倪喆鑫，張丹英，姚睿嬪，翟東霞，俞瑾，孫帥，程雯，畢艷麗，俞超芹

(海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院中醫(yī)婦科，上海 200433)

子宮內(nèi)膜異位癥(EM)是一種常見的良性婦科疾病，以子宮內(nèi)膜組織在子宮腔以外部位種植和生長為特征，是導致育齡期婦女月經(jīng)異常、盆腔疼痛甚至生育能力低下的重要原因。到目前為止，EM的發(fā)病機制仍未明確[1]。血小板是骨髓中巨核細胞脫落的碎片，攜帶有巨核細胞的部分細胞質(zhì)，其內(nèi)部無細胞核以及染色體DNA，只有來源于巨核細胞的部分mRNA，一旦形成后就無法合成新的mRNA。正常情況下血小板呈靜息狀態(tài)，而活化后的血小板能夠聚集、黏附及釋放大量生物活性因子，促進EM的發(fā)生與進展。

活化血小板在EM病理過程中起著重要作用，但只是導致EM發(fā)展的一個重要因素，不是根本病因。單用抗血小板單成分藥物治療EM，療效有限。本文就活化血小板與EM病理過程關(guān)系進行綜述，探討抗血小板單成分化學藥物與活血化瘀中藥復方治療EM的可行性。

一、活化血小板與EM病理過程

1.活化血小板與EM病灶周期性出血：和正常子宮內(nèi)膜一樣，異位內(nèi)膜病灶經(jīng)歷反復出血和修復。異位內(nèi)膜組織的這種周期性、進展性變化特點是導致EM患者血液高凝的重要原因，提示血小板在EM的發(fā)生發(fā)展過程中扮演重要角色[2]。正常情況下血小板呈靜息狀態(tài)，當血管內(nèi)皮層受到損傷或發(fā)生病理性改變時，內(nèi)皮下的基質(zhì)成分暴露，促發(fā)血小板活化、聚集、黏附及釋放大量生物活性因子，隨之發(fā)生凝血級聯(lián)反應并在局部形成凝血塊以防止再度出血，為下一步的傷口愈合提供基礎(chǔ)。在EM病灶傷口愈合的過程中，血小板最先被募集到傷口位置，隨后是中性粒細胞、巨噬細胞以及其他免疫細胞等，這與一般傷口的愈合過程極為相似?；罨“鍟尫糯罅可L因子、細胞因子和驅(qū)化因子，在傷口形成之初就扮演關(guān)鍵角色。隨著異位病灶反復出血與修復，活化血小板會進一步促進局部血管再生和細胞增殖，促進上皮-間充質(zhì)轉(zhuǎn)分化、成纖維細胞-成肌纖維細胞轉(zhuǎn)分化，最終導致平滑肌化生和組織纖維化[3]?？梢娀罨“迮cEM之間存在十分緊密的關(guān)系，在EM的病理過程中發(fā)揮著重要作用。

2.活化血小板與雌激素受體β(ERβ)：EM是一種雌激素依賴性疾病，在該疾病的發(fā)生發(fā)展過程中不僅僅有異常的雌激素分泌，也存在異位內(nèi)膜雌激素受體異常表達的情況，尤其是ERβ[4]。在EM病理過程中，相關(guān)組織細胞ERβ的過量表達與ERβ啟動子的低甲基化存在一定聯(lián)系，內(nèi)膜基質(zhì)細胞ERβ的表達增加是導致ERβ啟動子低甲基化的重要原因，而ERβ啟動子低甲基化則會進一步導致ERβ過量表達。為找到促進ERβ過量表達的原因，有研究者進行了相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，將活化血小板與子宮內(nèi)膜基質(zhì)細胞(EESCs)共培養(yǎng)后，活化血小板能夠顯著促進ERβ的表達，但對ERα的表達沒有影響[5]。活化血小板的這一作用與其能夠在異位病灶處釋放大量生物活性分子的功能特點密不可分。雖然該研究發(fā)現(xiàn)活化血小板對子宮內(nèi)膜基質(zhì)細胞ERα的表達沒有影響，但過量表達的ERβ卻對ERα的表達具有一定調(diào)節(jié)作用，升高的ERβ/ERα比值則會導致孕激素受體表達下降[6]，這是EM患者體內(nèi)出現(xiàn)孕激素抵抗的重要原因。

