高敬平，楊中杰

河南省中醫(yī)院（河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院），河南鄭州450002

動脈硬化性閉塞癥（ASO），俗稱脫疽，是一種常見病，難以治愈。近年來，隨著生活方式的改變和人口的逐漸老齡化，該病的發(fā)病率逐年上升。該病是一種系統(tǒng)性退行性疾病，管腔內(nèi)動脈粥樣硬化物質(zhì)增多，引起管腔狹窄和閉塞，導(dǎo)致肢體慢性或急性缺血癥狀。危險因素包括吸煙、血脂異常、高血壓、代謝綜合征、胰島素抵抗、糖尿病、運動減少、情緒壓力、遺傳因素、肥胖、年齡和性別。發(fā)病原因可能是動脈粥樣硬化造成，在分布位置上屬于全身性疾病。臨床上的癥狀表現(xiàn)為從小腿到臀部部位疼痛，皮膚溫度低，間歇性的行走困難，多數(shù)患者伴隨有糖尿病、冠心病、高血壓歷史[1]。中醫(yī)治療此病以辨證論治為主，活血化瘀法貫穿始終，常配合靜脈滴注活血化瘀藥物，以建立側(cè)支循環(huán)，改善肢體血運。該科經(jīng)過60年的總結(jié)積累，精心研制出多種中藥內(nèi)服方劑，以及各類外敷外用的洗熏、膏、散、粉、丹等藥治下肢動脈硬化閉塞癥，針對該類疾病的不同證型和分期，采取序貫特色治療，尤其與手術(shù)、介入、循環(huán)動力、微波、負壓等療法相結(jié)合應(yīng)用時、療效更好，得到了眾多患者的好評。下肢動脈CTA檢查是通過靜脈注射造影劑，應(yīng)用CT機行下肢動脈成像?？梢赃M一步明確缺血的部位、程度、以及側(cè)支循環(huán)的情況。具有簡單快速查出病癥的效果。

下肢動脈CTA能與其他技術(shù)在圖像成形上更具有對小病灶的疾病的敏感度。對于發(fā)現(xiàn)小病灶的敏感性可與PET相媲美，有利于小病灶的早期檢出。與以往的CTA相比可以顯著降低照射劑量，最大程度保護患者的健康，是目前世界上輻射劑量最低的CTA。在為臨床提供可供診斷的圖像質(zhì)量的同時，實現(xiàn)全身各個部位掃描劑量降低30%～80%，顯著提高了CTA檢查的安全性。下肢動脈CTA探測器的初始速度比以前的CTA裝置（可見光電轉(zhuǎn)換速度）高150倍。具有清除速度快的特點，比上一次CTA裝置高10倍，余輝效果小。寶石純度高、透氣性好是實現(xiàn)瞬時雙能量采集的基礎(chǔ)硬件配制，可以保證較好的圖像質(zhì)量和較低的輻射劑量。下肢動脈CTA的輻射劑量只有50%的常規(guī)劑量，如心臟檢查可以為0.62 msv的低劑量、同時具有低噪聲和較小偽影等優(yōu)勢。軟組織分辨率圖像的高分辨率可以獲得冠狀動脈MR圖像，1 mm的空間分辨率，可以提高可見肝血管分支的小樹枝和側(cè)支血管的可見度，可用于確定斑塊的性質(zhì)和穩(wěn)定性以及胸腔積液，甚至腫瘤的早期診斷及結(jié)石成分分析，也可用于血管分支，自動識別心肌灌注等，對于血管內(nèi)超聲顯示血管狹窄、鈣化斑塊和斑塊鈣化差等造影也可清晰顯示，心房心室心肌功能的自動分離，完整的心臟功能分析等[2]。該文2014年11月—2015年11月間通過對比41例脫疽患者下肢CTA檢查，以分析下肢動脈CTA的影像學(xué)表現(xiàn)與脫疽中醫(yī)癥候之間的關(guān)系，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取來該院進行下肢血管檢查的疑似下肢血管栓塞的患者診斷的41例患者其中，男性23例，女性18例，28～82歲的年齡，平均55歲。臨床癥狀：血栓閉塞性脈管炎、動脈硬化閉塞癥壞疽病和糖尿病，特點是好發(fā)于四肢，下肢較常見；有長期吸煙、寒冷、潮濕、外傷史，發(fā)病前；早期肢體發(fā)涼、冷、麻木、腳趾針刺疼痛，腿部肌肉有痙攣性疼痛，間歇性跛行，夜間疼痛，疼痛可能是嚴重的難以忍受，后來患趾（指）黑色壞死甚至脫落等。

