李晶巖

上海安達(dá)醫(yī)院，上海201204

腦出血主要指的是非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的一類(lèi)出血，在腦卒中所占比例達(dá)到20%～30%，絕大多數(shù)腦出血患者因?yàn)檫^(guò)度用勁、情緒激動(dòng)等突然發(fā)病，臨床上具有較高的死亡率，而對(duì)于大部分的幸存者，伴有不同程度的認(rèn)識(shí)障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、語(yǔ)言和吞咽障礙等后遺癥，其中運(yùn)動(dòng)障礙主要是肌肉無(wú)力、肌肉過(guò)度活動(dòng)、軟組織痙攣3個(gè)因素導(dǎo)致，其中軟組織痙攣是臨床上腦出血患者運(yùn)動(dòng)障礙的主要原因，也是當(dāng)前臨床上治療的難點(diǎn)所在。2014年1月—2017年1月上海安達(dá)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科針對(duì)腦出血輕度下肢痙攣患者應(yīng)用A型肉毒毒素進(jìn)行治療，促進(jìn)患者下肢功能康復(fù)效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析上海安達(dá)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的84例腦出血輕度下肢痙攣患者臨床資料，根據(jù)患者就診先后順序?qū)⑶?2例患者作為實(shí)驗(yàn)組，將后42例患者作為對(duì)照組，所有患者均符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：①納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)CT或者M(jìn)RI確診為腦出血；患者的年齡均不超過(guò)75歲，且病程不到3個(gè)月；患者伸肌痙攣模式，肌張力MAS≥1級(jí)；意識(shí)清楚，病情穩(wěn)定。②排除標(biāo)準(zhǔn)：排除有A型肉毒毒素禁忌證，合并嚴(yán)重心、肝、肺、腎功能不全、合并有骨折、類(lèi)風(fēng)濕、關(guān)節(jié)攣縮、外傷等嚴(yán)重影響肢體功能以及不愿意配合該次研究的患者[1]。實(shí)驗(yàn)組：男性患者、女性患者分別為25例、17例，年齡分布為21～45歲，中位年齡為（30.6±4.2）歲；對(duì)照組：男性患者、女性患者分別為26例、16例，年齡分布為23～48歲，中位年齡為（30.8±4.1）歲，將兩組患者的一般資料主項(xiàng)對(duì)比，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者應(yīng)用康復(fù)治療，具體治療方法如下：待患者恢復(fù)下肢伸肌張力降低后，由該院專(zhuān)業(yè)的康復(fù)治療師應(yīng)用功能性運(yùn)行訓(xùn)練指導(dǎo)患者接受康復(fù)治療，每次治療時(shí)間控制在0.5 h左右，每日開(kāi)展2次。實(shí)驗(yàn)組則是在對(duì)照組康復(fù)治療的基礎(chǔ)上肌肉注射A型肉毒毒素（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字S10970037）治療。具體方法如下：在注射前，現(xiàn)將A型肉毒毒素稀釋至50 U/mL，并準(zhǔn)備好1：1 000的腎上腺素氧氣，以便患者在注射過(guò)程發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)時(shí)立即急救。在注射時(shí)，取患者的仰臥位，待常規(guī)消毒注射部位后，由護(hù)理人員協(xié)助患者將肢體擺放成痙攣?zhàn)钔怀龅淖藙?shì)，分別注射患者股內(nèi)收肌、半膜肌、半腱肌、脛骨后肌，在注射前需要借助肌電圖定位，記錄接近針尖的動(dòng)作電位，以確定靶肌的位置，在每塊肌肉上選擇4～6個(gè)注射點(diǎn)，針對(duì)患者肌腹中間位置痙攣?zhàn)蠲黠@的部位，注射A型肉毒毒素的注射量為5～10 U，1次/d，1個(gè)月內(nèi)注射的總量不可超過(guò)200 U。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于治療前和治療1個(gè)月后評(píng)定患者的下肢痙攣肌肌張力和下肢運(yùn)動(dòng)功能。下肢痙攣肌肌張力應(yīng)用改良的Ashworth痙攣量表（MAS），評(píng)分越低代表患者下肢痙攣恢復(fù)越好，下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定應(yīng)用Fugl-Meyer評(píng)定量表（FAM）量表，分值越高代表下肢運(yùn)動(dòng)功能越好[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料用（±s）表示，用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在治療前，兩組患者M(jìn)AS、FMA評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但是經(jīng)不同治療方法1個(gè)月后，實(shí)驗(yàn)組MAS評(píng)分低于對(duì)照組，F(xiàn)MA評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），詳情見(jiàn)表1。

