何澤民，楊迎賓，何勇強

(1.邵陽學院 醫(yī)院，湖南 邵陽，422000;2.邵陽市中醫(yī)醫(yī)院，湖南 邵陽，422000)

中醫(yī)整體觀是關(guān)于人、事物和現(xiàn)象的完整性、統(tǒng)一性和聯(lián)系性的認識，主張人體是一個有機統(tǒng)一的整體，在結(jié)構(gòu)上相互聯(lián)系，不可分割;在生理上相互協(xié)調(diào)，相互為用;在病理上相互影響［1］。從整體觀認識出發(fā)，腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)既有自身組織的退變，又有外因的損傷;既有椎間盤髓核突出的共性，又有病情、年齡、體質(zhì)等個體差異;既有椎間盤器質(zhì)損傷，又有腰脊和下肢功能影響;存在機械壓迫、炎性介質(zhì)和自身免疫致痛的多源性。臨床實踐表明:中藥、針灸、推拿按摩、理療等保守治療都有較好療效［2］。目前臨床上對于嚴重腰椎間盤突出癥病人多實施手術(shù)治療，但沒有公認的確切的依據(jù)來界定是推薦或反對對病人實施緊急手術(shù)［3］，因此，中醫(yī)保守治療具有廣泛應(yīng)用范疇。由于中醫(yī)保守療法還沒有統(tǒng)一的標準和規(guī)范，其應(yīng)用存在一定的隨意性，從而制約了療效的發(fā)揮。因此，加強整體觀對LDH個體治療指導(dǎo)，全面有序地整合各種療法，提高療效，具有現(xiàn)實臨床意義。

1 共性和個性

LDH患者都有不同程度的纖維環(huán)的損傷和髓核移位，表現(xiàn)有不同程度的腰腿疼痛或麻木、以及功能影響，這是它們的共性。但對于每一位患者，往往又具有很大的差異性:髓核移位輕重程度的不同，有膨出、突出或脫出，甚至有二者混合型;疼痛的程度、所涉及的范圍、誘因和伴隨癥狀的不同;腰部和下肢活動功能障礙，以及是否合并有其它腰腿痛原發(fā)病的差異;在病因方面有急性腰損傷和慢性腰勞損之異，以及是否感受風、寒、濕邪;發(fā)病年齡、性別、體質(zhì)特征、病之新舊、就醫(yī)經(jīng)歷有別;是否合并其他嚴重疾病;腰部CT或MRI檢查椎間盤突出程度有與臨床癥狀表現(xiàn)輕重不一致［4］;患者文化程度、經(jīng)濟狀態(tài)和社會地位的不同等。患者的臨床表現(xiàn)具有多樣性，在制定治療方案時，應(yīng)充分考慮這些不同的病情，賦予治療方法的靈活性和多樣性。這些就決定了對每位患者的治療必須個體化，要重視整體辨證，處理好整體和局部、階段與全程、標本緩急、醫(yī)療與養(yǎng)護、相宜和禁忌等關(guān)系，做到因人、因時、因地制宜，優(yōu)選個體最適宜療法，達到消除疾病癥狀、恢復(fù)腰腿活動功能而康復(fù)和預(yù)防復(fù)發(fā)的效果。

2 整體和局部

Wiesle曾報告大約20%的臨床表現(xiàn)正常成人被雙盲拍片診斷為LDH［5］，后來并逐漸被大量臨床實踐所證實，因此而產(chǎn)生針對突出椎間盤局部治療的置疑:過份看重局部病變形態(tài)結(jié)構(gòu)，忽略了腰脊的整體功能，也忽視受壓迫神經(jīng)的炎性水腫和自身免疫損傷的病理。事實上，LDH有效保守治療前后，CT檢查突出髓核往往多數(shù)無顯著改變［6］，后來有更多的臨床實踐證實了這種現(xiàn)象。中醫(yī)整體觀認為，局部是整體的局部，而不是孤立的局部，局部形態(tài)結(jié)構(gòu)的病變可以影響整體，并導(dǎo)致整體結(jié)構(gòu)和功能的病變。因此，我們有理由相信保守治療不僅要重視突出的椎間盤局部的治療，更應(yīng)該要看重整個腰椎及維系其運動功能的軟組織的治療，要消除神經(jīng)等軟組織的炎性水腫，抑制致痛物質(zhì)的釋放和促進其代謝，恢復(fù)神經(jīng)和肌腱的活性和功能，還原脊柱的穩(wěn)定性，在盡可能消除或減輕腰脊各種宏觀和微觀病變的基礎(chǔ)上，恢復(fù)腰部脊柱的正常功能。也就是說，不能只局限于突出髓核的消除，腰椎整體平衡穩(wěn)定的重建和突出髓核的消除同等重要。