1.2 中醫(yī)癥候診斷

中醫(yī)上癥候診斷有：患者脾氣不健康，腎陽虛，濕侵，由郁結(jié)引起的凝滯。內(nèi)不能壯養(yǎng)臟腑，外不能充養(yǎng)四肢，脾腎陽虛，不能溫養(yǎng)四肢，復(fù)感寒濕邪，氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)阻塞，無疼痛；肢體血不足失于濡養(yǎng)，不榮枯肉，頭發(fā)脫落；寒邪郁久熱毒、濕毒浸淫、絡(luò)阻、肢端無血養(yǎng)，趾（指）黑色壞死，甚至脫落；氣血久病虧損，氣血不足引起的兩。脾腎陽虛是該病發(fā)生的根本，冷損傷是該病發(fā)生的重要因素，也與長期吸煙、環(huán)境、飲食及遺傳因素如創(chuàng)傷有關(guān)[3]。

1.3 下肢CTA造影表現(xiàn)

患者在CTA中造影表現(xiàn)為動脈造影能顯示動脈閉塞和側(cè)支循環(huán)的位置，與閉塞性動脈硬化的表現(xiàn)非常相似。血栓閉塞性脈管炎，動脈造影可檢測管腔變窄，后期有一段血管完全閉塞。閉塞后，空腔光滑，無充盈、不完全現(xiàn)象，血管不變形。側(cè)支循環(huán)可閉塞性動脈硬化閉塞性血栓性脈管炎產(chǎn)生。有以上癥狀者均下肢動脈血管栓塞脫疽患者。進行寶石CT及CTA成像掃描前患者均簽署了知情同意書。

1.4 下肢動脈CTA檢查

研究中所用儀器為寶石能譜Discovery CT750 HD機。對患者的掃描范圍從腎上及水平開始到小腿1/3的上部分水平之間。掃描層厚設(shè)定為0.615 nm；導(dǎo)管的電壓設(shè)定為120 KV；球管電流設(shè)定為280 mA；轉(zhuǎn)速設(shè)定為0.5～0.7 s/r，探測器準直為40 mm厚度為0.625 mm，螺距為0.984。采取Nemoto雙筒高壓注射器通過肘正中靜脈對80～120 mL碘普羅胺370（370 g/L）進行團注，速率控制在4.5 mL/s。采取Smart Prep技術(shù)展開能追蹤掃描，閾值設(shè)定為150 HU。延遲時間在25 s左右。對所得圖像進行后處理，而后做出評價。1.5統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件使用下對結(jié)果進行分析，資料采用χ2檢驗進行分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

將41例患者均進行以下肢CTA造影檢查以確診治療脫疽。對各中醫(yī)癥候結(jié)果見表1，結(jié)果顯示脫疽也就是閉塞性動脈粥樣硬化下肢CTA造影檢查與脫疽疾病中醫(yī)癥候具有一定的相關(guān)性。

表1 下肢CTA造影表現(xiàn)與脫疽中醫(yī)癥候研究的相關(guān)性（n）

動脈雙側(cè)血管鈣化、動脈雙側(cè)管壁增厚、腹主動脈官腔充盈缺損均為濕熱型的表現(xiàn)特征，而血瘀型均無以上癥候出現(xiàn)。動脈單側(cè)血管狹窄主要是血瘀型表現(xiàn)的中醫(yī)癥候。

