淺析公立醫(yī)院如何預(yù)防和控制資金營運(yùn)環(huán)節(jié)風(fēng)險

李毅

【摘 要】資金是醫(yī)院各項活動得以持續(xù)進(jìn)行的基本保證，是財務(wù)管理的核心。在國家新醫(yī)改形式下，公立醫(yī)院資金營運(yùn)環(huán)節(jié)面臨的風(fēng)險也有了新的變化，資金預(yù)算管理不到位，醫(yī)保資金占用逐步增大，這些原因造成醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)出現(xiàn)問題，影響醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)活動。因此醫(yī)院必須加強(qiáng)資金管理，防范資金營運(yùn)環(huán)節(jié)風(fēng)險，提高醫(yī)保資金管理能力，才能保障醫(yī)院的運(yùn)營和發(fā)展。本文通過對醫(yī)院資金營運(yùn)環(huán)節(jié)中存在的風(fēng)險進(jìn)行分析并提出管理建議，為加強(qiáng)醫(yī)院資金管理提供方向。

【關(guān)鍵詞】公立醫(yī)院；預(yù)防和控制；資金營運(yùn)環(huán)節(jié)；風(fēng)險

資金是醫(yī)院各項經(jīng)營活動得以持續(xù)進(jìn)行的基本保證，是醫(yī)院財務(wù)管理的核心內(nèi)容。做好財務(wù)收支管理、預(yù)算管理、提升資金運(yùn)營效率，控制財務(wù)風(fēng)險，不僅是評價醫(yī)院財務(wù)管理質(zhì)量的重要指標(biāo)，更直接關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。隨著國家醫(yī)改政策的不斷深化，城市公立醫(yī)院改革進(jìn)入實質(zhì)性推進(jìn)期，醫(yī)院資金營運(yùn)環(huán)節(jié)的風(fēng)險也有了新的變化，防范和管理資金營運(yùn)環(huán)節(jié)中的風(fēng)險，才能保障醫(yī)院資金的安全。

一、公立醫(yī)院資金營業(yè)環(huán)節(jié)存在的風(fēng)險

1.預(yù)算管理不到位，資金管理未按照預(yù)算執(zhí)行，隨意性大

目前多數(shù)醫(yī)院的預(yù)算編制、執(zhí)行都缺乏控制與監(jiān)督，預(yù)算的考核也流于形式，資金活動管控不嚴(yán)格，可能導(dǎo)致醫(yī)院資金營運(yùn)不暢，陷入財務(wù)困境或資金冗余。

2.崗位職責(zé)、管理制度不健全

醫(yī)院的財務(wù)管理制度不健全，管理混亂，會造成資金管理缺乏有效的控制；財務(wù)人員的崗位職責(zé)沒有規(guī)范清晰，內(nèi)容不詳細(xì)，財務(wù)人員無法盡職盡責(zé)。

3.資金管理業(yè)務(wù)發(fā)生差錯或舞弊

多數(shù)醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)對財務(wù)工作重視程度不夠，認(rèn)為醫(yī)院是事業(yè)單位，重點應(yīng)抓醫(yī)療業(yè)務(wù)，財務(wù)管理并不重要，導(dǎo)致醫(yī)院財務(wù)人員素質(zhì)不一，容易使資金管理業(yè)務(wù)中出現(xiàn)重大差錯、貪污、舞弊等行為，影響醫(yī)院營運(yùn)資金的安全和完整。

4.發(fā)生未經(jīng)適當(dāng)授權(quán)的資金業(yè)務(wù)

由于醫(yī)院內(nèi)控制度不健全，大額資金業(yè)務(wù)未經(jīng)醫(yī)院管理層集體決策，有的資金業(yè)務(wù)發(fā)生未經(jīng)適當(dāng)授權(quán)的情況，將影響醫(yī)院資金安全完整。

