周　文,李　軍

(1中國(guó)人民解放軍第九七醫(yī)院麻醉科,徐州　221004;2溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科;*通訊作者,E-mail:zhou97wen@163.com)

左側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管(double-lumen endobronchial tube,DLT)的插管,通常是先根據(jù)患者身高算出插管深度,盲插到此深度后,再用纖維支氣管鏡明視下判斷導(dǎo)管位置[1,2],此時(shí)可發(fā)現(xiàn)許多患者的導(dǎo)管位置并不理想,需要調(diào)整。我們改進(jìn)為在插管時(shí),先用纖維支氣管鏡(fiberoptic bronchoscope, FOB)測(cè)量門齒到氣管隆突的距離,快速口算出插管深度,然后再用FOB引導(dǎo)插管到此深度,發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管位置幾乎均較理想不需調(diào)整,現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料和分組

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者均簽署知情同意書。選擇2015-11～2017-05在我院擇期行胸外科手術(shù)患者56例,均行左側(cè)DLT插管。排除標(biāo)準(zhǔn):①氣管及支氣管嚴(yán)重畸形、狹窄或扭曲;②經(jīng)口明視提示插管困難。這些患者按美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(jí)為Ⅰ-Ⅱ級(jí),男38例,女18例,年齡36-65歲,體質(zhì)量48-83 kg,身高157-182 cm。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為身高預(yù)測(cè)組(H組)和纖維支氣管鏡組(F組),每組28例。

1.2　麻醉方法

麻醉前30 min肌注魯米那鈉0.1 g,阿托品0.5 mg?；颊呷胧中g(shù)室后,建立靜脈通道2條,并監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、橈動(dòng)脈有創(chuàng)血壓(ABP)和腦電雙頻譜指數(shù)(bispectral index,BIS)。去氮給氧3 min,經(jīng)靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg,依托咪酯0.3 mg/kg,舒芬太尼0.6 μg/kg,順式阿曲庫銨0.2 mg/kg。待患者肌肉松弛,BIS值穩(wěn)定在40-50達(dá)30 s,開始行左側(cè)DLT插管。

1.3　器材

FOB為日本產(chǎn),Olympus LFDP型;左側(cè)DLT為珠海福尼亞醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)QG-L-35Fr和QG-L-37Fr,女性選擇35Fr左側(cè)DLT,男性選擇37Fr左側(cè)DLT;視頻喉鏡為泰興斯美特醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的易視TM,SMT-I-B型。

1.4　操作方法

56例患者的左側(cè)DLT插管操作由同一高年資副主任醫(yī)師實(shí)施,另一醫(yī)生記錄觀察數(shù)據(jù)。H組麻醉前先據(jù)身高預(yù)算出插管深度(d1)：距門齒12+(身高/10)cm[1,2]。經(jīng)上述麻醉誘導(dǎo)后,在視頻喉鏡下置管,當(dāng)左側(cè)DLT的支氣管藍(lán)色套囊通過聲帶后,將導(dǎo)管逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)90°,繼續(xù)送管，最終插管深度為d1。用FOB插入導(dǎo)管的氣管內(nèi)腔,觀察導(dǎo)管前端位置并調(diào)整導(dǎo)管深度,直到達(dá)到下述定位標(biāo)準(zhǔn)為止。F組于麻醉前準(zhǔn)備階段即先測(cè)量出導(dǎo)管的支氣管前端開口至其藍(lán)色套囊近緣下2.5 mm處的長(zhǎng)度(d2),同H組置管法進(jìn)行到將導(dǎo)管逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)90°后時(shí),繼續(xù)稍送管至氣管腔前端開口通過聲帶,將FOB插入導(dǎo)管的氣管內(nèi)腔,向前直至氣管隆突處,量出門齒到氣管隆突的距離(d3),然后將FOB插入導(dǎo)管的支氣管內(nèi)腔并前行進(jìn)入左主支氣管,順FOB將導(dǎo)管前端滑入左主支氣管，最終插管深度為d2+d3。最后同H組法用FOB觀察導(dǎo)管前端位置并調(diào)整導(dǎo)管深度。

1.5　定位標(biāo)準(zhǔn)

左側(cè)DLT的正確位置為通過插入導(dǎo)管的氣管內(nèi)腔的FOB,可觀察到氣管隆突和右主支氣管開口,且左主支氣管內(nèi)充氣藍(lán)色套囊近緣剛好在氣管隆突之下并至5 mm處(距氣管隆突>0 mm但≤5 mm);通過FOB在導(dǎo)管的支氣管腔前端能看到左肺上下兩葉的開口。

1.6　觀察指標(biāo)

記錄兩組患者一次插管成功率、插管時(shí)間(從置入視頻喉鏡開始至定位成功結(jié)束)及氣管插管相關(guān)并發(fā)癥情況。

1.7　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)果

2.1　一般臨床資料

兩組患者年齡、體質(zhì)量、身高、性別及ASA分級(jí)相比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見表1)。

組別n年齡(歲)體質(zhì)量(kg)身高(cm)性別(男/女)ASA分級(jí)(Ⅰ/Ⅱ)H組28519±69619±871678±6617/1115/13F組28504±71628±811696±5921/7　17/11t/χ20786-0396-106913100292P0436　0694　029002520589

2.2　兩組患者插管情況比較

F組一次插管成功率高于H組(92.9%vs42.9%,P<0.01)。H組有3例、7例、4例分別經(jīng)1次、2次、3次調(diào)整導(dǎo)管才使其位置正確;還有2例導(dǎo)管的前端插入右主支氣管,退出一段距離后重新插入;F組除2例需經(jīng)1次調(diào)整導(dǎo)管外,其余均1次插管成功。F組插管時(shí)間少于H組(P<0.01,見表2)。