3 全程病情和階段性病變

LDH屬于中醫(yī)“腰痛”范疇，多因肝脾腎虧虛，氣血不榮，筋弱肉乏。加之外邪侵襲，痹阻血脈經(jīng)絡(luò)，不通則痛。病變以正虛為本，邪實為標。其發(fā)病在不同階段有著不同的病理生理特點。通常遵循急則治標、緩則治本、間者并行的治療法則，整體觀要求掌握各階段病變特點，分清標本緩急，做到同病異治，求同存異，標本兼顧，采取分期辨證治療。

急性期:常在發(fā)病初的半月內(nèi)，多數(shù)腰腿疼痛較劇烈，甚至不能活動，MRI或CT檢查多見于L4－5、L5－S1、L3－4，或多個腰椎間盤同時突出。破裂突出的椎間盤組織釋放炎性介質(zhì)和自身免疫復(fù)合物的產(chǎn)生，加之機械性壓迫，神經(jīng)等軟組織出現(xiàn)充血水腫，炎癥滲出，治療應(yīng)促進炎癥吸收。采取臥床休息，中藥內(nèi)服或外敷以活血化瘀，理氣止痛，化濕消腫為主。此外，還可運用針灸、封閉、理療、靜脈滴注消炎、消腫藥物等。不宜以較重手法推拿正骨和強力牽引，以免因此加重關(guān)節(jié)軟組織特別是對神經(jīng)的損傷。

緩解期:常在發(fā)病半月以后，病情逐漸相對穩(wěn)定，疼痛癥狀也慢慢減輕，患者可以活動，但不能負重、久站、遠行，也不宜彎腰，脊柱可有側(cè)彎，仍有腰腿酸痛乏力。椎間盤突出物的壓迫和神經(jīng)血管可能繼發(fā)粘連，腰部脊柱內(nèi)外力學平衡失調(diào)。可采取標本兼顧的治療原則，在以上基礎(chǔ)上增加健脾益氣，強筋壯骨，并用手法復(fù)位、推拿按摩、腰部熱薰等，以利于對椎間盤的減壓和促進腰腿血液循環(huán)，解除腰部軟組織痙攣和粘連，增寬椎間隙，有利于促進髓核回納，增進腰椎的穩(wěn)定性。

恢復(fù)期:常在發(fā)病1月以后，腰腿疼痛、麻木、酸脹一定程度緩解，但自覺腰腿酸軟乏力，輕度疼痛，走路、負重、勞累則加重，一般可生活自理。主要病理是神經(jīng)根受壓缺血和缺氧，神經(jīng)營養(yǎng)障礙，椎間盤纖維化，關(guān)節(jié)突肥大，形成節(jié)段性僵硬，椎管狹窄，腰脊產(chǎn)生代償性穩(wěn)定。此期以消除殘余神經(jīng)癥狀，壯腰固本為目標，在緩解期治療的基礎(chǔ)上滋補肝腎，強筋壯骨，養(yǎng)血活血。并指導(dǎo)患者在基本上無痛時進行腰腿活動的功能訓(xùn)練，以增強腰脊柱的穩(wěn)定和功能恢復(fù)，改善神經(jīng)肌肉營養(yǎng)，預(yù)防復(fù)發(fā)。

