鄧力　張清彬　張穎　何霞

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院，廣州口腔病研究所，口腔醫(yī)學(xué)重點實驗室（廣州 510140）

顳下頜關(guān)節(jié)盤不可復(fù)性前移位是指患者在張口位及閉口位時關(guān)節(jié)盤均位于髁狀突橫嵴前方。臨床表現(xiàn)為張口受限和疼痛。根據(jù)病程可分為急性和慢性。急性不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位大部分都是單純關(guān)節(jié)盤前移位，很少伴有器質(zhì)性改變。因此及時治療急性顳下頜關(guān)節(jié)盤不可復(fù)性前移位，恢復(fù)正常的盤-髁關(guān)系，避免慢性化發(fā)展十分重要。急性不可復(fù)性盤前移位主要采取保守治療的方法，但采取單純的手法復(fù)位、再定位咬合板或其他保守治療方法效果并不理想。我科在治療時采取先向患側(cè)關(guān)節(jié)上腔注射透明質(zhì)酸鈉，然后采取常規(guī)手法復(fù)位，復(fù)位后即刻戴上再定位咬合板。這種保守綜合序列治療取得了良好的療效，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2016年1-12月于我院就診并被確診為急性顳下頜關(guān)節(jié)不可復(fù)性前移位的患者50例，年齡15～42歲，病程3 d～3個月不等。右側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)22例，左側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)28例。男20例，女30例。

1.2病例排除標(biāo)準(zhǔn)急性顳下頜關(guān)節(jié)不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位的診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)美國疼痛協(xié)會診斷急性不可復(fù)性盤前移位的標(biāo)準(zhǔn)：（1）突然出現(xiàn)的張口受限（3個月以內(nèi)）；（2）最大張口度≤35 mm；（3）張大口時下頜偏向患側(cè)；（4）明顯的向?qū)?cè)側(cè)方運動受限；（5）影像學(xué)檢查證實，如關(guān)節(jié)造影、顳下頜關(guān)節(jié)MRI檢查。

1.3操作方法（1）患者取坐式頭側(cè)位，頭偏向健側(cè)，耳前區(qū)常規(guī)消毒，患者半張口以耳屏前和髁突之間的凹陷區(qū)作為進針點。穿刺時針尖斜向前、上、內(nèi)進針約2～2.5 cm，抵到關(guān)節(jié)窩骨面后稍后退，進入關(guān)節(jié)上腔后注射2%利多卡因2 mL作關(guān)節(jié)腔沖洗，然后抽盡沖洗液，反復(fù)沖洗3～5次后再往關(guān)節(jié)上腔內(nèi)勻速推入透明質(zhì)酸鈉凝膠1 mL。（2）手法復(fù)位：囑患者下頜放松，術(shù)者將大拇指放在患側(cè)下頜磨牙咬合面，向下向?qū)?cè)用力壓，使患側(cè)髁狀突下降，同時囑患者用力大張口，此時關(guān)節(jié)往往會發(fā)出“咔”彈響聲，同時張口度明顯增大。（3）制作并戴入再定位咬合板，囑患者張閉口運動，張口度恢復(fù)正常。（4）2周后復(fù)診，并根據(jù)患者具體情況調(diào)改咬合板，一般3個月左右治療結(jié)束。

1.4觀察指標(biāo)治療前（t0）及治療后1周（t1），2周（t2），1個月（t3），3個月（t4）的VAS評分情況并進行記錄。VAS評分標(biāo)準(zhǔn)，0分：無疼痛；1～3分：輕度疼痛；4～7分：中度疼痛；8～10分：重度疼痛。

（1）治療前（t0）及治療后 1周（t1），2周（t2），1個月（t3），3個月（t4），的張口度大小并進行記錄。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，所有計量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用配對t檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1臨床效果評價治療結(jié)束1周后，患者VAS評分均下降明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療后2周、1、3個月各自治療前后VAS評分比較，結(jié)果均表明差異存在顯著性（P＜0.05），患者疼痛癥狀基本消退（表1）?；颊咴谶M行關(guān)節(jié)上腔透明質(zhì)酸鈉注射、手法復(fù)位后張口度即刻恢復(fù)正常，戴用再定位咬合板1、2周、1、3個月后的最大張口度與治療前相比結(jié)果差異均存在顯著性（P＜0.05），提示臨床療效滿意（表2）。

