馮治保，李軍

1.涼州區(qū)新華鄉(xiāng)衛(wèi)生院內(nèi)科，甘肅武威 733000；2.涼州區(qū)發(fā)放鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)科，甘肅武威 733000

1 典型病例

西醫(yī)磨牙癥是牙在無意識狀態(tài)下承受一定強度咬合力的同時，下頜作一定節(jié)律的運動或表現(xiàn)出較大運動傾向的現(xiàn)象。一般分為3型：磨牙型、緊咬型和混合型。人在6～13歲都處于換牙期，為適應上下牙齒磨合都會有磨牙現(xiàn)象。但是，過了換牙期的青少年和成人若常有磨牙的現(xiàn)象發(fā)生那就是一種病態(tài)。中醫(yī)認為，磨牙可由外因和內(nèi)因所致，外因常見于外感風寒，內(nèi)因多見火熱之邪、飲食積滯、蛔蟲、氣血虧虛等。一般咬牙聲音較強者多為實證，咬牙聲音較低微者多為虛證。磨牙的直接原因是陽明胃經(jīng)循行口唇,陽明有熱，故而磨牙。雖然陽明有熱，卻是以太陰少陰之寒濕為主要矛盾者，僅用溫里即可，附子理中湯之類。附子理中湯為《傷寒論》中理中丸加附子而成，《太平惠民和劑局方》中亦有記載，由炮附子、人參、白術(shù)、干姜、炙甘草五味藥組成。全方具有溫腎健脾，散寒燥濕功效。主治脾腎虛寒所致脘腹冷痛、腸鳴泄瀉、四肢不溫等。筆者在臨床上用此方治療部分頑固性磨牙癥而收奇效，特此奉錄。

患者安某，男，69歲，自述磨牙已3個月，白天從不間斷，夜晚入睡后自止。間斷性用中西藥治療3個月未見好轉(zhuǎn),遂到本院門診求治。查體：T:36.8℃ P:78次/min，BP：130/80 mmHg R:20 次/min，神志清，神精差，右側(cè)咬肌緊張而呈不自主地節(jié)律性收縮，咬牙聲響亮有力，消瘦，右側(cè)面頰無明顯腫脹。詢問病史得知，患者腹瀉數(shù)月后出現(xiàn)磨牙癥，現(xiàn)胃納差、腹脹、便溏，氣短懶言，診其脈虛細，舌淡白，證屬脾氣虛弱證。予以參苓白術(shù)散加減一日一劑，連服3劑調(diào)理治療，腹瀉癥狀改善。12月10日再診，患者磨牙癥仍然存在。斟酌患者腹瀉病史及舌脈，腹瀉病雖不甚重，但病程已數(shù)月，脾氣虛損，氣損日久必然傷及陽氣，脾腎陽氣定然已虛；診其脈虛軟無力而沉，是為氣虛累及陽虛；觀其舌質(zhì)淡白而有裂紋，苔白而腐濁，是為陽虛兼有陰虧。大膽用附子理中湯加味：人參10 g（燉服）干姜 10 g、炮附子 8 g（先煎 30 min）、白術(shù) 10 g、桂枝 10 g、川芎 6 g、白芍20 g、炙甘草 10 g，水煎服，1劑/d，連續(xù)治療3個療程（3在為1個療程）。

12月20日，患者復診，自述服一劑后磨牙次數(shù)減少，服2劑后效果明顯，3劑服完，磨牙癥基本消失，飲食顯著好轉(zhuǎn)。為鞏固療效，效不更方，仍以附子理中湯加味，人參 10 g（燉服）、炮干姜 10 g、炮附子 5 g（先煎）、白術(shù) 10 g、細辛 6 g、茯苓 10 g、厚樸 10 g、枳殼 10 g、木香6 g、炙甘草8 g，水煎服，1 d 1劑，予3劑。扶脾腎之陽，兼調(diào)理中樞，以善其后。次年1月患者復診，自述其磨牙癥未再發(fā)，惟感飲食精神仍不佳，想再鞏固療效，于是仍以上方加味，服一劑。

