劉樹瀚　談宜傲　周林玉

1安徽省立醫(yī)院泌尿外科 230000 合肥

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)指噴嚏、咳嗽或運(yùn)動等腹壓增高時出現(xiàn)不自主的尿液自尿道外口漏出[1]。該病的治療以手術(shù)治療為主，手術(shù)方式較多，其中經(jīng)閉孔無張力陰道吊帶術(shù)(tension-free vaginal tape obturator, TVT-O)是將吊帶自陰道前壁穿入，經(jīng)兩側(cè)閉孔，從腹股溝外側(cè)穿出，于尿道中段形成無張力懸吊作用，有效地控制了女性壓力性尿失禁的發(fā)生[2]，因其創(chuàng)傷小、安全性高、簡單易學(xué)，是目前國內(nèi)外流行的手術(shù)方式。但隨著TVT-O術(shù)的普遍開展，其并發(fā)癥的報道亦不斷增加，例如排尿困難、尿失禁復(fù)發(fā)、大腿內(nèi)側(cè)疼痛不適、閉孔血腫、吊帶侵蝕陰道或尿道。其中吊帶侵蝕尿道屬罕見并發(fā)癥，目前國外報道較少，國內(nèi)尚無具體案例的相關(guān)報告。我院于2016年10月7日收治1例，現(xiàn)將該病例的相關(guān)資料及治療方法陳述如下，并結(jié)合文獻(xiàn)對該并發(fā)癥進(jìn)行分析、總結(jié)。

1　資料與方法

1.1　病例資料

患者，女，70歲。因“TVT-O術(shù)后尿痛2年余”于2016年10月7日入院?；颊?年余前在外院診斷為壓力性尿失禁，并行TVT-O術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后癥狀稍改善，術(shù)后3周即出現(xiàn)會陰部異物感，行走、彎腰、小便時疼痛，無尿頻尿急，無血尿，偶有尿失禁。入院查體：無明顯陽性體征，尿道外口未見新生物及異常分泌物，陰道雙合診未發(fā)現(xiàn)明顯異常。入院輔助檢查：尿常規(guī)紅、白細(xì)胞數(shù)正常，尿潛血(-)，泌尿系B超、血常規(guī)、生化、凝血、免疫、胸片、心電圖未見明顯異常。

1.2　手術(shù)方法

2016年10月10日行膀胱鏡探查并在膀胱鏡輔助下行尿道侵蝕吊帶剪除術(shù)?；颊呷槌晒?，取截石位。連接膀胱鏡設(shè)備，自尿道置入Wolf F25.6鏡鞘至膀胱。見膀胱內(nèi)壁光整，未見結(jié)石及異物，緩慢退鏡至尿道，于尿道中段后壁見藍(lán)色吊帶(圖1)。鏡下視野內(nèi)予以血管鉗鉗夾吊帶(圖2A)，退鏡。緊貼尿道黏膜用組織剪剪除侵蝕入尿道的吊帶(圖2B)。取出可見該侵蝕尿道吊帶0.3 cm×0.2 cm(圖2C)。檢查尿道無明顯出血，置入F24氣囊導(dǎo)尿管，囊內(nèi)注水30 ml。

2　結(jié)果

手術(shù)順利完成，手術(shù)時間15 min，術(shù)中無明顯出血。術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，無發(fā)熱、感染等并發(fā)癥，保留導(dǎo)尿暢，尿色清，量正常。術(shù)后第3天拔除導(dǎo)尿管，小便自解，予以出院。