表1 治療前后兩組患者M(jìn)AS、FMA評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

表1 治療前后兩組患者M(jìn)AS、FMA評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

組別時(shí)間MASFMA實(shí)驗(yàn)組（n=42）對(duì)照組（n=42）治療前治療后治療前治療后2.67±0.84 1.74±0.71 2.68±0.81 2.34±0.79 31.22±1.54 59.64±2.81 32.15±1.43 41.57±2.11

3 討論

腦出血后肢體伸肌痙攣一直是臨床上比較棘手的問(wèn)題，患者在腦出血后，因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損引起肌肉痙攣，而痙攣或者肌肉張力過(guò)高是引起患者運(yùn)動(dòng)功能障礙的主要原因之一。當(dāng)前，臨床上治療腦出血肢體痙攣的方法繁多，其中最常見(jiàn)的康復(fù)手段為手法牽伸，但是該治療方法起效慢，效果不顯著，常見(jiàn)的治療藥物有神經(jīng)阻滯劑、肌松劑等，但是上述藥物均為非選擇性抗痙攣藥物，在應(yīng)用過(guò)程中患者可能出現(xiàn)全身反應(yīng)，而手術(shù)方式會(huì)對(duì)患者帶來(lái)較大創(chuàng)傷，不利于患者預(yù)后。A型肉毒毒素屬于血凝素、神經(jīng)毒素、非血凝蛋白的復(fù)合體，是革蘭陽(yáng)性梭狀芽孢桿菌在無(wú)氧的條件下繁殖時(shí)產(chǎn)生的一種外毒素，A型肉毒毒素作為一種高效、安全、高選擇性的神經(jīng)肌肉接頭阻滯劑，當(dāng)前被廣泛應(yīng)用在痙攣治療中，具有降低靶肌群的肌痙攣，改善患者運(yùn)動(dòng)功能的效果[3]。在上文中，43例腦出血輕度下肢痙攣患者在康復(fù)治療基礎(chǔ)上注射A型肉毒毒素治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)注射A型肉毒毒素患者的MAS評(píng)分（1.74±0.71）分低于康復(fù)治療患者M(jìn)AS（2.34±0.79）分，F(xiàn)MA評(píng)分（59.64±2.81）分高于康復(fù)治療患者（41.57±2.11）分，證實(shí)改善患者下肢痙攣和促進(jìn)下肢功能恢復(fù)效果優(yōu)于傳統(tǒng)單純康復(fù)治療。其主要作用機(jī)制為：①A型肉毒毒素能夠選擇地結(jié)合于神經(jīng)終末；②A型肉毒毒素通過(guò)受體介導(dǎo)的細(xì)胞吞噬作用進(jìn)入靶細(xì)胞；③A型肉毒毒素進(jìn)入細(xì)胞漿引起突觸前終末功能障礙。在上述作用機(jī)制下，在降低腦出血患者下肢痙攣的同時(shí)，還能夠改善其機(jī)體功能。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 趙雪艷.A型肉毒毒素對(duì)腦出血輕度下肢痙攣患者康復(fù)效果的影響[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2016，19（16）：37-39.

[2] 彭華英，傅林.A型肉毒毒素治療腦卒中后上肢痙攣的療效觀察[J].河北醫(yī)學(xué)，2014，20（12）：1968-1970.

[3] 贠國(guó)俊，魏道儒，曹建國(guó)，等.A型肉毒毒素注射配合綜合康復(fù)訓(xùn)練治療痙攣型偏癱型腦癱患兒臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014，17（11）：4-6.