2.2隨診復(fù)發(fā)情況：以顳下頜關(guān)節(jié)再次發(fā)生疼痛及出現(xiàn)張口受限定為復(fù)發(fā)。術(shù)后進行隨訪觀察，所有病例均有隨訪，治療組3個月內(nèi)復(fù)發(fā)者2例，復(fù)發(fā)率為4%，經(jīng)過再次治療，復(fù)發(fā)者能獲得滿意療效。遠期復(fù)發(fā)的原因可能與患者生活習(xí)慣、精神心理因素等有關(guān)，另外可能與氣候變化也有關(guān)。

表1　治療前后患者各時點的VAS評分對比Tab.1　Comparison of VAS score before and after treatment ±s

表1　治療前后患者各時點的VAS評分對比Tab.1　Comparison of VAS score before and after treatment ±s

例數(shù)t 0 t 1 t 2 t 3 t 4 5 0 3.2±0.3 0.6±0.1 0.5±0.0 8 0.8±0.1 0.6±0.0 7

表2　治療前后患者各時點的最大張口度對比Tab.2　Comparison of MMO before and after treatments　±s，mm

表2　治療前后患者各時點的最大張口度對比Tab.2　Comparison of MMO before and after treatments　±s，mm

例數(shù)t 0 t 1 t 2 t 3 t 4 5 0 2 5.5±3.1 4 5.2±2.8 4 5.1±2.5 4 5.3±3.1 4 5.1±2.6

3　討論

急性顳下頜關(guān)節(jié)不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位對患者的生存質(zhì)量有較大的影響，如張口受限、張閉口疼痛等。其一般有比較典型的病史，起先有關(guān)節(jié)彈響病史，后彈響消失繼而出現(xiàn)張口受限及關(guān)節(jié)疼痛癥狀，臨床較易確診。透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔注射可潤滑關(guān)節(jié)、消除關(guān)節(jié)炎癥及疼痛、修復(fù)軟骨等。但單純注射透明質(zhì)酸鈉尚不足以使關(guān)節(jié)盤復(fù)位及開口度增大，必須輔以手法復(fù)位治療。常規(guī)的手法復(fù)位臨床一般較難起效，在手法復(fù)位前行關(guān)節(jié)腔內(nèi)透明質(zhì)酸鈉注射一方面可以潤滑關(guān)節(jié)，另一方面可以擴張關(guān)節(jié)腔，消除關(guān)節(jié)盤與關(guān)節(jié)窩表面的吸附或粘連。因而可以明顯提高手法復(fù)位的成功率。但此時復(fù)原的盤-髁關(guān)系并不穩(wěn)定，易于復(fù)發(fā)［1］。故在手法復(fù)位后應(yīng)即刻戴用再定位咬合板。通過戴用再定位咬合板前移下頜，使髁狀突前移來適應(yīng)前移位的關(guān)節(jié)盤，以使髁狀突和前移位的關(guān)節(jié)盤達到良好的盤-髁關(guān)系［2-5］，對前移位較嚴(yán)重的關(guān)節(jié)盤的復(fù)位有較好的療效。

對急性顳下頜關(guān)節(jié)盤不可復(fù)性前移位的診療要盡早進行，如果不能及早獲得適當(dāng)?shù)闹委煏?dǎo)致關(guān)節(jié)盤變形、變性甚至關(guān)節(jié)盤穿孔，從而很難恢復(fù)和保持良好的盤-髁關(guān)系。如果在關(guān)節(jié)盤不可復(fù)性前移位的急性期就采取適當(dāng)?shù)闹委煼椒?，則可在較短時間內(nèi)復(fù)位關(guān)節(jié)盤，消除臨床癥狀，防止關(guān)節(jié)盤及髁狀突進一步受損，達到臨床及解剖治愈的目的。

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