姚東升　高黎　裴海娟　盧泰青　張彥喜

在臨床工作中，自體牙移植[1]固有牙槽窩常見，而自體牙移植人工牙槽窩很少，究其原因：①對(duì)技術(shù)要求較高；②要有必要的設(shè)備；③還不能作為常規(guī)手術(shù)在臨床應(yīng)用。自體移植牙與種植牙比較，自體移植牙具有牙周膜愈合，有生理性動(dòng)度，能誘導(dǎo)成骨[2]，能誘導(dǎo)形成牙齦乳頭，牙根未發(fā)育完成的年輕恒牙有萌出可能性，可通過正畸矯正移動(dòng)[3]，無年齡要求等優(yōu)點(diǎn)。本研究進(jìn)行了犬自體牙移植到人工牙槽窩的實(shí)驗(yàn)，評(píng)價(jià)自體牙移植到人工牙槽窩的可行性，為口腔臨床實(shí)踐提供動(dòng)物實(shí)驗(yàn)參考。

1　材料與方法

1.1　實(shí)驗(yàn)材料

實(shí)驗(yàn)動(dòng)物：普通成年雜交犬(12 個(gè)月齡)(由鄭州大學(xué)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心提供), 平均每只重12 kg。實(shí)驗(yàn)器械：ITI種植機(jī)及配套工具盒，口腔外科手術(shù)器械。設(shè)備 ：顯微CT、硬組織切片設(shè)備、顯微鏡。

1.2　實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1實(shí)驗(yàn)動(dòng)物分組選取體重12 kg的健康雜交犬6 只，年齡12 個(gè)月齡左右，所有的實(shí)驗(yàn)犬牙列完整，牙體無齲壞、 無缺損， 無牙周??； 隨機(jī)分組為：A組(對(duì)照組)， 2 只鼠4 顆牙。 B組(實(shí)驗(yàn)組)4 只4 顆牙。

1.2.2實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)A組犬自體牙移植到固有牙槽窩，實(shí)驗(yàn)犬編號(hào)為：A1、A2將2 只對(duì)照組犬4 顆上頜牙13、 23牙位切牙拔除后對(duì)換移植到13、 23牙位固有牙槽窩內(nèi)，彈性固定。B組，犬自體牙移植到人工牙槽窩，實(shí)驗(yàn)犬編號(hào)為： 4 只(B1、B2、B3、B4)先拔出實(shí)驗(yàn)組4 只實(shí)驗(yàn)犬的4 顆13牙位切牙，牙槽骨愈合3 個(gè)月后拔除23牙位牙齒植入13牙位人工牙槽窩內(nèi)。拔除牙標(biāo)識(shí)后用復(fù)方氯化鈉液紗布包裹后低溫冷藏，替代供牙模型。

1.3　手術(shù)過程

消毒麻醉后拔出實(shí)驗(yàn)組4 顆13牙位切牙，牙槽窩愈合3 個(gè)月后用于實(shí)驗(yàn)組制備人工牙槽窩；拔出13牙位切牙，標(biāo)識(shí)后用復(fù)方氯化鈉液紗布包裹后低溫冷藏，替代供牙模型。縫合拔牙創(chuàng)牙齦組織。將對(duì)照組犬4 顆自體牙移植于固有牙槽窩，實(shí)驗(yàn)犬上頜13、 23牙位切牙拔除后對(duì)換移植到23、 13牙位固有牙槽窩。 將實(shí)驗(yàn)組犬4 顆牙自體牙移植到人工牙槽窩，實(shí)驗(yàn)犬牙上頜23牙位切牙拔除后移植到13牙位人工牙槽窩。

1.4　術(shù)后處理

術(shù)后1 周復(fù)查各個(gè)移植牙的牙齦愈合良好，拆除縫線。4 周后檢查移植牙無松動(dòng)、無脫落，牙齦無炎癥，拆除固位結(jié)扎絲及樹脂材料。移植術(shù)16 周后處死對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組實(shí)驗(yàn)犬，取實(shí)驗(yàn)牙及牙周組織， 4%甲醛液行組織固定，用顯微CT、硬組織切片形態(tài)學(xué)觀察所有實(shí)驗(yàn)犬移植牙術(shù)后牙周愈合及牙槽窩改建情況。