5.應(yīng)收款賬齡過長，導(dǎo)致壞賬的產(chǎn)生

公立醫(yī)院承擔(dān)著救死扶傷的責(zé)任和義務(wù)，突發(fā)事件發(fā)生后，醫(yī)院必須不惜一切代價搶救病人，醫(yī)療費(fèi)用的欠費(fèi)情況時有發(fā)生，導(dǎo)致醫(yī)院的應(yīng)收賬款增大并發(fā)生壞賬損失。

6.付款業(yè)務(wù)未嚴(yán)格履行合同條款，審批手續(xù)不齊全的情況發(fā)生，導(dǎo)致醫(yī)院承受經(jīng)濟(jì)損失

醫(yī)院的合同管理未受到重視，合同的審批、簽訂、執(zhí)行過程未得到有效控制，財務(wù)人員未嚴(yán)格審查合同條款、未按合同約定的付款條件執(zhí)行、付款方式不合規(guī)，都會使醫(yī)院受到經(jīng)濟(jì)損失。

7.醫(yī)保資金管理風(fēng)險增大

隨著國家醫(yī)療體制改革的深化，全民醫(yī)保政策的實施，各醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用超定額、醫(yī)保資金結(jié)算延期等現(xiàn)象都對醫(yī)院運(yùn)營資金有著重要影響，導(dǎo)致醫(yī)院的墊付的醫(yī)保資金增多，影響醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)。2017年起國家全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，醫(yī)保支付方式改革正在逐步開展，對醫(yī)院的醫(yī)保資金產(chǎn)生了新的風(fēng)險。

二、預(yù)防和控制公立醫(yī)院資金管理風(fēng)險的幾點建議

1.開展醫(yī)院全面預(yù)算管理

醫(yī)院應(yīng)開展全面預(yù)算管理，根據(jù)醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃和經(jīng)營目標(biāo)，對預(yù)算期內(nèi)的經(jīng)營活動、投資活動和籌資活動，進(jìn)行合理規(guī)劃、預(yù)算和編制。同時，還應(yīng)做好預(yù)算控制、執(zhí)行、調(diào)整、核算、分析、報告、考核等管理活動，將預(yù)算考核指標(biāo)納入科室考核體系中。醫(yī)院全面預(yù)算主要包括運(yùn)營預(yù)算、資本預(yù)算和財務(wù)預(yù)算，醫(yī)院通過全面預(yù)算管理，可以使有限的資源合理分配使用，避免資源浪費(fèi)和低效使用，從而達(dá)到增收節(jié)支，規(guī)避和化解資金風(fēng)險。

2.加強(qiáng)內(nèi)控體系建設(shè)，防范資金風(fēng)險

內(nèi)部控制是醫(yī)院管理的一項重要內(nèi)容，貫穿于醫(yī)院管理的始終，覆蓋各種業(yè)務(wù)和事項。建立完善的內(nèi)部控制體系可以規(guī)范醫(yī)院的經(jīng)營行為，明確經(jīng)營責(zé)任，防范資金風(fēng)險。

（1）建立健全并嚴(yán)格執(zhí)行資金管理制度。醫(yī)院應(yīng)制定《現(xiàn)金管理制度》《銀行賬戶管理制度》《資金管理制度》《其他貨幣資金核算與管理制度》《財產(chǎn)清查制度》《資金審批程序》等資金管理制度，嚴(yán)格遵照制度執(zhí)行資金管理?，F(xiàn)金、銀行存款做到日清月結(jié)，賬實相符，保證醫(yī)院資金安全。

（2）完善大額資金支出審批和通報制度。大額資金的管理決定了醫(yī)院資金的使用效率和效益，因此應(yīng)制定《三重一大集體決策實施辦法》，確定醫(yī)院大額資金標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)定審批流程和權(quán)限，結(jié)合有關(guān)財務(wù)開支審批管理制度對大額資金支出按規(guī)定的流程和審批權(quán)限進(jìn)行管理。同時，還應(yīng)對大額資金的使用效率和效益進(jìn)行跟蹤管理，降低資金使用風(fēng)險。