3.活化血小板與自然殺傷細胞(NK細胞)：NK細胞是人體天然免疫防線的重要組成部分，能夠通過釋放細胞毒顆粒和分泌細胞因子殺傷異位內(nèi)膜細胞以及其他受感染和突變的體細胞[7]。NK細胞的生理功能主要通過其表面的受體分子與相應配體結(jié)合激發(fā)，這些受體分子包括抑制型受體和激動型受體兩種類型。抑制型受體如KIRs，能夠結(jié)合主要組織相容性復合體1(MHC-1)，從而識別并保護人體自我成份而免于被殺傷；激動型受體的配體主要分布在突變細胞以及受感染細胞上，與其結(jié)合后能夠有效介導NK細胞的殺傷作用。EM患者腹腔液和血液中的NK細胞殺傷作用較正常減弱，數(shù)量減少。有研究顯示EM婦女的異位內(nèi)膜組織細胞表面會表達比正常水平更高的MHC-1[8]。異位內(nèi)膜組織細胞可通過上述兩種異常改變逃脫NK細胞的殺傷，并進一步增殖、種植發(fā)展成為EM。在EM患者體內(nèi)，轉(zhuǎn)化生長因子β(TGF-β)能夠顯著抑制NK細胞的殺傷作用，而活化血小板能夠分泌大量的TGF-β[9]。在對活化血小板、NK細胞和異位內(nèi)膜組織三者之間關(guān)系的進一步研究中發(fā)現(xiàn)，活化血小板與異位內(nèi)膜組織細胞共培養(yǎng)后會通過促進表達、形成包膜等方式使異位內(nèi)膜組織細胞表面形成大量的MHC-1，而活化血小板與NK細胞共培養(yǎng)后會明顯減弱NK細胞的殺傷能力[10]。

4.活化血小板與調(diào)節(jié)性T細胞(Treg細胞)：Treg細胞是T細胞的一種，主要來源于胸腺，部分從傳統(tǒng)T細胞分化而來，可分為天然Treg細胞(nTreg)和獲得性Treg細胞(iTreg)。Treg細胞出現(xiàn)在各種炎癥反應過程中，如EM、過敏、自身免疫性疾病和腫瘤，主要起免疫抑制和免疫無能兩大作用。與正常女性相比，EM患者體內(nèi)有更高濃度的Treg細胞，而高濃度的Treg細胞能夠抑制機體對異位病灶可能采取的免疫反應，從而促進抗炎環(huán)境形成，導致內(nèi)膜細胞異位種植和生長[11]。進一步研究發(fā)現(xiàn)，EM患者體內(nèi)的Treg細胞會主動遷移到異位病灶處，從而抑制機體可能采取的炎癥反應[12]。Treg細胞表面表達的細胞毒性T淋巴細胞相關(guān)抗原(CTLA-4)是一種主要的免疫檢查點分子，阻斷CTLA-4后，Treg細胞的活性能夠被有效抑制[13]。Treg細胞在異位病灶的發(fā)生發(fā)展過程中扮演著重要角色，并對TGF-β等物質(zhì)作用較為敏感，而活化血小板能夠釋放大量生物活性因子，如TGF-β等，二者之間相互作用的程度值得進一步研究?；罨“?、Treg細胞以及異位內(nèi)膜組織三者之間的關(guān)聯(lián)程度以及活化血小板與CTLA-4等免疫檢查點分子之間的作用機制有待進一步研究。

5.活化血小板與巨噬細胞：EM疾病過程中的慢性炎癥損傷會造成EM患者不同程度的盆腔粘連。EM盆腔免疫微環(huán)境是影響腹膜組織損傷修復的關(guān)鍵因素。EM腹腔液中巨噬細胞亞型的特點決定了局部免疫微環(huán)境的走向，也是粘連形成與否的關(guān)鍵[14]。不同表型的巨噬細胞在功能上有很大差別：M1型巨噬細胞可促進Thl型細胞因子相關(guān)的反應，有利于組織修復；M2型巨噬細胞除吞噬能力減弱外，主要引起組織或細胞的持續(xù)損傷，促使組織或器官纖維化或異常重構(gòu)[15]。EM患者腹腔液中巨噬細胞吞噬能力下降、巨噬細胞亞型以M2型為主，表明EM患者巨噬細胞在EM疾病的發(fā)展和粘連形成中發(fā)揮了重要的作用[16]。研究顯示富血小板血漿能明顯促進大鼠腹腔巨噬細胞向M2型轉(zhuǎn)化[17]。EM異位病灶中活化血小板與盆腔巨噬細胞的協(xié)同作用可能是導致EM發(fā)展、粘連形成的重要原因。而活化血小板促進巨噬細胞向M2型轉(zhuǎn)化的機制，以及活化血小板與盆腔巨噬細胞協(xié)同促進EM發(fā)展和粘連形成的機制尚不清楚，有待進一步研究。