2016年3月7 日，患者復診，自述近期腹瀉發(fā)作，每日少則2、3次，多則4、5次，后磨牙癥復發(fā)。聽其聲響比上次低沉，觀其磨牙程序比上次輕緩然其節(jié)律與上次并無兩樣，問其飲食無味，大便稀溏而無腹痛。分析其原因為上次治療不徹底，脾陽虛損未治愈，加之患者春節(jié)期間飲食不節(jié)，咨食醇酒厚味復傷脆弱之脾陽，引起泄瀉，致磨牙癥發(fā)作。參考其舌脈，四診合參后先給予參苓白術(shù)散加味，以求健脾益氣、澀腸止瀉。炮干姜 10 g、黨參 15 g、白術(shù) 15 g、黃芪 20 g、茯苓 10 g、山藥 15 g、蓮子仁 10 g、海螵蛸 10 g、砂仁 6 g、炒薏米30 g、炙甘草8 g，予2劑。3月9日復診，泄瀉癥減輕，上方加炮附子8 g、吳萸10 g、補骨脂10 g、山萸肉10 g，水煎服，予四劑。3月16日再診，患者泄瀉已基本痊愈，為扶其羸弱之脾陽，再次以附子理中湯化裁治療。炮附子 10 g、炮干姜 10 g、茯苓 10 g、人參 10 g（燉服）、白術(shù) 10 g、山藥 15 g、肉桂 10 g、黃芪 20 g、木香 6 g、炙甘草8 g，水煎服，予4劑。3月20日又診，患者泄瀉痊愈，精神好，飲食有味，磨牙癥狀輕微，病情明顯好轉(zhuǎn)。上方稍做調(diào)整，炮附子10 g、炮干姜10 g、茯苓10 g、人參 10 g（燉服）、白術(shù) 10 g、山藥 15 g、吳萸 10 g、黃芪 20 g、木香 6 g、白芍 20 g、厚樸 10 g、枳殼 10 g、炙甘草8 g，水煎服，予4劑。

3月26日電話詢問患者，磨牙癥已控制，一般情況良好。囑其調(diào)攝情志，放松心情，避免興奮性食品和吸煙，改善睡眠環(huán)境；多食富含維生素的食物，日常飲食注意補充鈣質(zhì)，飲食易消化、勿貪涼飲冷；適當時可熱敷上下顎，松馳咬合肌肉；保持正確姿式，注意休息，不適隨診。半年后，隨訪患者，磨牙癥再未復發(fā)。

2 討論

磨牙癥是一種牙齒在無意識狀態(tài)下承受一定強度的咬合力，下頜表現(xiàn)出較大運動傾向的現(xiàn)象，磨牙癥是臨床口腔科中的常見疾病，可發(fā)生與任何人群，主要分為三型：①磨牙型，表現(xiàn)為夜間入睡以后磨牙；②緊咬型，主要表現(xiàn)為白天注意力集中時牙齒不自覺的咬緊；③混合型，合并白天咬緊牙和夜晚磨牙。磨牙癥產(chǎn)生的病因主要包括牙齒咬合因素、神經(jīng)因素、精神心理因素、全身因素、遺傳因素等。磨牙癥檢查主要包括臨床特點檢查、實驗室檢查，臨床特點檢查包含患者在睡眠是做出緊咬牙動作，牙齒發(fā)生咯吱咯吱的聲音，但口腔黏膜中未見明顯異?，F(xiàn)象，在實驗室檢查過程中，主要是血清鈣含量檢查和寄生蟲檢查。臨床診斷磨牙癥常有以下參考標準：①患者在睡眠時有咬緊牙的動作；②可見到牙周、牙齦萎縮、牙松動等改變；③患者早起起床后頭頸部位有疼痛癥狀；④患者顳頜關(guān)節(jié)功能紊亂癥狀。臨床治療主要分為：①心理行為治療：睡前放松，避免食用興奮類食品、吸煙等，還可采用肌肉松弛療法，對患者進行咀嚼生理功能訓練；②生物反饋治療：主要包含睡眠中喚醒刺激和味覺生物反饋；③藥物治療：中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物治療，能夠明顯減輕患者磨牙次數(shù)，但是容易引起患者惡心、心率失常，一般在臨床上不考慮使用。

