耿桂啟 劉海戀 馬莉君 周海鴦

(復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院麻醉科 上海 200090)

七氟烷是臨床常用的吸入麻醉藥,相較于其他吸入麻醉藥,七氟烷更容易引起蘇醒期躁動(dòng)(emergence agitation,EA)[1-2],在成年患者中EA發(fā)生率為45%～71%[3-4]。復(fù)合使用其他藥物如異丙酚、右美托咪定等有助于降低EA的發(fā)生率[5-7],但這些藥物延長(zhǎng)蘇醒時(shí)間或預(yù)防EA的效果存在爭(zhēng)議。

羥考酮為半合成的純阿片受體激動(dòng)藥,主要通過(guò)激動(dòng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的阿片受體而起鎮(zhèn)痛作用,其鎮(zhèn)靜作用較嗎啡輕[8],呼吸抑制作用弱[9]。羥考酮預(yù)處理能否降低成年患者七氟烷麻醉后EA尚未見(jiàn)報(bào)道。

本研究觀察七氟烷麻醉結(jié)束時(shí)應(yīng)用羥考酮對(duì)EA患者的影響,并和常用阿片類藥物舒芬太尼進(jìn)行對(duì)照。

研究對(duì)象本研究已獲復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者或家屬簽署知情同意書(shū)。選擇本院2015年10月至12月?lián)衿谌橄聥D科腹腔鏡手術(shù)患者180例,年齡20～55歲,體重40～75 kg,BMI<30,ASA Ⅰ或Ⅱ級(jí),無(wú)慢性心肺疾病。排除標(biāo)準(zhǔn):合并慢性心肺疾病或BMI≥30,既往有精神疾病者。采用隨機(jī)數(shù)字表法,將患者分為羥考酮組、舒芬太尼組和對(duì)照組,每組60例。

研究方法術(shù)前無(wú)其他用藥。入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)BP、ECG、SpO2,面罩吸氧,氧流量4～6 L/min。開(kāi)放右側(cè)手背靜脈通路。麻醉誘導(dǎo):靜脈注射舒芬太尼0.5μg/kg、異丙酚2 mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg。氣管插管后連接Fabius Tiro型麻醉機(jī)(德國(guó)Dr?ger 公司)行機(jī)械通氣,VT8 mL/kg,RR10～12次/分,吸呼比為1∶2。七氟烷吸入麻醉,麻醉深度根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)變化±10%調(diào)整七氟烷呼氣末濃度;瑞芬太尼0.2 μg·kg-1·min-1持續(xù)靜脈輸注,間斷靜脈注射羅庫(kù)溴銨維持術(shù)中肌松。術(shù)中氣腹壓力維持14 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa,下同),維持室溫22～24 ℃,以Dr?ger vamos(德國(guó)Dr?ger 公司)監(jiān)測(cè)七氟烷呼氣末濃度及呼氣末二氧化碳。手術(shù)臨近結(jié)束關(guān)閉七氟烷揮發(fā)罐時(shí),羥考酮組靜脈注射羥考酮(批號(hào):BJ940,北京萌蒂制藥) 0.1 mg/kg;舒芬太尼組靜脈注射舒芬太尼(批號(hào):1150505,湖北宜昌人福藥業(yè))0.1 μg /kg;對(duì)照組給予等量生理鹽水。手術(shù)結(jié)束停用瑞芬太尼。

所有患者在停用七氟烷后將新鮮氣流量調(diào)整為10 L/min以快速洗出七氟烷,記錄3組患者手術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化、關(guān)閉揮發(fā)罐時(shí)呼氣末七氟烷濃度以及呼氣末二氧化碳濃度;記錄3組患者手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間(關(guān)閉揮發(fā)罐至出現(xiàn)對(duì)言語(yǔ)指令作出反應(yīng))、拔管時(shí)間(關(guān)閉揮發(fā)罐至拔出氣管導(dǎo)管)、蘇醒期(手術(shù)結(jié)束至拔出氣管導(dǎo)管后2 min)躁動(dòng)發(fā)生率。氣管導(dǎo)管拔管指征為潮氣量持續(xù)>8 mL/kg并呼喚睜眼。EA評(píng)分參照Riker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分[10],≤4分無(wú)躁動(dòng),≥5分為EA。

