內(nèi)上象限乳腺癌保乳術(shù)后乳房缺損的修復(fù)與外形重建效果分析

，　，

(1.東莞市人民醫(yī)院乳腺外科，廣東 東莞 523000；2.東莞市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東 東莞 523000)

乳腺癌是女性常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，乳腺癌改良根治術(shù)能有效控制病情發(fā)展，緩解臨床癥狀與體征，成為臨床治療乳腺癌的常用方法，但是易對(duì)患者形體美造成嚴(yán)重破壞，降低患者術(shù)后生活質(zhì)量，患者接受度較低[1-3]。乳腺癌保乳術(shù)后乳房部分缺損主要是由于皮膚和腺體的缺損，導(dǎo)致術(shù)后雙側(cè)乳房不對(duì)稱(chēng)甚至畸形。

乳房血供由皮膚真皮下血管網(wǎng)、腺體前血管網(wǎng)和腺體后的血管網(wǎng)構(gòu)成，鄰近皮瓣是在受區(qū)鄰近部位形成的筋膜皮瓣，具有皮膚色澤、質(zhì)地與受區(qū)一致，手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短等特點(diǎn)[4]。但可能是由于位置原因，內(nèi)上象限腫瘤切除后的缺損修復(fù)鮮有報(bào)道。基于此，本研究對(duì)內(nèi)上象限乳腺癌保乳術(shù)中利用鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移即刻修復(fù)乳房缺損的臨床效果進(jìn)行分析，為臨床治療提供參考。

1　資料與方法

1.1　臨床資料

選取2012年8月至2016年8月接受診治的100例女性乳腺癌患者作為研究對(duì)象。根據(jù)手術(shù)方式不同分成對(duì)照組46例、觀察組54例。對(duì)照組患者年齡30～65歲，平均(43.3±8.5)歲；腫瘤直徑(1.5±0.3)cm；腫瘤TNM分期：24例Ⅰ期，22例Ⅱ期；病理分型：20例浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，12例浸潤(rùn)性小葉癌，14例其他；發(fā)病部位：19例左側(cè)乳房，27右側(cè)乳房。觀察組患者年齡30～62歲，平均(42.8±9.4)歲；腫瘤直徑(1.3±0.4)cm；腫瘤TNM分期：28例Ⅰ期，26例Ⅱ期；病理分型：23例浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，16例浸潤(rùn)性小葉癌，15例其他；發(fā)病部位：24例左側(cè)乳房，30右側(cè)乳房。2組患者基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)彩超、MRI等臨床檢查，穿刺或術(shù)中冰凍病理確診為乳腺癌；②無(wú)精神疾病、意識(shí)障礙；③無(wú)凝血功能障礙；④無(wú)多發(fā)性病灶、彌散性惡性鈣化[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等疾病；②合并有嚴(yán)重的心、肝、腎等臟器功能疾病；③腋窩觸及腫大淋巴結(jié)，且存在區(qū)域淋巴結(jié)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④卡式功能狀態(tài)評(píng)分(KPS)低于90分[6]；⑤非自愿參加。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2　方法

對(duì)照組患者采用乳腺癌改良根治術(shù)治療，依據(jù)腫瘤部位、乳房形態(tài)及大小，適當(dāng)選取縱向或橫向梭形切口，保證切口距腫瘤邊緣超過(guò)2 cm，將包含乳頭在內(nèi)的相關(guān)腫瘤周邊超過(guò)2 cm皮膚切除，對(duì)全乳房及胸大、小肌間淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，解剖鎖骨下血管，對(duì)腋窩淋巴結(jié)進(jìn)行清掃到第二組，并保留胸大肌及胸小肌[7]。完成手術(shù)后對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行沖洗，并用45 ℃蒸餾水對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行約5 min浸泡，后吸凈，在腋下、胸壁各常規(guī)放置引流管1根，間斷縫合皮膚，并實(shí)施局部加壓包扎，后實(shí)施引流管負(fù)壓吸引，在7 d后將引流管拔除。根據(jù)患者分子分型完成放化療、內(nèi)分泌治療及分子靶向治療。術(shù)后隨訪6～9個(gè)月。