1個月后電話隨訪：患者恢復(fù)良好，無會陰部異物感，無尿頻、尿急、尿痛，無血尿，無排尿困難，但于術(shù)后1周再次出現(xiàn)中度壓力性尿失禁癥狀。

圖1　膀胱鏡下見尿道內(nèi)藍(lán)色吊帶

3　討論

DeLancey[3]于1994年提出“吊床”理論，認(rèn)為當(dāng)腹壓增高，尿道被緊壓于“吊床”樣的肌肉筋膜支撐結(jié)構(gòu)上，尿道中段閉合壓上升，控制尿液不會漏出。根據(jù)此理論，Ulmsten等[4]于1996年首次報道了無張力陰道吊帶術(shù)(tension-free vaginal tape, TVT)治療壓力性尿失禁，其短期療效及長期療效均在90%以上[5, 6]。但因TVT穿刺途徑是通過恥骨后間隙，因此其術(shù)后有時仍會出現(xiàn)較嚴(yán)重的并發(fā)癥，例如出血、膀胱穿孔、腸穿孔，以及更嚴(yán)重的髂血管損傷。為避免或減少上述嚴(yán)重并發(fā)癥，Delorme[7]于2001年提出了皮膚-經(jīng)閉孔-陰道前壁的穿刺途徑，即TOT(Trans-Obturator-Tape)術(shù)。而在此基礎(chǔ)上，de Leval等[2]則首次報道了陰道前壁-經(jīng)閉孔-皮膚的穿刺途徑，即TVT-O。有研究顯示TVT-O/TOT的療效及安全性要優(yōu)于TVT，雖然TVT-O基本排除了損傷膀胱、腸道及髂血管的可能，但有時仍會出現(xiàn)另外一些相應(yīng)并發(fā)癥，而吊帶侵蝕尿道則是其中相對罕見的[8]。以下結(jié)合本次病例，從發(fā)病原因、診斷、治療、預(yù)防4個方面對該并發(fā)癥進(jìn)行討論分析。

A:血管鉗鉗夾吊帶; B:組織剪剪除侵蝕入尿道的吊帶; C:侵蝕尿道吊帶0.3 cm×0.2 cm。

圖2膀胱鏡下識別后行吊帶剪除術(shù)

3.1　吊帶侵蝕尿道的發(fā)病原因

吊帶侵蝕的發(fā)生一部分和吊帶本身的構(gòu)成有關(guān)，合成材料(聚丙烯等)吊帶發(fā)生侵蝕的概率比生物材料(自體或異體)吊帶大15倍[9]。該病例吊帶為不可吸收聚丙烯材料，不排除患者對聚丙烯材料有排異反應(yīng)，進(jìn)而引起吊帶侵蝕尿道。理想的吊帶應(yīng)具備以下特點(diǎn)：生物化學(xué)方面無毒性，良好的生物相容性及可降解性，良好的表面活性；物理學(xué)方面要求吊帶略大于尿道壁的極限應(yīng)力并略小于尿道壁的極限應(yīng)力，吊帶足夠柔軟，具有一定的可塑性，厚度易于植入組織且對原解剖層次影響小，最重要的是保證吊帶有足夠的強(qiáng)度能替代盆底松弛的“吊床結(jié)構(gòu)”，增強(qiáng)對下尿路的支持[10]。因此，吊帶本身材料或其降解產(chǎn)物如果組織相容性不佳，則會引發(fā)機(jī)體對其產(chǎn)生炎癥或排異反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致尿道損傷，吊帶侵蝕入尿道；另外，吊帶可塑性及編制方式不佳，過硬和過厚都會導(dǎo)致尿道慢性損傷、吊帶侵蝕。當(dāng)然，這些因素存在較大的個體差異。

