劉宇靜　劉德鴻　周輝霞　馬立飛　曹華林　周曉光　陶天　郝雪梅

1中國人民解放軍陸軍總醫(yī)院醫(yī)工科 100700 北京 2中國人民解放軍陸軍總醫(yī)院附屬八一兒童醫(yī)院兒童泌尿外科 3中國人民解放軍陸軍總醫(yī)院麻醉科

小兒腎積水是小兒泌尿外科的常見疾病之一，其中UPJO占其病因的70%以上[1]。隨著腹腔鏡腎盂成形術的開展和操作經(jīng)驗的積累，兒童腹腔鏡腎盂成形術與開放手術一樣是安全、有效的，但因吻合操作難度大，學習曲線長，在嬰幼兒的腎積水手術中還沒有廣泛應用[2]。機器人輔助腹腔鏡具有三維視野、放大的手術區(qū)域、靈巧的機械手、相對少的出血量、手震顫的過濾及減少外科醫(yī)生疲勞等優(yōu)點[3]。借助機器人腹腔鏡放大的三維視角和相對容易縫合的優(yōu)勢，很多小兒泌尿外科手術能夠用機器人開展[4, 5]。然而，機器人的操作通道比傳統(tǒng)腹腔鏡的大，理論上美容效果不如傳統(tǒng)腹腔鏡手術，且機器人操作器械旋轉(zhuǎn)彎曲需要相對較大的空間，這很大程度上限制了機器人輔助腹腔鏡在嬰幼兒手術中的應用。近年來，采用隱性切口法的機器人輔助腹腔鏡手術開展起來，與傳統(tǒng)通道機器人手術不同，隱性切口法的通道位置在Pfannenstiel皺褶上，美容效果更滿意[6, 7]。我們通過對傳統(tǒng)機器人操作通道的切口位置進行改良，既增加了手術操作空間，又改善了美容效果，將機器人的手術通道切口隱藏在臍部和Pfannenstiel皺褶上，術后可以達到無可視的瘢痕?，F(xiàn)將我們進行隱匿切口法與傳統(tǒng)通道法機器人輔助腹腔鏡腎盂成形術的兩者進行比較，報告如下。

1　資料與方法

1.1　臨床資料

回顧性分析中國人民解放軍陸軍總醫(yī)院附屬八一兒童醫(yī)院泌尿外科2017年3月21日～2017年6月30日共治療37例小兒單側(cè)腎積水患兒的臨床資料，其中男30例，女7例，左側(cè)26例，右側(cè)11例。10例患者因患側(cè)腰痛就診，其余27例均為產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)腎積水。依據(jù)手術通道的不同分為兩組：采用傳統(tǒng)通道法機器人輔助腎盂成形術15例(傳統(tǒng)通道法)，年齡52 d～8歲，平均(11.2±2.5)個月；采用隱匿切口法的機器人輔助腎盂成形術22例(傳統(tǒng)通道法)，年齡8 d～8歲，平均(10.8±2.3)個月。兩組的一般資料和臨床表現(xiàn)詳見表1。術前所有患者均行泌尿系B超、MRU及腎核素掃描等檢查明確診斷為UPJO，手術適應證為：①腎盂前后徑>3.0 cm；②腎盂前后徑>2.0 cm伴腎盞擴張；③腎盂、腎盞擴張明顯，分腎功能低于40%且大于10%；④腎盂、腎盞擴張呈進行性增加；⑤有腹痛、泌尿系感染等癥狀[8]。

表1　兩組患者的一般資料和臨床表現(xiàn)