研究結(jié)果3組患者的年齡、體重、身高等指標(biāo)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。手術(shù)中3組患者平均動(dòng)脈壓以及心率變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。停用七氟烷時(shí)各組患者平均動(dòng)脈壓、心率、呼氣末七氟烷濃度以及二氧化碳濃度之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在蘇醒期,羥考酮組及舒芬太尼組躁動(dòng)發(fā)生率分別為8.3%和20%,與對(duì)照組(40%)相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。舒芬太尼組患者蘇醒時(shí)間[(12.6±4.6)min]以及拔管時(shí)間[(15.0±5.9) min]較羥考酮組[(9.9±2.1)min、(10.8±2.3)min]以及對(duì)照組[(8.2±3.1)min、(9.5±3.9)min]明顯延長(zhǎng)(P<0.05) 。

討論本研究結(jié)果顯示手術(shù)結(jié)束關(guān)閉七氟烷揮發(fā)罐時(shí)靜脈注射羥考酮或舒芬太尼均可降低七氟烷麻醉后EA。Murray等[11]報(bào)道手術(shù)前30 min注射羥考酮不能降低兒童患者七氟烷麻醉后EA,但可降低氟烷麻醉后EA;兩項(xiàng)研究結(jié)果的差異可能與羥考酮用藥時(shí)間以及躁動(dòng)評(píng)分方法不同有關(guān)。國(guó)內(nèi)學(xué)者[12]報(bào)道了羥考酮可減少丙泊酚麻醉下婦科腹腔鏡手術(shù)后躁動(dòng),與本研究結(jié)果相一致,不同之處在于本研究選擇七氟醚麻醉患者并增加了空白對(duì)照組以及每組的樣本量。本研究對(duì)照組中EA發(fā)生率低于既往研究[3,5]中45%～53%的發(fā)生率,這種差異可能與手術(shù)類型有關(guān),也提示在成年患者中七氟烷麻醉后EA較為常見(jiàn)。七氟烷的快速排出以及逐漸增強(qiáng)的痛覺(jué)感受被認(rèn)為是導(dǎo)致七氟烷麻醉后EA的可能原因[13]。

拔除氣管導(dǎo)管前給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥是預(yù)防EA的主要方法之一。阿片類藥物因其鎮(zhèn)靜作用可能延長(zhǎng)拔管時(shí)間以及呼吸抑制等不良反應(yīng),使其在手術(shù)結(jié)束前應(yīng)用受到了限制。本研究中,舒芬太尼組患者蘇醒時(shí)間以及拔管時(shí)間較羥考酮組均明顯延長(zhǎng),可能與阿片類藥物的鎮(zhèn)靜作用[8]有關(guān)。而其他藥物如右美托咪定盡管可以降低EA發(fā)生率,但也導(dǎo)致蘇醒及拔管時(shí)間延長(zhǎng)[14]。

選擇羥考酮在手術(shù)臨近結(jié)束關(guān)閉揮發(fā)罐時(shí)靜脈注射,主要因?yàn)榱u考酮起效迅速,并且有利于消除各組給藥時(shí)間不一造成對(duì)EA發(fā)生率的評(píng)價(jià)偏倚;本研究選擇舒芬太尼劑量為0.1 μg/kg,而羥考酮為0.1 mg/kg,主要參照文獻(xiàn)[15]中羥考酮與芬太尼鎮(zhèn)痛效能比100∶1,而舒芬太尼的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約是芬太尼的10倍。

綜上所述,婦科腹腔鏡手術(shù)患者七氟烷麻醉后給予羥考酮可以降低EA發(fā)生率,且不會(huì)導(dǎo)致蘇醒延遲。

【關(guān)鍵詞】 羥考酮; 舒芬太尼; 七氟烷; 腹腔鏡; 麻醉;蘇醒期躁動(dòng)

【中圖分類號(hào)】 R614 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 Bdoi: 10.3969/j.issn.1672-8467.2018.03.026

參 考 文 獻(xiàn)

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