2　結(jié)　果

2.1　顯微CT的骨形態(tài)計(jì)量觀察

采用德國(guó)Siemens Inveon CT，分析處理軟件為Micview三維重建處理軟件及ABA專用骨骼分析軟件，掃描分辨率選擇20～40 μm。

圖 1和表 1的顯微CT圖片及數(shù)據(jù)對(duì)比，固有牙槽窩和人工牙槽窩內(nèi)的移植牙牙周膜間隙存在；牙周圍無骨粘連，牙根無吸收等現(xiàn)象。各移植牙周圍的骨小梁數(shù)目、骨小梁的間距、密度等均無明顯差異。 本實(shí)驗(yàn)樣本為獨(dú)立樣本，用SPSS 18.0軟件通過獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對(duì)本實(shí)驗(yàn)樣本進(jìn)行分析，對(duì)不同的移植部位對(duì)自體牙移植術(shù)的影響因素進(jìn)行分析，對(duì)移植牙周不同部位骨質(zhì)情況進(jìn)行測(cè)量(P>0.05)表示2 組之間差異無顯著性。分析2 組實(shí)驗(yàn)結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2　硬組織切片形態(tài)學(xué)觀察

犬帶有移植牙的小型骨樣本(標(biāo)本長(zhǎng)、寬度均不超過1.5 cm)采用不脫鈣塑料包埋及染色，將樣本制成的包埋塊固定于切片機(jī)上(Leica 1600)。厚度100 μm。染色封片后用熒光生物顯微鏡(尼康)觀察切片，隨機(jī)選取實(shí)驗(yàn)標(biāo)本，選擇圖像中靠近移植牙牙周圍為定點(diǎn)，攝片觀察。

形態(tài)測(cè)定指數(shù)表面測(cè)定值對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組P值BV/TV(材料體積/總體積)0．167±0．0120．190±0．0230．0550BS/BV(材料/總體積)1/mm10．499±1．139．375±0．8700．0824TbTh(平均小梁厚度)mm0．174±0．0130．193±0．0190．0708TbN(平均小梁數(shù)量)mm0．960±0．0851．087±0．1270．0692TbSp(平均小梁間距)mm0．868±0．0740．798±0．0330．0604

2.3　顯微鏡下根尖部位觀察

經(jīng)過HE染色的切片，顯微鏡下觀察移植牙頸部新生骨組織骨小梁與移植牙根愈合的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)(圖 2)。移植牙與周圍骨組織均形成良好的牙周膜愈合?？梢娨浦惭李i部及根周均形成牙周纖維附著。所有移植牙結(jié)合處均可見新生的骨細(xì)胞呈均勻分布，骨周愈小梁呈網(wǎng)狀排列，結(jié)構(gòu)清晰。成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞均為紫紅色。

圖 2新生骨組織與移植牙周愈合(HE, A～B： ×100， C： ×200， D： ×400)

Fig 2New-born bone and parodontium around the transplanted teeth(HE, A-B： ×100， C： ×200， D： ×400)

3　討　論

自體牙移植到人工牙槽窩與固有牙槽窩的牙周膜愈合的情況是不同的，愈合的差別在于人工預(yù)備的牙槽窩的骨壁沒有牙周纖維[4]。

3.1　供牙、受區(qū)的選擇

在選擇的供牙應(yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)： ①供牙牙周健康； ②牙體組織無缺損，牙髓組織活力正常； ③供牙的根尖發(fā)育正常(對(duì)于根尖未發(fā)育完成的移植牙也可行移植術(shù)，且術(shù)后有利于移植牙的存活); ④移植牙應(yīng)為非功能牙齒，例如埋伏牙、錯(cuò)位牙、阻生牙等。受區(qū)的選擇：①有合適的骨寬度及骨高度[4]； ②有足夠的頜間距離； ③有健康的牙齦組織。