6.活化血小板與細胞上皮-間充質(zhì)轉(zhuǎn)分化(EMT)：腹膜間皮細胞是腹膜組織中重要的細胞群。研究發(fā)現(xiàn)，在盆腔粘連形成的早期，腹膜間皮細胞EMT是導致盆腔纖維化的重要始動因素和關(guān)鍵環(huán)節(jié)[18]。EMT是指上皮細胞通過特定程序轉(zhuǎn)化為具有間質(zhì)表型細胞的生物學過程。通過EMT，上皮細胞失去細胞極性，失去與基底膜及細胞間連接等上皮表型，獲得產(chǎn)生膠原等細胞外基質(zhì)以及分泌炎癥因子、纖維生成因子及血管生成因子能力等間質(zhì)表型。EMT可被多種細胞外信號激發(fā)，如TGF-β、上皮生長因子、肝細胞生長因子等[19]。研究證實TGF-β是誘導腹膜間皮細胞EMT的核心因子，而TGF-β1是TGF-β最常見亞型，參與調(diào)節(jié)和導致腹膜纖維化發(fā)生，對細胞增殖、細胞外基質(zhì)聚集、炎性細胞因子浸潤等具有重要的作用[20]。活化血小板能夠釋放大量TGF-β1，激活細胞TGF-β/Smad信號通路，促進EM疾病中EMT發(fā)生[3]。

二、抗血小板相關(guān)藥物與EM

(一)抗血小板相關(guān)單成分藥物治療EM

1.葛根素：是一種植物雌激素，具有明顯抗血小板聚集作用，能夠有效抑制異位內(nèi)膜基質(zhì)細胞侵襲，并且能夠抑制異位內(nèi)膜組織血管形成[21]。此外，低劑量的葛根素能夠有效抑制芳香化酶P450表達，顯著降低異位內(nèi)膜組織中雌激素水平，有效抑制EM小鼠異位內(nèi)膜組織生長，并且對小鼠肝臟、腎臟、卵巢等器官均無副作用[22]。

2.表沒食子兒茶素沒食子酸酯(EGCG)：具有抗血小板聚集作用，能夠顯著抑制細胞增殖、細胞遷移、異位內(nèi)膜基質(zhì)細胞侵襲，并能夠有效降低在位子宮內(nèi)膜和異位子宮內(nèi)膜組織中纖維化標志物mRNA表達，從而有效抑制子宮內(nèi)膜異位癥小鼠病變部位纖維化進程[23]。此外，EGCG能夠減輕EM小鼠子宮收縮程度，有效緩解小鼠疼痛以及因疼痛引起的壓力[24]。

3.穿心蓮內(nèi)脂：是一種核轉(zhuǎn)錄因子抑制劑，不僅具有直接抗活化血小板作用，還可通過激活依賴半胱天冬酶8的細胞外凋亡路徑使得血小板壽命縮短[25]。進一步研究發(fā)現(xiàn)穿心蓮內(nèi)脂能夠有效減少EM患者病灶中因腫瘤壞死因子-α刺激引起的環(huán)氧合酶-2、血管內(nèi)皮生長因子以及細胞因子增多效應，能夠有效抑制多種因子的聯(lián)合效應，而這些效應與痛經(jīng)密切相關(guān)[26]。

4.丙戊酸：是一種非特異性糖原合成酶激酶3β抑制劑。非特異性糖原合成酶激酶3β存在于血小板中，在血小板活化過程中起著重要作用。丙戊酸通過抑制血小板活化因子誘導的糖原合成酶激酶3β活性，表現(xiàn)出抗血小板作用，并能明顯減輕小鼠異位內(nèi)膜組織在子宮肌層的浸潤程度[27]。

上述所列抗血小板藥物治療EM均具有一定療效，也從側(cè)面反映活化血小板在EM病理過程中扮演重要作用，也為臨床通過抗血小板治療EM提供可靠依據(jù)。然而EM是一種涉及生理、病理多方面的復雜疾病，單用抗血小板單成分藥物無法達到全面治療EM的目的，其具體療效有待進一步研究。