3 討論

3.1 下肢CT檢查具有的特點

下肢CT在造影圖像上呈現(xiàn)的是混合作用能量下得到的圖像，是由于X線作用于人體后得到的圖像。在這種能量下，由于不同的能量帶來的圖像效果不同，能量干擾下會導(dǎo)致造影出現(xiàn)偽影、CT數(shù)值不穩(wěn)定、無法在該射線下呈現(xiàn)原來的影像學(xué)特征。一個單一的圖像，可為臨床診斷在以下方面發(fā)揮作用：①獲得最低的噪音，最好的圖像對比度的組織結(jié)構(gòu)和病理解剖細節(jié)，顯示出解剖細節(jié)和病變的細節(jié)；②低keV圖像可通過增加不同組織結(jié)構(gòu)的對比，以達到有利于發(fā)現(xiàn)病變和探索小病灶的密度的效果，結(jié)果將很好完成靜脈系統(tǒng)的呈現(xiàn)，及靜脈系統(tǒng)成像過程，包括血管造影和優(yōu)化；③keV的圖像可以有效地減少或消除硬化偽影和金屬偽影，克服傳統(tǒng)混合能量圖像缺陷。寶石能譜CT能實現(xiàn)無創(chuàng)性的造影圖像呈現(xiàn)的特點，對于患者的治療及時用藥等都具有重要的意義。①早期檢出小腫瘤和微小腫瘤；②病變良惡性及囊實性鑒別；③對冠狀動脈易損性斑塊的定性和定量分析：冠心病的首選檢查；④降低金屬偽影的干擾；⑤寶石CT在心臟冠脈成像有極大的臨床優(yōu)勢；⑥去偽影技術(shù)：適用于冠脈支架和骨科植入物的評估；⑦提高肺栓塞小栓子的檢出；⑧低射線劑量：健康查體、老弱病殘影像檢查的首選[5]。

3.2 脫疽中醫(yī)癥候的護理特點

護理的要點：①觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間，患趾（指）有無壞死、潰瘍及膿腐顏色、氣味。②在白天發(fā)生疼痛時，努力轉(zhuǎn)移其注意力，并輕輕按摩患肢，減輕其疼痛。③穴位按摩：病在上肢，取穴曲池、合谷、內(nèi)關(guān)、外關(guān)；病在下肢，取穴足三里、陽陵泉，由輕而重，每次按摩30 min，有通絡(luò)止痛之效。④疼痛徹夜難眠的患者，可遵醫(yī)囑注射鎮(zhèn)痛劑，慎用嗎啡類鎮(zhèn)痛劑。達到精確診斷和鑒別診斷的目的。

①觀察病人疼痛的部位、性質(zhì)、程度和持續(xù)時間，及時觀察是否有壞死、潰瘍和化膿性腐爛的顏色和氣味。②白天疼痛時，試著轉(zhuǎn)移注意力，輕輕按摩受影響的肢體以減輕疼痛。③穴位按摩：病在上肢、取穴曲池、合谷、內(nèi)關(guān)、外關(guān)等按摩；病在下肢，取穴足三里、陽陵泉、由輕而重，每次按摩30 min，以通絡(luò)止痛的作用。④痛醒病人可使用嗎啡鎮(zhèn)痛劑注射鎮(zhèn)痛藥。達到準確診斷和鑒別診斷的目的。

綜上，脫疽，閉塞性動脈粥樣硬化血瘀型與濕熱型兩個中醫(yī)癥候與下肢CTA影像檢查具有相關(guān)性，兩個癥候在造影上具有明顯差異。

[參考文獻]

[1] 陳耿春,陳紹輝,李陽,等.腦梗塞患者頭頸部CTA征象與中醫(yī)辨證分型的相關(guān)性及臨床價值[J].現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué),2016,25(6)：1007-1011.

[2] 馬潤磊.CTA關(guān)于左冠脈分叉與左冠粥樣斑塊及中醫(yī)辨證相關(guān)性的研究[D].南京：南京中醫(yī)藥大學(xué),2015.

[3] 朱曉鋒.下肢缺血性疾病術(shù)后辨證分型回顧性研究[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué),2007.

[4] 王翔.閉塞性動脈硬化癥中醫(yī)證型與MSCTA影像學(xué)表現(xiàn)相關(guān)性研究[D].濟南：山東中醫(yī)藥大學(xué),2007.

[5] 王建國,陳柏楠,劉斌,等.回歸分析閉塞性動脈硬化癥中醫(yī)證型與下肢動脈MSCTA的相關(guān)性[J].中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志,2011,9(3)：197-200.