（3）不相容崗位相分離。根據(jù)會計基礎(chǔ)工作規(guī)范確定各會計、出納崗位職責(zé)，堅持不相容崗位相分離原則。出納不得兼任會計崗位，不可兼管稽核、收入和支出、債權(quán)債務(wù)、會計檔案保管等工作，票據(jù)保管崗位和印章保管崗位也要進(jìn)行分離。資金支付所需使用的銀行預(yù)留印鑒應(yīng)按照財務(wù)人員崗位職責(zé)權(quán)限分別由專人保管，不得由一人保管辦理資金業(yè)務(wù)的全部印鑒，杜絕一人辦理貨幣資金全過程業(yè)務(wù)。嚴(yán)格實行錢、賬分開管理，做到辦理資金業(yè)務(wù)的人員定期輪崗。通過對財務(wù)人員定期輪崗、換崗，可以有效地降低因關(guān)鍵崗位長期固定造成的舞弊風(fēng)險。

（4）事權(quán)與財權(quán)相分離。醫(yī)院采購事項應(yīng)由采購部門負(fù)責(zé)，資金運(yùn)行由財務(wù)部負(fù)責(zé)，實現(xiàn)事權(quán)與財權(quán)分離。資金的收支結(jié)算由財務(wù)部按財務(wù)制度審核原始單據(jù)的真實性、合法性、合規(guī)性，對取得的增值稅發(fā)票應(yīng)在國家稅務(wù)系統(tǒng)的發(fā)票查驗平臺進(jìn)行發(fā)票真?zhèn)尾轵灒瑫r還應(yīng)防止虛假購銷合同套取現(xiàn)金或票據(jù)欺詐。

（5）建立相應(yīng)的回避制度。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的直系親屬不能在本單位擔(dān)任財務(wù)部門負(fù)責(zé)人職務(wù)。醫(yī)院財務(wù)、審計部門負(fù)責(zé)人應(yīng)具備相應(yīng)的獨立性、良好的職業(yè)操守和專業(yè)勝任能力。只有財務(wù)與審計部門做到權(quán)責(zé)分明、相互監(jiān)督，才能有效促進(jìn)醫(yī)院貨幣資金管理的順利進(jìn)行，降低貨幣資金管理風(fēng)險。

3.醫(yī)保資金管理

醫(yī)保資金目前占醫(yī)院醫(yī)療收入的比重越來越大，管理的難度也加大，醫(yī)院需要加強(qiáng)對醫(yī)保資金的管理，降低醫(yī)保資金風(fēng)險，確保資金安全。

（1）醫(yī)院醫(yī)保管理部門應(yīng)研究政策，及時將政策調(diào)整變動情況及對醫(yī)院造成的預(yù)計影響與應(yīng)對思路匯報醫(yī)院決策管理層；加強(qiáng)醫(yī)保相關(guān)政策學(xué)習(xí)培訓(xùn)，醫(yī)療行為嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保管理規(guī)范，全員培訓(xùn)醫(yī)保農(nóng)合政策，加大醫(yī)保政策的培訓(xùn)力度和頻度，加強(qiáng)日常醫(yī)保監(jiān)管工作力度。

（2）醫(yī)保管理部門應(yīng)制定醫(yī)保、農(nóng)合管理制度及獎懲辦法，制定科室月度考核指標(biāo)并進(jìn)行考核。同時，將因違規(guī)收費(fèi)產(chǎn)生的醫(yī)保、農(nóng)合資金拒付情況通報各相關(guān)科室，并將考核指標(biāo)納入醫(yī)院科室考核體系中。通過每月檢查、考核來控制醫(yī)保、合療患者不合理費(fèi)用，避免發(fā)生醫(yī)院因違規(guī)治療等原因被社保機(jī)構(gòu)拒付費(fèi)用的情況。