(二)活血化瘀中藥復方治療EM

從中國傳統(tǒng)醫(yī)學角度來看，以痛經(jīng)、月經(jīng)失調(diào)、繼發(fā)不孕、性交痛為主要臨床表現(xiàn)的EM，可歸于“痛經(jīng)”、“不孕”、“瘕瘕”、“積聚”等病名范疇。

中國傳統(tǒng)醫(yī)學的活血化瘀包含抗血小板聚集、抗血栓、抗纖維化等現(xiàn)代醫(yī)學概念，但又不只是這些。中藥及復方能夠有效抑制異位內(nèi)膜組織的生長，調(diào)節(jié)激素釋放，并且能夠調(diào)節(jié)人體內(nèi)雌孕激素水平。中藥復方是一復雜系統(tǒng)，對人體具有多方面、多層次作用。EM的主要病機是血瘀，在治療上以活血化瘀為主，輔以辨證用藥，涵蓋抗血小板聚集這一概念范疇。EM患者病變部位在下焦，下焦瘀血留滯日久會逐漸發(fā)展成癥，進一步影響下焦氣機通暢，而下焦氣機失暢會影響局部氣血甚至全身氣血運行。氣血不通則會衍生出其他病理癥狀。此外，EM患者的病變部位主要在胞脈、胞絡，與“腎主生殖”、“胞絡者系于腎”、“沖任之本在腎”、“久病傷腎”等密切相關(guān)。

有學者提出對EM患者采用溫腎化瘀通腑的治療原則，組成內(nèi)異方，從復雜系統(tǒng)層面出發(fā)，不僅借助現(xiàn)代研究手段證實了該復方的療效與作用機制，也在臨床運用內(nèi)異方治療EM患者過程中取得滿意療效[28]。郭子光教授從整體出發(fā)，運用辨病與辨證相結(jié)合的方法，以桂枝茯苓丸加水蛭為基礎(chǔ)方，以活血化瘀為主法，根據(jù)患者不同證型及月經(jīng)周期變化情況，治療卵巢EM取得明顯療效[29]。朱南孫教授在辨治復發(fā)性EM過程中，亦從復方這一復雜系統(tǒng)出發(fā)，全面對人體進行評估分析，靈活運用活血化瘀法治療眾多EM患者并取得明顯療效[30]。

三、總結(jié)

活化血小板在EM病理過程中起著重要作用，能夠通過促進異位內(nèi)膜組織中ERβ過表達，提高ERβ/ERα比值，進而使病灶組織孕激素受體表達下降，產(chǎn)生孕激素抵抗；能夠分泌大量TGF-β1，抑制NK細胞殺傷作用，使得異位內(nèi)膜細胞逃離NK細胞殺傷，并激活細胞TGF-β/Smad信號通路，促進EMT發(fā)生發(fā)展；能夠促進腹腔巨噬細胞向M2型轉(zhuǎn)化，使得腹腔液中巨噬細胞對異位內(nèi)膜細胞吞噬能力下降。本綜述介紹了活化血小板在EM病理過程中的幾種作用機制，但其具體機制仍有待于進一步研究探討，例如活化血小板與調(diào)節(jié)性T細胞之間可能存在的復雜關(guān)聯(lián)，對免疫細胞免疫檢查點分子可能的特定作用，對腹腔巨噬細胞分化可能的影響等。

活化血小板在EM病理過程中具有重要作用，葛根素等抗血小板單成分藥物治療EM有一定效果，但EM是一種涉及免疫、炎癥、神經(jīng)、血管等多方面，伴有月經(jīng)異常、盆腔疼痛甚至生育能力低下[31]等癥狀的復雜疾病?？寡“鍐纬煞炙幬镏委烢M難以兼顧多方面問題，所以建議臨床上與其它藥物組合使用，以擴大治療范圍，提高治療效果。

在考慮抗血小板單成分藥物治療EM療效不夠廣泛的同時，祖國傳統(tǒng)醫(yī)學治療方案可能具有一定優(yōu)勢。中藥復方是一個復雜系統(tǒng)，藥物與藥物之間的相互作用、煎藥手法以及服藥方式均會對療效產(chǎn)生影響。臨床醫(yī)生若能對中藥復方進行合理運用，配合使用現(xiàn)代臨床藥物，可能會使EM的治療效果與治療效率得到提升。