3.2　受區(qū)牙槽窩的制備與移植牙的初期穩(wěn)定性

如果人工制備的牙槽窩與供牙根部相對(duì)較吻合，那么供牙植入牙齦組織嚴(yán)密縫合后移植牙會(huì)有一個(gè)較好的初期穩(wěn)定性，再加上鋼絲的固定，為移植牙牙周愈合與牙槽骨改建[2]提供良好的條件。但是人工牙槽窩壁與供牙模型的牙根周圍要有一定的空間確保牙周膜的再生與重建。有條件可以拍攝CBCT影像聯(lián)合CAD/CAM 設(shè)計(jì)并制作出供牙模型[5]，用于人工牙槽窩的制備及試植，移植牙和人工制備牙槽窩的吻合會(huì)更精確，不但能顯著縮短術(shù)中試植供牙的時(shí)間，而且能減少對(duì)供牙牙周膜的損傷，對(duì)移植牙的成活率[6]和成功率[7]會(huì)有更大的提高。

3.3　供牙牙周膜的保護(hù)

供牙的拔出方式有多種多樣，但是國(guó)內(nèi)外學(xué)者是達(dá)成共識(shí)的：在拔牙過程中必須防止斷根，避免損傷牙周組織。其中保護(hù)牙周膜最為關(guān)鍵，Andreasen 等[8]分析了移植牙手術(shù)方式及程序?qū)σ浦惭佬g(shù)后活髓及牙周膜愈合的影響，得出的結(jié)論：移植牙手術(shù)方式及程序可以不同，但術(shù)中必須保護(hù)牙周組織的完整性是移植牙牙周愈合的關(guān)鍵[9]，因此無創(chuàng)傷的拔出供牙以降低牙周膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)是必須的。Kim 等[10]在對(duì)182 顆自體移植牙的分析研究中發(fā)現(xiàn)，如果在拔出供牙中損傷牙周膜或是牙骨質(zhì)，容易引起牙根吸收。因此避免任何形式的牙周創(chuàng)傷對(duì)移植牙手術(shù)的成功是非常重要的。特別是在移植到人工牙槽窩的手術(shù)中更要著重保護(hù)供牙牙周膜，因?yàn)槿斯ぱ啦鄹C是沒有牙周膜的，完全靠供牙的牙周膜愈合來修復(fù)。

3.4　牙移植后的固定

Bauss 等[11]比較了76 顆移植牙分別采用縫線固定和堅(jiān)強(qiáng)固定后，采用縫線固定7 d拆除的成功率是92%,采用堅(jiān)強(qiáng)固定(牙弓夾板加復(fù)合樹脂)4 周后拆除的成功率為75%?？p線固定由于縫線在口腔內(nèi)的磨損，一般不到7 d縫線就會(huì)脫落，不能達(dá)到固定移植牙預(yù)期的牙周膜愈合[9]和牙槽骨改建[2]的時(shí)間要求。所以也有局限性。我們采用的是彈性固定：使用0.18 mm彈性鎳鈦絲用光固化樹脂粘固固定，獲得了理想的固定效果。因?yàn)橐浦驳难例X在行使功能時(shí)的微動(dòng)既可以緩沖合力帶來的沖擊，又可以促進(jìn)牙周組織的微循環(huán)，促使牙周牙髓血管再生。所以固定應(yīng)保證移植牙有小幅度的動(dòng)度，以保證給予相應(yīng)地功能刺激而防止粘連，促使牙周組織愈合。固定4 周時(shí)間，即可達(dá)到理想的移植牙穩(wěn)定效果。

隨著新理論的發(fā)展和新技術(shù)使用，自體牙移植的效果得到了滿意提升。但是移植牙適應(yīng)癥相對(duì)局限，不能作為常規(guī)手術(shù)推廣臨床應(yīng)用，如何擴(kuò)大自體牙移植的適應(yīng)癥在以后的發(fā)展中會(huì)成為一個(gè)重要課題，我們做的“犬自體牙移植人工牙槽窩的實(shí)驗(yàn)”是對(duì)擴(kuò)大自體牙移植的適應(yīng)癥做出的初步研究，由于技術(shù)和設(shè)備的限制，很多的研究細(xì)節(jié)還值得進(jìn)一步的去推敲。隨著技術(shù)和材料的不斷進(jìn)步，自體牙移植必將對(duì)保持牙列完整、恢復(fù)牙列功能[12]，并提供可接受的美學(xué)和生理學(xué)結(jié)果做出更大的貢獻(xiàn)。

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