觀察組患者在內(nèi)上象限乳腺癌保乳術(shù)中利用鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移即刻修復(fù)乳房缺損，依據(jù)健側(cè)乳房，于患側(cè)對(duì)需要切除的范圍、乳房皺襞等各個(gè)乳房體表標(biāo)志進(jìn)行標(biāo)記。根據(jù)腫瘤大小和乳腺關(guān)系選擇乳腺飛鳥(niǎo)形、內(nèi)上象限放射狀或聯(lián)合乳暈邊緣弧形切口。沿切口線將腫瘤切除，選擇切除深度到胸大肌筋膜，將標(biāo)本切緣用美蘭染色后立即送至冰凍病理實(shí)驗(yàn)檢查，明確切緣是否為陽(yáng)性；而切緣用時(shí)鐘法作為標(biāo)準(zhǔn)，分成5點(diǎn)，在殘腔切緣位置放置鈦夾當(dāng)作放射治療標(biāo)志[8]。于腋皺褶下方做和皺褶平行稍弧形切口，清掃腋窩淋巴結(jié)。于腋窩切口處，將準(zhǔn)備填充乳房缺陷的相關(guān)側(cè)胸壁脂肪進(jìn)行游離，順著腋中線向下游離到肋弓下方，且左右將同側(cè)的腋中線作為標(biāo)記向兩側(cè)進(jìn)行對(duì)稱(chēng)游離，其游離寬度為5～7 cm(平均6 cm)，并游離脂肪瓣長(zhǎng)度在8～10 cm(平均9 cm)，去除脂肪瓣表面表皮，并旋轉(zhuǎn)脂肪瓣到乳房缺損部位，將脂肪瓣固定在胸壁，縫合脂肪瓣、乳腺切緣，常規(guī)留置負(fù)壓引流管后，用可吸收線對(duì)內(nèi)層進(jìn)行連續(xù)褥式縫合；用尼龍線縫合外層，經(jīng)小軟墊在乳房下皺襞部位，使皮下粘連形成(圖1)。術(shù)后7 d將其拆除[9]。術(shù)后隨訪6～9個(gè)月。

a：側(cè)胸部皮下脂肪組織瓣的制作；b：側(cè)胸部皮下脂肪組織瓣填充至乳房缺損區(qū)

圖1內(nèi)上象限乳腺癌保乳術(shù)

1.3　觀察指標(biāo)

觀察并比較2組患者術(shù)后生活質(zhì)量、隨訪結(jié)果，了解觀察組患者美容效果。①生活質(zhì)量：應(yīng)用健康狀況調(diào)查量表SF-36對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，包括生理功能、情感職能、軀體疼痛、社會(huì)功能、生理職能、生命活力、心理健康及總體健康等8個(gè)維度，每個(gè)維度總分0～100分，評(píng)分越高表示患者生活質(zhì)量越好[10]。②隨訪結(jié)果：對(duì)2組患者術(shù)后6～9個(gè)月進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容包括局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、無(wú)病生存、失訪或死亡。③美容效果：應(yīng)用乳腺美容評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)(Rose評(píng)估標(biāo)準(zhǔn))對(duì)患者術(shù)后美容效果進(jìn)行評(píng)估[11]。優(yōu)：術(shù)后患者雙側(cè)乳腺基本呈對(duì)稱(chēng)，且雙側(cè)乳頭的水平差距小于等于2 cm，皮膚正常；良：術(shù)后患者雙側(cè)乳腺基本呈對(duì)稱(chēng)，而患側(cè)稍有厚韌感，且雙側(cè)乳頭的水平差距小于等于2 cm，皮膚正常；可：術(shù)后患者的患側(cè)乳腺顯著小于健側(cè)，無(wú)變硬、水腫及痙攣等癥狀；差：術(shù)后患者雙側(cè)乳腺顯著不對(duì)稱(chēng)，且雙側(cè)乳頭的水平差距大于3 cm，乳腺出現(xiàn)變硬、痙攣等癥狀，手感較差；④手術(shù)指標(biāo)及患者滿意度。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2　結(jié)果

2.1　患者術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)估

術(shù)后6個(gè)月，觀察組患者生理功能、情感職能、軀體疼痛、社會(huì)功能、生理職能、生命活力、心理健康、總體健康評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1　2組患者術(shù)后6個(gè)月生活質(zhì)量比較分)

2.2　2組患者手術(shù)療效對(duì)比

觀察組患者手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)中出血量、住院時(shí)間與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2　2組患者手術(shù)療效比較)

2.3　術(shù)后6個(gè)月的隨訪結(jié)果

2組患者術(shù)后6個(gè)月隨訪，其局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、無(wú)病生存率、失訪或病死率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3　2組患者術(shù)后隨訪結(jié)果比較[例(%)]

2.4　觀察組患者美容效果

觀察組患者術(shù)后乳腺美容效果優(yōu)36例(66.7%)，良16例(29.6%)，可2例(3.7%)，差0例(0)，優(yōu)良率為96.3%。典型病例(患者，女，37歲)鄰近皮瓣修復(fù)乳腺癌保乳術(shù)后局部缺損見(jiàn)圖2。觀察組患者滿意度為92.59%(50/54)，對(duì)照組為45.46%(21/46)，2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=26.582，P=0.000)。

a：鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移正面觀；b：鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移側(cè)面觀