1.2　手術方法

氣管內(nèi)插管全身麻醉，清潔灌腸、留置尿管及胃管，患兒取健側(cè)臥位，患側(cè)墊高50～ 70°，下墊溫毯，受壓部位均用棉墊填塞保護，患兒盡可能靠近床沿，寬膠布固定。傳統(tǒng)通道通道建立如下[7]：經(jīng)臍置入一普通腹腔鏡5 mm Trocar，建立人工氣腹，維持氣腹壓力0.931～1.33 kPa(7～10 mm Hg)，在目鏡直視下經(jīng)臍置入一機器人目鏡孔(8.5 mm)，在臍正中上方8 cm建立機器人2號臂操作通道(5 mm)，患側(cè)臍下8 cm外側(cè)建立機器人1號臂操作通道(5 mm)，于2號臂操作通道與目鏡臍連線中點外側(cè)的鎖骨中線處置入一3 mm 輔助Trocar(圖1A)。隱匿切口法建立如下：經(jīng)臍置入一普通腹腔鏡5 mm Trocar，建立人工氣腹，維持氣腹壓力0.931～1.33 kPa，在目鏡直視下分別于臍部、臍下正中Pfannenstiel線上建立機器人鏡頭孔(8.5 mm)與1號臂操作孔(5 mm)，在臍上正中1號臂對稱點建立機器人2號臂操作孔(5 mm)，于1號臂健側(cè)外3～4 cm的Pfannenstiel線上置入3 mm的輔助Trocar(圖1B)。2-0慕絲線固定各操作通道，引導機器入床旁機械臂系統(tǒng)進入手術區(qū),將各機械臂與Trocar對接。

腔內(nèi)操作基本參見普通腹腔鏡腎盂成形術，右側(cè)采用結(jié)腸旁途徑，左側(cè)根據(jù)術中具體情況采用腸系膜途徑或結(jié)腸旁途徑[6]。結(jié)腸旁途徑：超聲刀切開結(jié)腸外側(cè)腹膜，將結(jié)腸向內(nèi)側(cè)游離。在性腺血管的外側(cè)切開Gerota筋膜和腎周脂肪，在腎下極充分游離擴張的腎盂和輸尿管上段，弧形裁減擴張的腎盂，切除狹窄段輸尿管，縱行剖開輸尿管上端外側(cè)約2 cm，從腹壁穿一牽引線將裁減后的腎盂上角懸吊牽引；以腎盞軸辨認腎軸方法，在腎軸連線的最低點用6-0可吸收線將腎盂瓣下角與輸尿管劈開處最低位縫合在一起；在距最低點吻合口1.5 cm處作一牽引線，采用非鉗夾式縫合技術連續(xù)縫合吻合口后壁，經(jīng)吻合口順行放置F4.7雙J管，然后采用非鉗夾式縫合技術連續(xù)縫合吻合口前壁及多余的腎盂瓣開口。生理鹽水沖洗創(chuàng)面后，5-0可吸收線關閉側(cè)腹膜，直視下從臍下切口置入引流管，置于陶氏腔，縫合腹膜，醫(yī)用膠粘合切口皮緣。

圖1A：傳統(tǒng)通道法通道位置示意圖；圖1B：隱匿切口法通道位置示意圖。C：機器人目鏡孔通道；①：機器人1號臂操作通道；②：機器人2號臂操作通道；A：輔助孔通道。

圖1兩種術式Trocar的置放示意圖

左側(cè)腸系膜途徑：于腸系膜下靜脈下緣、降結(jié)腸內(nèi)側(cè)緣、精索靜脈外側(cè)緣、結(jié)腸左動脈上緣區(qū)，剪開腸系膜，暴露左側(cè)腎盂及輸尿管上段。同樣可使用絲線懸吊腎盂上極及降結(jié)腸內(nèi)側(cè)緣，以充分暴露術野。裁剪和縫合腎盂輸尿管方法同結(jié)腸旁途徑。