（3）醫(yī)院出院結(jié)算部門應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行社保中心政策，按規(guī)定結(jié)算單病種、項目結(jié)算、家庭病床費(fèi)用，避免因結(jié)算方式不當(dāng)造成的醫(yī)保拒付費(fèi)用。

（4）面對新農(nóng)合為控制醫(yī)療費(fèi)用增長而實施的總額預(yù)付制，作為醫(yī)保、農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)院需要持續(xù)監(jiān)控、定期核算，一旦超過指標(biāo)，及時查找原因，研究對策，降低醫(yī)保超支金額由醫(yī)院承擔(dān)的風(fēng)險。

（5）國家正在全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，醫(yī)院應(yīng)完善臨床路徑管理和單病種管理，規(guī)范臨床診療行為。由醫(yī)教部、護(hù)理部對臨床各科室的病種進(jìn)行收集、梳理，逐步增加適合臨床路徑、單病種管理的病種，不斷優(yōu)化管理流程和改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，應(yīng)對醫(yī)保資金風(fēng)險。

（6）醫(yī)院醫(yī)保管理部門應(yīng)定期與各社保機(jī)構(gòu)對賬，及時催款。每月核對門診刷卡金額、住院人次、各種結(jié)算方式對應(yīng)的統(tǒng)籌支付金額、住院刷卡金額等，對各社保機(jī)構(gòu)撥付的醫(yī)保資金與醫(yī)院財務(wù)之間的差額應(yīng)找出原因，減少應(yīng)收賬款壞賬損失。

4.加強(qiáng)財務(wù)管理，控制資金風(fēng)險

（1）財務(wù)部門制定《現(xiàn)金清查制度》《銀行存款對賬制度》，每年不少于4次對出納的現(xiàn)金庫存進(jìn)行不定期盤點，每年不少于1次進(jìn)行出納離崗現(xiàn)金清查，同時還應(yīng)對收費(fèi)人員進(jìn)行不定期清查盤點。開展銀行對賬及往來款項核對，每月編制銀行存款余額調(diào)節(jié)表，并由財務(wù)部門負(fù)責(zé)人復(fù)核。對貨幣資金要及時和總賬、銀行對賬單對賬，做到賬賬相符，賬實相符，才能確保資金的安全。

（2）財務(wù)部門應(yīng)加強(qiáng)對銀行賬戶及支付手段和工具的管理，按照財務(wù)制度規(guī)定開立銀行賬戶并履行審批程序。目前信息化時代，醫(yī)院的銀行付款業(yè)務(wù)多通過網(wǎng)上銀行辦理，因此財務(wù)部門應(yīng)制訂《網(wǎng)上銀行業(yè)務(wù)管理制度》，對網(wǎng)銀密鑰實行三級管理：具有基本權(quán)限的網(wǎng)銀密鑰、具有規(guī)定資金限額內(nèi)的審核權(quán)限的網(wǎng)銀密鑰、具有大額資金審核權(quán)限的網(wǎng)銀密鑰，分別由專人負(fù)責(zé)。財務(wù)部門應(yīng)依據(jù)該制度對網(wǎng)上銀行、電子支付、密鑰密碼實施安全控制。

醫(yī)院應(yīng)建立收付信息即時通知通道，防范泄密、盜用等問題發(fā)生。資金業(yè)務(wù)的相關(guān)印章、票據(jù)和密鑰應(yīng)由2人或3人分管和操作，每日下班前，必須將網(wǎng)銀密鑰放入保險柜內(nèi)存放。

（3）財務(wù)部門應(yīng)對庫存現(xiàn)金進(jìn)行限額管理，出納每日下午下班前清點現(xiàn)金庫存，現(xiàn)金不得超過庫存限額，并與現(xiàn)金日記賬核對一致，填制《現(xiàn)金清查表》。

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