術(shù)中操作及術(shù)后處理不當(dāng)也可能引起吊帶侵蝕尿道：陰道前壁切口太深傷及尿道，若術(shù)者術(shù)中忽略，吊帶可以通過尿道損傷處侵蝕入尿道[11]；術(shù)中吊帶牽拉過緊且術(shù)后不及時處理，會引起尿道慢性損傷，吊帶侵蝕；術(shù)中調(diào)整不當(dāng)，吊帶扭曲，則對尿道產(chǎn)生一定的切割力，且組織難以長入吊帶，一定時間后便會侵蝕入尿道；穿刺路徑過高，即大腿根部吊帶出口位置過高，會使吊帶懸吊角度減小，張力增大，同樣會引起尿道慢性損傷，進(jìn)而發(fā)生吊帶侵蝕。另外，傷口感染也可能是發(fā)病因素之一。本資料病例患者在行TVT-O術(shù)后3周才出現(xiàn)會陰部異物感，因此術(shù)中損傷尿道可能性不大；患者無尿頻尿急，無肉眼血尿，尿道外口無異常分泌物，尿常規(guī)正常，基本可以排除傷口感染因素；患者一直無排尿不暢，且偶有尿失禁，因此吊帶懸吊過緊的可能性也很??；患者穿刺出口位于陰蒂上緣水平兩側(cè)腹股溝外側(cè)緣2 cm左右，考慮個人的解剖差異性，我們認(rèn)為該穿刺路徑相對過高，其可能是該病例致病因素之一。另外，患者TVT-O術(shù)系在外院施行的，具體手術(shù)過程不詳，因而吊帶扭曲作為致病因素，亦不可排除。

3.2　吊帶侵蝕尿道的診斷

文獻(xiàn)報道吊帶侵蝕尿道的癥狀包括：尿頻、尿急、尿痛、血尿、尿潴留、急迫性或混合性尿失禁、反復(fù)尿道感染、尿道異物感、尿道結(jié)石和尿漏[9,12]，因此凡是TVT-O術(shù)后出現(xiàn)上述癥狀者，都要考慮吊帶侵蝕尿道的可能性。本資料病例雖然尿常規(guī)、B超等檢查未見異常，且無尿頻、尿急、血尿，但有會陰部異物感、尿痛、偶發(fā)尿失禁，符合吊帶侵蝕尿道的癥狀表現(xiàn)。但明確診斷需做膀胱鏡檢查，鏡下可見網(wǎng)帶穿透尿道黏膜[12,13]。

3.3　吊帶侵蝕尿道的治療

文獻(xiàn)報道膀胱鏡下應(yīng)用內(nèi)窺鏡剪刀減除吊帶是治療吊帶侵蝕尿道的可行方法[14～16]。Baracat等[17]曾經(jīng)報道過經(jīng)尿道腎鏡下利用腹腔鏡剪刀減除侵蝕吊帶的方法。Mendon?a等[15]指出對于某些病例，應(yīng)用鼻窺鏡或組織剪同樣有一定作用。該病例則是膀胱鏡下用血管鉗夾住吊帶，后于直視下組織剪剪除吊帶。Blaivas等[9]也認(rèn)為尿道侵蝕可經(jīng)尿道膀胱鏡下剪除侵蝕的吊帶，并同時指出如果侵蝕尿道的吊帶是合成材料的，建議將整個吊帶完全取出并行尿道修復(fù)，而對于非合成材料的吊帶，只需將侵蝕部分的吊帶予以剪除，如果同時施行抗尿失禁手術(shù)則可降低術(shù)后尿失禁再發(fā)率。

國外有文獻(xiàn)報道，借鑒經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)的方法處理TVT術(shù)后吊帶侵蝕膀胱，即膀胱鏡下用電切環(huán)將侵蝕入膀胱的吊帶連同周圍的膀胱黏膜及肌肉組織一并切除[18, 19]。但我們不推薦此法用于尿道侵蝕，因?yàn)榕阅虻垒^短，膀胱鏡下視野不佳，易導(dǎo)致吊帶切除不完全，而且尿道壁較薄，容易造成尿道穿孔。

總之，通過膀胱鏡或其他內(nèi)鏡切除吊帶是處理TVT-O術(shù)后吊帶侵蝕尿道的最佳方案[12]。但嚴(yán)重的吊帶侵蝕尿道可能需要開放切除和經(jīng)陰道尿道重建。Angulo等[20]描述了3個吊帶侵蝕尿道合并嚴(yán)重尿道狹窄的病例，手術(shù)方法均是吊帶完整根除及尿道陰道隔膜重建，該手術(shù)要點(diǎn)包括用膀胱壁瓣的尿道成形術(shù)，以及用帶蒂的陰道皮瓣以微小吊帶的形式加固尿道陰道隔膜。術(shù)中用Martius移植(大陰唇纖維脂肪組織填補(bǔ)移植)可減少發(fā)生尿道陰道漏的發(fā)生率[21,22]。

