王盛賢，馬丹志

（煙臺海港醫(yī)院，山東煙臺 264000）

股骨轉(zhuǎn)子間骨折為骨科常見外傷，尤其在老年人群中發(fā)病率更高，且多存在嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松。在手術(shù)治療方式上，有外固定架、釘板系統(tǒng)、髓內(nèi)釘、關(guān)節(jié)置換等，均取得了一定的臨床效果。但由于高齡患者身體衰弱的臨床特點(diǎn)，很難做到術(shù)后早期扶拐杖下地活動，仍需要術(shù)后較長時間的臥床休養(yǎng)，易發(fā)生壓瘡、墜積性肺炎等全身性并發(fā)癥。近年來，越來越多的骨科醫(yī)師選擇人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折，以期幫助患者早期下地，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。該科于2013年7月—2016年11月應(yīng)用骨水泥型人工股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折24例，取得了滿意的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組共24例，其中男10例，女14例；年齡75～92歲，平均年齡80.3歲。骨折分類按Evans—Jensen分型，Ⅱ型4例，Ⅲ型8例，Ⅳ型6例，Ⅴ型6例。受傷原因21例為不慎跌倒，3例為交通事故。所有患者術(shù)前攝髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片和髖關(guān)節(jié)三維CT掃描了解骨折類型。合并高血壓、冠心病、心功能不全、糖尿病等內(nèi)科疾病18例。

1.2 術(shù)前處理

手術(shù)前的充分準(zhǔn)備工作對降低手術(shù)風(fēng)險、減少并發(fā)癥及術(shù)后功能恢復(fù)有重要意義。入院后對患者全身情況進(jìn)行綜合評估，請相關(guān)科室會診，積極治療內(nèi)科基礎(chǔ)病，糾正水、電解質(zhì)紊亂等合并癥。該研究病例合并高血壓、冠心病、心功能不全、糖尿病等內(nèi)科疾病18例，所有患者均經(jīng)相關(guān)科室會診，改善基礎(chǔ)條件，排除手術(shù)禁忌后早期手術(shù)。該組病例手術(shù)時間為入院后2～5 d，平均 3.5 d。

1.3 手術(shù)方法

麻醉方式上，該組所有病例均采用腰硬聯(lián)合麻醉。麻醉生效后患者取側(cè)臥位，取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，保留臀中肌轉(zhuǎn)子頂部的附著點(diǎn)，切開關(guān)節(jié)囊。于小轉(zhuǎn)子上方約1.5 cm處截骨，盡量保留股骨距，取出股骨頭，復(fù)位大、小轉(zhuǎn)子大骨折塊，小轉(zhuǎn)子以鋼絲環(huán)形捆扎固定，大轉(zhuǎn)子以鋼絲“8”字捆扎固定，或以克氏針輔助固定，注意避免鋼絲及克氏針進(jìn)入髓腔，重建股骨距及臀中肌附著點(diǎn)。擴(kuò)髓后將股骨假體柄試模插入髓腔，保持12°～15°前傾角，確認(rèn)股骨頭的中心與大轉(zhuǎn)子頂端在同一水平線上。攪拌骨水泥，用骨水泥槍將骨水泥置入髓腔內(nèi)，按試行確定的長度和角度將股骨假體柄插入髓腔，該組所有病例均使用加長柄。用骨水泥代替股骨頸周圍缺失的小骨塊加固假體，若股骨距缺失，用骨水泥進(jìn)行股骨距重建。骨水泥硬化后，安裝雙極人工股骨頭，將股骨頭復(fù)位，檢查關(guān)節(jié)活動度及穩(wěn)定性。沖洗后放置引流管，重建關(guān)節(jié)囊，逐層縫合。

1.4 術(shù)后處理及康復(fù)

術(shù)后患者平臥于氣墊床，預(yù)防性應(yīng)用抗生素不超過48 h，術(shù)后第2天開始予低分子肝素鈣皮下注射。術(shù)后第3天復(fù)查X線片，檢測血常規(guī)、電解質(zhì)、白蛋白，根據(jù)個體情況決定是否需要輸血、輸注白蛋白及糾正水電解質(zhì)紊亂等治療?？祻?fù)流程上，術(shù)后當(dāng)日即指導(dǎo)患者行踝關(guān)節(jié)主動屈伸活動，按摩患肢，并應(yīng)用下肢空氣泵多手段預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后第2天所有患者均床上坐起，身體條件允許者則鼓勵患者借助助行器下床站立，第3天拔除引流管，指導(dǎo)患者開始患肢部分負(fù)重行走，8～12周完全負(fù)重行走。

1.5 療效評價

出院后3、6、12、18個月拍攝髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片檢查評價轉(zhuǎn)子部骨折愈合情況、骨與假體柄有無透亮線、鋼絲是否松脫等。根據(jù)Harris評分評價髖關(guān)節(jié)功能，包括疼痛、功能、畸形、髖關(guān)節(jié)活動。滿分100分，90～100 分為優(yōu)，80～89 分為良，70～79 分為可，小于 70分為差。

2 結(jié)果

本組病例手術(shù)時間50～90 min，平均65 min，出血量350～630 mL，平均 480 mL，術(shù)后22例切口一期愈合，2例術(shù)后出現(xiàn)切口脂肪液化，經(jīng)換藥治療后愈合，無感染患者，住院時間10～22 d，平均14.3 d。1例患者術(shù)后出現(xiàn)肺炎，予敏感抗生素治療后痊愈。術(shù)后全部患者隨訪12～24個月，平均16.5個月，術(shù)后3天患者可借助助行器下床活動，術(shù)后3個月，16例患者行走能力基本恢復(fù)至傷前水平。末次隨訪時Harris評分為70～95分，其中優(yōu)8例，良12例，可4例，優(yōu)良率83.3%。轉(zhuǎn)子部骨折愈合時間3～6個月，平均4.2個月，1例出現(xiàn)大轉(zhuǎn)子固定鋼絲松脫，但骨折端獲得良好愈合。無出現(xiàn)感染、肺栓塞、關(guān)節(jié)脫位、假體松動下沉、假體周圍骨折等并發(fā)癥病例。