術后留置腹腔引流管于陶氏腔，適當應用抗生素預防感染，術后6周在膀胱鏡下拔除雙J管。術后并發(fā)癥采用Clavien分類標準進行分級[9]。

1.3　觀察項目

記錄患兒手術時間、術中估計出血量、術中并發(fā)癥、留置引流管時間、術后恢復飲食時間、術后住院時間、術后并發(fā)癥及手術成功率等。

1.4　統(tǒng)計學方法

2　結(jié)果

采用隱匿切口法與傳統(tǒng)通道法機器人輔助腹腔鏡腎盂成形術的47例患兒手術均獲得成功，無中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)腹腔鏡手術和開放手術，無術中并發(fā)癥。傳統(tǒng)通道法平均手術時間112.0 min(90～270 min)、術中平均出血量10.0 ml(10～20 ml)、平均進食時間1.67 d(1～2 d)、平均引流管拔除時間1.80 d(1～5 d)、術后平均住院時間6.86 d(5～10 d)。術后并發(fā)癥Clavien Ⅰ～Ⅱ級發(fā)生率40.0%(術后發(fā)熱4例，靜脈藥物退燒后好轉(zhuǎn)；吻合口漏尿2例，延遲拔腹腔引流管后好轉(zhuǎn))；隱匿切口法平均手術時間106.5 min(85～226 min)、術中平均出血量9.5 ml(5～15 ml)、平均進食時間1.59 d(1～2 d)、平均引流管拔除時間1.68 d(1～3 d)、術后平均住院時間6.50 d(4～10 d)。術后并發(fā)癥Clavien Ⅰ～Ⅱ級發(fā)生率27.3%(術后發(fā)熱5例，靜脈藥物退燒后好轉(zhuǎn)，吻合口漏尿1例，延遲拔腹腔引流管后好轉(zhuǎn))。兩組均無Ⅲ、Ⅳ級并發(fā)癥。兩組術后3個月復查超聲腎盂前后徑明顯減小。無吻合口狹窄、再次梗阻、泌尿系感染切口感染等并發(fā)癥。兩組的手術數(shù)據(jù)和術后結(jié)果詳見表2。兩組術后6個月瘢痕見圖2，隱匿切口法的瘢痕掩藏于Pfannenstiel皺褶上，體表無可視瘢痕。

表2　兩組患者的手術數(shù)據(jù)和術后結(jié)果的比較

圖2A：傳統(tǒng)通道法術后6個月傷口；圖2B：隱匿切口法術后6個月傷口。

圖2兩種方法術后6個月時的傷口

3　討論

腹腔鏡下腎盂成形術已經(jīng)是小兒腎積水治療的主要術式之一，手術成功率與開放性手術相當。然而，腹腔鏡下腎盂成形術對腔鏡下的縫合技術要求高，術者的學習曲線相對較長[10,11]。由于兒童的后腹腔及腹腔空間較狹小，因此，嬰幼兒的腹腔鏡下腎盂成形術的學習曲線更長。達芬奇機器人手術系統(tǒng)突破了傳統(tǒng)腹腔鏡技術的局限性，可提供較腹腔鏡手術更精準的操作，將手術精度與難度提升到了新的高度，使更復雜、更困難以及年齡更小的患兒的外科手術成為可能。雖然小兒的腹腔空間相對較小，但是機器人輔助小兒腎盂成形術的安全性及有效性得到證實，其手術成功率與傳統(tǒng)腹腔鏡手術和開放手術相當[12～14]。目前，國外機器人輔助小兒腎盂成形術的最小患兒出生年齡1個月[15]，香港及內(nèi)地分別于2008年及2014年開展傳統(tǒng)通道法機器人輔助小兒腎盂成形術，證實了機器人輔助小兒腎盂成形術對3～4歲以上的患兒是安全、有效的[16, 17]。由于小兒腹膜后的操作空間較成人更加局限，絕大多數(shù)機器人輔助腹腔鏡小兒腎盂成形術采用經(jīng)腹腔途徑[5, 18, 19]。根據(jù)以往腹腔鏡的經(jīng)驗并參考相關文獻，我們對37例患兒全部采用經(jīng)腹腔途徑的機器人輔助腹腔鏡小兒腎盂成形術，其中傳統(tǒng)通道法與隱匿切口法分別為15例、22例，手術全部取得成功，無中轉(zhuǎn)開放病例，無術中及術后嚴重并發(fā)癥發(fā)生，其中最小患兒僅出生8 d，突破了機器人腹腔鏡手術的年齡限制。盡管本研究兩組的例數(shù)較少，尚不具備進行大樣本對比的條件，但可以從術后隨訪近6個月的初步結(jié)果看兩種方法的術后效果和術后合并癥情況均比較理想。從估計術中出血量、引流管拔除時間、進食時間及住院天數(shù)來看，傳統(tǒng)通道法及隱匿切口法較以往的腹腔鏡腎盂成形術相比沒有明顯差異。從手術時間上看，傳統(tǒng)通道法及隱匿切口法隨著術者技術熟練程度的提高，手術時間基本與腹腔鏡手術相仿，甚至會縮短。另外，小兒特別是嬰幼兒的腹腔相對較小，減少術中腸脹氣不僅可減少對心肺功能的影響，而且可以在機器人輔助腎盂成形術中保持良好的操作空間，提高手術操作的精確度，增加手術成功率。我們認為在術前適當鎮(zhèn)靜、麻醉平穩(wěn)誘導可減少患兒吞入大量氣體，術前糾正水電解質(zhì)紊亂、禁食時間稍長、等滲溫鹽水清潔灌腸、胃腸減壓及留置肛管可減少術中腸脹氣。