4 治療與養(yǎng)護

在中藥、針灸、按摩、理療、牽引、骶管注射等多種保守療法中，每一種療法都有自身的優(yōu)勢，同時也存在不足，因此，我們應(yīng)針對LDH不同階段和發(fā)病特點，選擇適當?shù)膬煞N及以上的個體化治療，克服單一療法的不足，以利于強強配合，優(yōu)勢互補，使療效最大化。同時，患者的保健養(yǎng)護也值得重視，首先應(yīng)消除或終止導(dǎo)致LDH的病因，為綜合治療創(chuàng)造有利條件。譬如，久坐、久站、遠行以及負重，反復(fù)彎腰，都會直接導(dǎo)致腰脊柱疲勞和椎間盤內(nèi)壓力增高，因而不宜久坐久站和遠行，更不能劇烈運動，應(yīng)適當控制體重，不使身體肥胖，盡可能少彎腰，避免半彎腰持重物或扭腰，減少椎間盤內(nèi)壓力以利于復(fù)位。應(yīng)適當臥床休息，但又不宜長期臥床，注意動靜結(jié)合。也不宜長期配帶質(zhì)硬的腰圍，以免腰背肌和腹肌廢用性萎縮。要注意避免風、寒、濕邪的侵襲，保證腰部溫暖不著涼受寒。還要保持良好的心理狀態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，堅持恰當、適時、漸進和足量的康復(fù)訓(xùn)練，如選擇臥位挺腹、飛燕式、拱橋式、太極拳和易筋經(jīng)等，站位時腰前屈、后伸、側(cè)彎訓(xùn)練方法，增強腰部肌群的力量，就能鞏固療效并防止復(fù)發(fā)。

5 療程與療效

腰椎間盤的突出或(和)破裂，無論是手術(shù)還是非手術(shù)都很難恢復(fù)其正常形態(tài)結(jié)構(gòu)，如果追求形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能的完整那是不現(xiàn)實的。任何一種有效治療都只能是在癥狀消除的基礎(chǔ)上，重建脊柱的整體生物力學平衡，維持其正常的穩(wěn)定和運動功能。因此，臨床治愈是需要一定時間。對于個體化治療療程到底要多久呢?八十年代要求為1個月，后來多數(shù)學者提出通常要3－4個月，近年對單純用推拿手法治療提出要經(jīng)6個月［7］，也有提出只要6－8周［8］。筆者在近三十年來運用辨證論治，自擬中藥大復(fù)方，配合針刺等非手術(shù)綜合療法，療程在20－60天，絕大多數(shù)在30－40天，多有較好療效［1］。因此，保守治療適宜療程為1－2個月。如果時間過短，可能未達到應(yīng)有的療效，患者失去治愈機會;如果時間過長，費用高，患者依從性下降，很難堅持。各家療程的不同，很可能主要是因為病情、各自療法以及經(jīng)驗等不同所致。因此，有必要確立診斷和分型、分期標準，優(yōu)化綜合個體化治療，探索具有可參照性的治療方案。以期在適當?shù)寞煶汤镞_到應(yīng)有的療效，避免降低療效或浪費醫(yī)療資源。

6 適宜和禁忌

中醫(yī)整體觀和辨證論治指導(dǎo)LDH綜合治療和康復(fù)訓(xùn)練，大多數(shù)療效良好，只有極少數(shù)需要手術(shù)治療。因此，掌握不同病情類型與各種保守療法適宜和禁忌具有指導(dǎo)意義，也是取得療效的重要前提。個體化治療適宜癥:(1)首次發(fā)病，或首次治療者;(2)病史雖長，癥狀和體征較輕，常在天氣變化和勞累時復(fù)發(fā);(3)腰腿痛明顯，未經(jīng)系統(tǒng)的綜合個體化治療者;(4)合并有嚴重疾病等手術(shù)禁忌者;(5)術(shù)后復(fù)發(fā)，或術(shù)前準備;(6)不愿意手術(shù)者。禁忌癥:(1)腰腿痛伴鞍區(qū)麻木、排尿排便障礙或下肢肌力進行性減弱;(2)伴有嚴重腰椎管或側(cè)隱窩狹窄者;(3)病史較長，經(jīng)綜合保守治療2月無效者;(4)較大髓核游離者。

總之，用中醫(yī)整體觀指導(dǎo)LDH的個體化辨證保守治療，具有多樣性、靈活性、動態(tài)性和有效性，一定要重視以上六個關(guān)系，在充分堅持共性與個性的基礎(chǔ)上，突出局部與整體、階段與全程治療的協(xié)調(diào)性，分清宜忌與標本緩急，尤其要重視各種保守療法的適時取舍、相宜配合、綜合運用和動態(tài)調(diào)整，也不能忽視保健養(yǎng)護，保證足夠的治療療程，就一定能提高LDH的整體療效和衛(wèi)生經(jīng)濟學效應(yīng)。

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