3.4　吊帶侵蝕尿道的預(yù)防

針對吊帶系統(tǒng)的改進(jìn)，例如通過激光切割網(wǎng)片可使材質(zhì)更均勻，相對增大網(wǎng)孔有利于組織的長入，提高吊帶的延展性和降低吊帶的硬度等，均可減少尿道侵蝕等并發(fā)癥的發(fā)生。目前有研究者研發(fā)出一種延遲吸收吊帶，是由可吸收BiosorbTM將偶合后的兩張不可吸收的聚丙烯網(wǎng)相互連接而成，可以隨著機(jī)體組織的生長而伸長，起到支撐尿道作用，并且其中間部分能夠在體內(nèi)逐漸水解，避免尿道長期受到吊帶壓力的影響，進(jìn)而可以減少尿道侵蝕等并發(fā)癥的發(fā)生[23,24]。

針對術(shù)中操作不當(dāng)所引起吊帶侵蝕尿道，我們總結(jié)了部分手術(shù)技巧與細(xì)節(jié)予以預(yù)防：①截石位后一定要做好標(biāo)記，沿尿道口畫一水平線，在此線上2 cm水平畫第2條線，出針點(diǎn)為第2條線大腿皺褶外2 cm處，手術(shù)實(shí)施時要嚴(yán)格按照此處為出針點(diǎn)，必要時可先切開此處皮膚，以防穿刺路徑過高。②陰道前壁切口系尿道口下方1 cm處，不可離尿道口過近，通過黏膜下注射水分離法使陰道黏膜與尿道分離，避免陰道前壁切口太深傷及尿道。分離時選用細(xì)長而彎的組織剪，以前推-撐開為主，盡量減少剪的操作及反復(fù)分離，保持分離通道一致性，直徑6 mm左右，長度5 cm左右，方向保持水平且與中線呈45°夾角。如果發(fā)生尿道損傷，應(yīng)及時縫合尿道損傷處，術(shù)后延長導(dǎo)尿管留置時間。③調(diào)整吊帶張力是影響手術(shù)效果及可能導(dǎo)致并發(fā)癥的關(guān)鍵步驟之一，首先要確定吊帶沒有扭轉(zhuǎn)，然后通常以吊帶與尿道后壁之間可容納一個平放剪刀的位置為標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行初步調(diào)整，最后向膀胱內(nèi)注入生理鹽水300 ml并進(jìn)行咳嗽或腹壓試驗(yàn)，以漏尿1～2滴為宜，寧松勿緊[25]。手術(shù)結(jié)尾在去除吊帶塑料外鞘時，須注意用血管鉗夾緊吊帶并保持對抗，以防因摩擦力將吊帶拉出來一些，導(dǎo)致懸吊過緊。

另外，術(shù)前術(shù)后使用抗生素、積極會陰擦洗可預(yù)防因傷口感染所致的尿道侵蝕。術(shù)后要嚴(yán)密隨訪患者，及時發(fā)現(xiàn)并處理問題，避免或降低術(shù)后尿道侵蝕等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，吊帶侵蝕尿道臨床罕見，其發(fā)生的可能原因包含材料本身和術(shù)中操作及術(shù)后處理不當(dāng)兩方面，雖然其癥狀因侵蝕程度不同而差異性較大，不過膀胱鏡檢查基本可以明確診斷，而膀胱鏡下切除或輔助下切除侵蝕的吊帶是處理該并發(fā)癥的首選治療方案。研發(fā)及改進(jìn)吊帶系統(tǒng)，注意術(shù)中操作規(guī)范、技巧及細(xì)節(jié)，術(shù)后及時發(fā)現(xiàn)及處理相關(guān)問題可以預(yù)防吊帶侵蝕尿道的發(fā)生。

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