在本研究中，傳統(tǒng)通道法的目鏡離操作靶器官距離較近，放大倍數(shù)過大亦不利于對手術視野的整體觀察，側(cè)臥位內(nèi)臟器官移位亦會影響操作，有時需要增加輔助通道才能完成手術。另外，相較于腹腔鏡，傳統(tǒng)通道法機器人最少留下兩個可視瘢痕[7]。為進一步便利操作，改善術后美容效果，Gargollo[6]于2011年首先報道將隱蔽切口內(nèi)鏡術應用于機器人輔助腹腔鏡手術中，2號器械臂位于臍部，目鏡和1號臂操作通道均位于Pfannenstiel皺褶上，其中目鏡在臍下正中的Pfannenstiel皺褶上，1號臂在目鏡8 cm處的患側(cè)Pfannenstiel皺褶上。這種分散的手術操作通道避免了手術器械沖突，手術瘢痕均隱藏于肚臍和Pfannenstiel線上。對于體型偏小的兒童，如按上述方法建立通道，可能會出現(xiàn)1號機器臂和目鏡、目鏡和輔助孔產(chǎn)生沖突。我們在傳統(tǒng)通道法基礎上將該隱蔽切口法進行了改良，目鏡臂置于臍正中處，1號臂建立于臍正中下方的Pfannenstiel皺褶上，2號臂建立于臍正中上方1號臂的對稱點上，將輔助孔建在1號臂外側(cè)3～4 cm的Pfannenstiel皺褶上，這樣有效的增加了各通道間的距離，避免輔助孔與目鏡及目鏡與1號機器臂間相互沖突，增加了各操作通道的靈活性，充分發(fā)揮輔助孔與機器人器械臂的優(yōu)勢，增加了目鏡與目標靶器官的距離，有效增加了手術操作空間，減少腸管及腸系膜對鏡頭的干擾，所以其在一定程度上縮短了手術時間，同時該方法保留了隱匿切口法的美容效果。本研究中，盡管隱藏切口法增加了操作空間，手術時間也短于傳統(tǒng)通道法，但可能因為樣本量少，因此統(tǒng)計上沒有差別。與傳統(tǒng)通道法相比，采用隱匿切口法的22例患兒的估計術中出血量、引流管拔除時間、進食時間、住院天數(shù)及手術成功率沒有差異，而在手術后6個月傷口美容效果更好。盡管有文獻報道Pfannenstiel皺褶切口可能導致髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)的損傷，出現(xiàn)感覺異常等問題[20]，但我們Trocar通道的建立均在直視下進行，可以盡量避免損傷神經(jīng)血管，另外本組手術患兒年齡偏小，隨訪時間尚短，目前還沒發(fā)現(xiàn)Pfannenstiel皺褶切口導致感覺異常等問題。

本研究的不足在于樣本量不多、隨訪時間半年，傳統(tǒng)通道法與隱匿切口法的手術效果尚需長期隨訪和前瞻性隨機對照試驗研究來證實。與國內(nèi)外機器人輔助腎盂成形術相比，本研究患兒年齡偏小，盡管機器人輔助手術可以模擬開放手術，但對于腔鏡手術經(jīng)驗較少，機器人輔助嬰幼兒腎盂成形術還是需要一定的學習曲線。另外，由于機器人手術系統(tǒng)獨有的優(yōu)勢，使得手術具有良好的可操作性，并具有患者創(chuàng)傷小。但機器人也存在操作時間長、費用高、缺乏觸覺反饋等缺點。

綜上所述，傳統(tǒng)通道法與隱匿切口法機器人輔助腹腔鏡腎盂成形術治療嬰幼兒腎積水安全可行，術中和術后并發(fā)癥少。隱匿切口法機器人輔助腹腔鏡腎盂成形術具有操作空間大、美容效果好等優(yōu)點，推薦在機器人輔助腹腔鏡小兒腎盂成形術中使用。

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