘正中靜脈2例，肱靜脈4例，頸外靜脈2例。

1.2　方法

置管材料采用美國巴德4-Fr PICC導管、一次性PICC穿刺包、BD導針器套件(20 G或21 G)、微導管鞘。按“一字法”置管前預先測量置入長度，方法為上臂外展90°，從穿刺點到右胸鎖關節(jié)，內側緣加6～8 cm為導管置入長度。常規(guī)消毒，穿手術衣，建立最大無菌區(qū)。采用傳統(tǒng)和超聲引導2種方法施行靜脈穿刺，穿刺成功后送入導入鞘，左手固定導入鞘右手持鑷子送導管，導管送入到25 cm時讓患者頭部轉向穿刺側，下頜靠近肩峰，將導管置入預測量長度，行頸部血管超聲探查確認有無頸內異位，有異位進行調整，退出導絲、抽回血、生理鹽水脈沖正壓封管，妥善固定導管。置管后立即X線攝片觀察導管行徑及導管頭端位置。

2　結果

共置管105例，置管中發(fā)生異位11例，異位率10.48%，其中貴要靜脈置管發(fā)生8例，頭靜脈置管發(fā)生3例。見表1。采取不同護理對策后，10例復位至上腔靜脈，1例經頭靜脈置管在鎖骨下靜脈折返后復位時送管困難，后將導管頭端放在鎖骨下靜脈當成中長期導管使用2周后拔除。見表2。

表1　導管異位情況

表2　11例導管異位的護理對策及效果

3　討論

PICC導管異位與置入血管的選擇，置入方式，操作者的專業(yè)知識和送管技巧，以及置管前、中、后的指導，患者的體位等因素有關。置管中及時發(fā)現異位并及時糾正具有重要意義。大多數的導管異位是能經過各種方法調整到位的。如果導管頭端不在上腔靜脈，而在其他靜脈，則不能視之為中心靜脈導管，不能達到有效、安全輸液的目的，隨之而來的還有并發(fā)癥的增加、留置時間變短，增加患者痛苦和經濟負擔等問題，所以導管異位問題不容小覷。

3.1　導管異位的原因分析

3.1.1血管解剖因素： PICC置管的血管主要包括貴要靜脈、肘正中靜脈和頭靜脈。貴要靜脈因管徑粗、直、靜脈瓣少常作為首選靜脈，是經過腋靜脈、鎖骨下靜脈到達上腔靜脈最直接的途徑。頭靜脈前粗后細，在進入腋靜脈處形成較大的角度，并且與小分支和鎖骨下靜脈及頸外靜脈相連導致經頭靜脈穿刺時易發(fā)生異位。肘正中靜脈粗、直，作為交通支，個體差異大，靜脈瓣較多，其穿刺異位率位于兩者之間[4]。

3.1.2置管方式： PICC置管方式有傳統(tǒng)和超聲兩種，從表中看出傳統(tǒng)盲穿易出現導管異位，超聲探查可以了解血管的走行及瓣膜情況，做好充分評估，選擇好穿刺點[5]。另外置管中能探查頸內靜脈有無強光點，及時發(fā)現頸內異位，及時調整。

3.1.3患者的配合： 置管時，患者平臥，穿刺側上臂外展90°，當導管送至25 cm時，常規(guī)囑患者頭轉向穿刺側手臂，下頜靠近肩部，使鎖骨下靜脈與頸內靜脈之間形成一夾角，保證導管順利進入上腔靜脈[6]。若患者不配合，或頸部活動受限影響轉頭，就有可能引起導管異位。

3.1.4患者的體位： 導管異位最常見異位于頸內靜脈。調管的過程中采取坐位或半坐臥位可有效預防導管異位[7]。坐位后肩部高于心房平面，可增加上腔靜脈的回流血量與流速，血流作用于PICC管，能促使其向下進入頭臂靜脈，而避免進入頸內靜脈。

3.1.5操作者： 操作者應具有一定的理論知識和置管經驗，送管時要掌握送管技巧，注意送管的感覺，一般送管過程有“卡頓”感，出現異?；匮?，抽回血困難等提示導管可能異位[8]。在選擇穿刺靜脈時，頭靜脈在肘上粗、直且表淺，而貴要靜脈位置較深且暴露不明顯，穿刺者如果不具備一定的解剖知識往往會被誘惑選擇頭靜脈，容易出現導管異位現象，甚至導致送管困難，影響導管的使用。

3.2　導管異位的護理對策

3.2.1穿刺靜脈的選擇： 穿刺靜脈首選貴要靜脈，避免頭靜脈，由于異位的發(fā)生率由低到高依次為貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈，置管時應首選貴要靜脈，避免頭靜脈?？上刃惺褂脤Ｓ肂超(巴德視銳5)設備對血管進行探查，了解擬選擇血管的走行及內部情況，選擇好穿刺點，減少異位發(fā)生的可能。

3.2.2選擇B超引導： 采用B超引導下置管，術前探查血管，了解血管走向及瓣膜情況，降低導管異位的發(fā)生率[9]。置管中探查頸內靜脈及鎖骨下靜脈，及時發(fā)現異位并調整。

3.2.3選擇?？谱o士操作： PICC的置入應由經過專門培訓的有資質的?？谱o士執(zhí)行，操作者有解剖和超聲知識，了解上臂靜脈的特點與走向，置管過程中遇到送管不暢，切記不能暴力送管，以免損傷瓣膜[10]。遇“卡頓”感、導管回血、抽回血不暢時，沉著、冷靜，及時判斷是否發(fā)生異位，及時采取措施糾正。

3.2.4做好患者置管前、中、后指導： 置管前告知患者置管的優(yōu)點及術中的配合，指導其轉頭動作，并且評估好患者能否正確執(zhí)行；置管中加強與患者語言交流，分散其注意力，特別在調管過程中，指導呼吸運動時要講解好動作的配合要點，告知患者要根據操作者發(fā)出“深吸氣”、“慢呼氣”指令時分別作相應動作，以稍快速度吸氣、盡量用鼻腔呼吸[11]。吸氣至不能再吸入空氣為止，呼氣時要慢，胸腹部同時緩慢放松。置管后指導患者可以從事一般的日常活動和家庭勞動，避免用右手臂支撐起床，避免過度上舉、外展、旋轉等動作，避免劇烈咳嗽，嚴禁彎腰，如需撿東西慢慢蹲下再撿。傾聽患者的主訴，如有無頸部不適，防止導管脫出或異位。

3.2.5患者體位： 具體做法抬高床頭45°，或患者上身取直立體位。手臂外展90°，頭偏向穿刺側，下頜靠近肩部，將導管送到預定的長度[12]。如遇到肥胖、頸部活動受限不能曲頸的患者可采用將上肢抬高>90°，邊正壓脈沖推注生理鹽水邊送管的方法。

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