3　討論

乳腺癌作為常見(jiàn)的女性惡性腫瘤，臨床治療多依賴(lài)于手術(shù)治療，而傳統(tǒng)改良根治術(shù)易對(duì)胸壁形態(tài)造成不良影響，且術(shù)后乳房缺損，易給患者帶來(lái)嚴(yán)重的身體、精神打擊，降低患者術(shù)后生活質(zhì)量[12-13]。近年來(lái)，隨著人們觀念的轉(zhuǎn)變，乳房再造術(shù)在臨床治療中應(yīng)用越來(lái)越廣泛，且對(duì)再造乳房的形態(tài)要求不斷提高?；颊邔?duì)再造乳房的要求不再局限于皮瓣成活，對(duì)乳房外形要求越來(lái)越高。保乳術(shù)效果良好，具有操作簡(jiǎn)便、對(duì)機(jī)體損傷小等優(yōu)勢(shì)[14]。對(duì)乳腺癌患者實(shí)施保乳術(shù)治療的前提是能將病灶完整切除，對(duì)乳房原有外形進(jìn)行完整保留，而保乳術(shù)后若無(wú)法維持良好的乳房外形，即喪失保乳術(shù)治療原有應(yīng)用價(jià)值[15]。因此，與傳統(tǒng)改良根治術(shù)比較，給予乳腺癌患者保乳術(shù)治療能盡量維持乳房形體功能，對(duì)患者特有曲線美進(jìn)行保留，減輕切除乳房給患者造成的心理壓力，進(jìn)而減輕患者家庭的無(wú)形壓力[16]。

保乳術(shù)后乳房部分皮膚和腺體會(huì)發(fā)生缺損，對(duì)女性而言是身體和精神的雙重打擊，術(shù)后生活質(zhì)量嚴(yán)重下降[17]。隨著臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展與提高，提出腫瘤整形外科概念，將保乳術(shù)和乳房重建技術(shù)結(jié)合，實(shí)施各種乳房成形術(shù)，或應(yīng)用鄰近皮瓣對(duì)乳房廣泛切除后產(chǎn)生的缺損進(jìn)行修復(fù)，既能保證充分地將癌旁組織切除，又更容易獲得陰性病理切緣，局部復(fù)發(fā)率相對(duì)較低，并獲取良好乳房外形[18-20]。保乳手術(shù)缺損的修復(fù)主要有兩種方式，一是采用部分人工假體進(jìn)行填充修復(fù)，但是存在排斥反應(yīng)、包膜攣縮、手感與正常乳腺差異較大等問(wèn)題；二是體積易位，即乳腺病灶切除后利用周?chē)袤w、皮膚腺體瓣移位并轉(zhuǎn)移到切除后的缺損區(qū)。國(guó)外醫(yī)學(xué)研究顯示，針對(duì)乳腺癌腫瘤處于乳房下象限的治療多是在縮乳術(shù)情況下將局部病灶切除，并對(duì)健側(cè)乳房實(shí)施同樣手術(shù)方法處理，進(jìn)而達(dá)到雙側(cè)乳房對(duì)稱(chēng)效果[21]；但此手術(shù)僅適用于治療下垂型大乳房。而我國(guó)女性的乳房較小，且于乳房?jī)?nèi)上象限的腫瘤，局部腺體較少，且該部位是暴露之處，是傳統(tǒng)保乳手術(shù)的難點(diǎn)，多數(shù)患者對(duì)重塑健側(cè)乳房形態(tài)的處理難以接受[22]。

鄰近皮瓣是在受區(qū)鄰近部位形成的筋膜皮瓣，有學(xué)者指出可應(yīng)用環(huán)乳暈整復(fù)術(shù)，雙環(huán)內(nèi)去表皮，行腫物廣泛切除術(shù)后游離腺體瓣，旋轉(zhuǎn)對(duì)層縫合，或者游離側(cè)胸部的脂肪筋膜組織，制成腺體瓣，進(jìn)行缺損修復(fù)，具有無(wú)明顯供區(qū)功能障礙、手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單、質(zhì)地與受區(qū)一致等優(yōu)點(diǎn)[23-24]。本研究中將準(zhǔn)備填充乳房缺陷的相關(guān)側(cè)胸壁脂肪進(jìn)行游離后旋轉(zhuǎn)脂肪瓣到乳房缺損部位，結(jié)果顯示，術(shù)后觀察組患者生活質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組，術(shù)后局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)低，術(shù)后乳房美容效果的優(yōu)良率高達(dá)96.3%；提示內(nèi)上象限乳腺保乳術(shù)中利用鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移即刻修復(fù)乳房缺損提高術(shù)后乳腺美容效果能有效改善患者生活質(zhì)量。分析原因可能是本研究用側(cè)胸壁脂肪，其相關(guān)皮下組織層厚，組織表現(xiàn)較為松弛，皮膚具有較強(qiáng)的延展性，能充分滿足臨床保乳術(shù)后修復(fù)局部缺損的需求，且脂肪瓣的壞死風(fēng)險(xiǎn)較低。

綜上所述，內(nèi)上象限乳腺保乳術(shù)中利用鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移即刻修復(fù)乳房缺損的臨床效果顯著，通過(guò)鄰近側(cè)胸壁脂肪瓣對(duì)乳房缺損進(jìn)行修復(fù)，能有效提高術(shù)后乳腺美容效果，改善患者生活質(zhì)量，降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，具有操作簡(jiǎn)便、治療費(fèi)用低、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣。

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