現(xiàn)代醫(yī)學認為磨牙癥是指反復的頜骨肌的副功能活動。其特征主要表現(xiàn)為上、下牙齒的緊咬或磨動，患者有下頜緊繃感和牽張感。磨牙癥有兩個不同的生理周期表現(xiàn)：它可發(fā)生在睡眠狀態(tài)（夜磨牙）和清醒狀態(tài)（清醒磨牙）。清醒磨牙發(fā)生率為20%，夜磨牙發(fā)生率為兒童14%,成人8%，老年人為3%，無明顯性別差異。

中醫(yī)認為磨牙通常是屬于胃經(jīng)有熱的情況，另外情緒緊張、工作學習壓力大、肌肉緊張、神經(jīng)緊張、心理焦慮、抑郁、憤怒等心理因素以及不良生活習慣（長期生活不規(guī)律、晚餐吃得過飽，睡前劇烈運動，單側(cè)咀嚼、咬鉛筆、經(jīng)?？谥幸|西成習慣的人），睡眠姿勢不當（睡眠中側(cè)臥位和腹臥位睡眠姿勢也容易產(chǎn)生磨牙癥，這些姿勢使下領(lǐng)受壓不均勻，關(guān)節(jié)位置改變，牙齒形成干擾接觸致頜肌張力增加，表現(xiàn)出咬牙或磨牙），過度疲勞（從事精細工作者，如運動員、鐘表匠等）或體內(nèi)缺乏微量元素等也都會導致睡覺磨牙?？谇簧韺W與心理學認為，口腔是人體首先興奮的源點，是與外界交流的渠道，且口腔具有表示緊張、悲觀等情緒的功能。研究發(fā)現(xiàn)，口腔疾病在磨牙癥的發(fā)病原因中并不顯得重要，心理因素占據(jù)了首要位置。從精神角度分析角度來講，磨牙代表一種心理狀況，是一種受挫和焦慮。屬于潛意識中的心理壓力，特別是在生氣、焦慮、憤恨、悲觀和受虐待時，顯得更為突出。當人為逃避潛意識的心理壓力時，在夢中或睡眠中會磨牙。也有人認為，成人磨牙是心理疲勞的一種特征，因此經(jīng)常磨牙的人應當調(diào)節(jié)自己的情緒和調(diào)整自己的心態(tài)并注意休息。但是，過了換牙期的青少年和成人若常有磨牙的現(xiàn)象發(fā)生那就是一種病態(tài)。

該案例當屬現(xiàn)代醫(yī)學歸類之生理病理因素為主因而致磨牙者，運用附子理中湯加味治療而收效，實為中醫(yī)辨證調(diào)理胃腸生理功能紊亂之法。方中用干姜10 g，溫中散寒；配合大辛大熱的炮附子8 g（先煎），大補命門之火，補火生土，脾腎雙補，先后天并調(diào)，加強了全方溫中祛寒之力；人參10 g，大補脾氣；白術(shù)10 g，健脾燥濕；加用桂枝10 g、白芍20 g，酸甘合化為陰，以補脾陰之用，更取其舒緩面筋攣急抽掣之功。用川芎6 g，活血行氣，調(diào)暢氣機以助脾陽生發(fā)，祛風之功以助磨牙癥治療。炙甘草10 g，補中緩急，調(diào)和諸藥。八藥合用，溫中祛寒，健脾燥濕。脾陽得補，切準病之要害，胃腸功能紊亂癥得以糾正，泄瀉癥控制，因而磨牙癥得以治療。臨床上引起磨牙癥之病因多而復雜，治療方法亦不在少數(shù)，大多纏綿難愈，筆者在臨證審證求因，運用純中醫(yī)方法辨證施治因胃腸功能紊亂而致發(fā)病者而每每獲效，值得醫(yī)學同道在臨證時借鑒。

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