3 討論

3.1 內(nèi)固定面對的困難

高齡患者常合并多種內(nèi)科疾病，且普遍存在嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，這也是骨科醫(yī)生必須面對的挑戰(zhàn)。高令軍等[1]對股骨距進(jìn)行光鏡和掃描電鏡觀察發(fā)現(xiàn)，老年人股骨距的松質(zhì)骨區(qū)發(fā)生嚴(yán)重骨吸收，骨小梁數(shù)量減少，骨板變薄、穿孔、骨柱斷離，骨小梁內(nèi)部的膠原纖維排列紊亂，易發(fā)生骨折且多為粉碎性不穩(wěn)定型骨折。故在高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療中，需要解決兩個關(guān)鍵問題：減少臥床時間，降低病死率；預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥[2]。在手術(shù)方式上，骨折復(fù)位固定是傳統(tǒng)的治療方法，早期有動力髖螺釘，主要用于穩(wěn)定的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，目前主流意見是應(yīng)用髓內(nèi)釘中心性固定，代表有Gamma釘、股骨近端抗旋髓內(nèi)釘(PFNA)及Intertan髓內(nèi)釘?shù)?。但由于高齡患者身體衰弱，很難做到術(shù)后早期扶拐杖下地活動，通常需要休息3～6個月后才能完全行走，多數(shù)患者在臥床休息期間并發(fā)其他嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。且高齡患者由于股骨頭及頸部骨質(zhì)疏松，頭釘?shù)乃蓜?、穿出和髖內(nèi)翻畸形概率增加，進(jìn)而導(dǎo)致內(nèi)固定手術(shù)的失敗[4]。在所有髓內(nèi)固定失敗病例中，螺釘切出是最常見的失敗原因。

3.2 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)

近年來，越來越多的骨科醫(yī)師選擇人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)尤其是應(yīng)用骨水泥型假體的最大優(yōu)點(diǎn)在于患者術(shù)后可以盡早下地進(jìn)行負(fù)重康復(fù)鍛煉，滿足了高齡患者術(shù)后及早回到傷前活動狀態(tài)的迫切要求，對于預(yù)防因長期臥床引起壓瘡、肺部感染等并發(fā)癥有重要作用。當(dāng)然人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)本身也存在一定風(fēng)險，與股骨近端髓內(nèi)釘比較，其手術(shù)創(chuàng)傷較大，花費(fèi)較高，術(shù)后存在出現(xiàn)人工關(guān)節(jié)脫位、假體松動、感染、假體周圍骨折等并發(fā)癥風(fēng)險。故應(yīng)用該技術(shù)對高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者治療，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證：（1）年齡＞75歲，或預(yù)計生命＜10年患者。（2）EvansⅢ型以上不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折。（3）骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，預(yù)計內(nèi)固定把持力不夠的骨折。（4）伴有其他并發(fā)癥不宜長期臥床的患者。（5）全身情況可耐受手術(shù)，或經(jīng)內(nèi)科治療可接近正常水平者。（6）傷前可獨(dú)立行走或負(fù)拐行走者[5]。

3.3 人工股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的關(guān)鍵技術(shù)

首先是生物型還是骨水泥型假體的選擇，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者普遍合并骨質(zhì)疏松，生物型假體的穩(wěn)定程度尤其是抗旋轉(zhuǎn)作用較差，不宜選擇。骨水泥凝固后則能立即起到機(jī)械固定作用，使人工關(guān)節(jié)假體與股骨完全適應(yīng)并融為一體，使患者能夠早日負(fù)重，生物型假體則喪失了這一優(yōu)勢。關(guān)于半髖、全髖的選擇，本組全部患者選擇雙極人工股骨頭置換術(shù)，我們認(rèn)為高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者身體狀況差、預(yù)期壽命有限、活動要求不高，宜選擇半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)時間短，手術(shù)創(chuàng)傷小且穩(wěn)定性好，關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率極低。術(shù)中必須重視股骨距的處理，這也是為多數(shù)學(xué)者所認(rèn)可的[6]。如果股骨距完整，截骨時保留股骨距，即使股骨距骨折，仍需盡量復(fù)位固定，不要去除。先復(fù)位小轉(zhuǎn)子，鉆孔穿入鋼絲捆綁固定，小轉(zhuǎn)子復(fù)位很重要，既是內(nèi)側(cè)假體支撐的部位，又是重要的解剖標(biāo)志。大轉(zhuǎn)子可在假體柄插入后再復(fù)位固定，我們喜歡盡量先行固定，將大轉(zhuǎn)子復(fù)位后，可參考大轉(zhuǎn)子頂端與股骨頭中心在同一水平面上，以此來掌握假體的深度。另外由于大小轉(zhuǎn)子完整性的喪失，假體柄最好選擇加長柄，以保證假體與髓腔的接觸面積，增加把持力。

綜上所述，在掌握良好的人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)前提下，應(yīng)用骨水泥型人工股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折是可行的，可以早期恢復(fù)患者的生活能力，減少長期臥床相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，但必須嚴(yán)格把握適應(yīng)證。