表2兩組患者插管情況比較

Table2Comparisonofonceintubationandintubationtimebetweentwogroups

組別n1次插管成功率[例(%)]插管時(shí)間(s)H組2812(429)756±367F組2826(929)523±73　χ2/t160473303P　00000003

2.3　兩組患者插管相關(guān)并發(fā)癥比較

F組咽喉疼痛及氣道黏膜損傷發(fā)生率低于H組(P<0.05,見表3)。

表3兩組患者插管相關(guān)并發(fā)癥比較例(%)

Table3Comparisonofcomplicationsassociatedwithintubationbetweentwogroupscases(%)

組別n咽喉疼痛氣道黏膜損傷H組2810(357)9(321)F組28　3(107)2(71)　χ249095543P00270019

3　討論

有文獻(xiàn)[1,2]報(bào)道:左側(cè)DLT的插管深度與患者身高有關(guān),可根據(jù)公式算出;其正確位置為在氣管腔內(nèi)的視野下,藍(lán)色的支氣管套囊位于左主支氣管內(nèi),套囊近緣剛好位于氣管隆突之下或5 mm處,經(jīng)左側(cè)管腔末端能看到左肺上下兩葉的開口。本研究將支氣管套囊近緣的位置標(biāo)準(zhǔn)放寬至剛好在氣管隆突之下并至5 mm處(距氣管隆突>0 mm但≤5 mm)。左主支氣管男性平均長(zhǎng)4.8 cm,女性平均長(zhǎng)4.5 cm[3];有報(bào)道左主支氣管長(zhǎng)度最小值為3.6 cm,最大值為5.8 cm[4]。而福尼亞35Fr、37Fr左側(cè)DLT的支氣管前端開口與導(dǎo)管的氣管前端開口距離分別為4.9 cm和5.0 cm;而支氣管前端開口與其藍(lán)色套囊近緣的距離分別為2.7 cm和2.8 cm。這樣,當(dāng)支氣管套囊近緣處于標(biāo)準(zhǔn)位置時(shí),35Fr、37Fr左側(cè)DLT在左主支氣管內(nèi)的前端范圍分別為距氣管隆突>2.7-3.2 cm和>2.8-3.3 cm,不會(huì)堵塞左上葉支氣管開口;套囊也不會(huì)疝入隆突部位;而導(dǎo)管的氣管前端開口距離氣管隆突距離范圍為1.7-<2.2 cm,不會(huì)緊貼氣管隆突而影響右主支氣管通氣。

在H組,我們先將左側(cè)DLT盲插到根據(jù)身高預(yù)算出的深度,然后再用FOB明視下定位調(diào)整,發(fā)現(xiàn)其一次插管成功率僅為42.9%,其余均需要調(diào)整導(dǎo)管位置,甚至還有2例導(dǎo)管的前端插入右主支氣管。說明據(jù)身高計(jì)算插管深度盲探插管不僅多數(shù)導(dǎo)管的深淺度位置不夠理想,而且還會(huì)插錯(cuò)方向進(jìn)入右主支氣管,效果并不確切。究其原因,與身高預(yù)測(cè)插管深度受人種、頜面部和胸廓的解剖差異及性別等因素影響有關(guān)[5-7];另外,導(dǎo)管誤插入右主支氣管,可能與此型號(hào)左側(cè)DLT的前端彎曲角度很小加上盲插管有關(guān)。

既然支氣管藍(lán)色套囊近緣的正確位置為剛好在氣管隆突之下并至5 mm處(距氣管隆突>0 mm但≤5 mm),那么如果套囊近緣下2.5 mm處與氣管隆突平齊,則套囊近緣就在上述范圍之內(nèi)的中間位置。我們可以在麻醉前準(zhǔn)備階段即先測(cè)量出導(dǎo)管的支氣管前端開口至其套囊近緣下2.5 mm處的長(zhǎng)度d2,然后在插管時(shí)再通過導(dǎo)管的氣管內(nèi)腔插入FOB,測(cè)量門齒到氣管隆突的距離d3,這時(shí)用FOB插入導(dǎo)管的支氣管內(nèi)腔引導(dǎo)導(dǎo)管前端滑入左主支氣管,繼續(xù)推送導(dǎo)管，最終插管深度為d2+d3。由F組結(jié)果可知,除2例需經(jīng)1次調(diào)整導(dǎo)管外,其余均一次插管成功,一次插管成功率高達(dá)92.9%,明顯高于H組;由于絕大多數(shù)是一次插管到位,不需調(diào)整,其插管時(shí)間也短于H組。說明利用FOB的測(cè)量和引導(dǎo)功能插管,效果確切可靠,是一種精準(zhǔn)的插法。此法不受人種、頜面部和胸廓的解剖差異及性別等因素的影響。

由表3可知,F組咽喉疼痛和氣道黏膜損傷的發(fā)生率明顯低于H組,其原因?yàn)樽髠?cè)DLT的質(zhì)地稍硬,多次反復(fù)移動(dòng)導(dǎo)管容易損傷氣道。

有報(bào)道[8]指出在術(shù)前行FOB檢查的同時(shí),測(cè)量患者門齒到氣管隆突的距離以指導(dǎo)DLT插管。我們認(rèn)為有些手術(shù)術(shù)前并不需要進(jìn)行FOB檢查;而且術(shù)前用FOB檢查測(cè)量會(huì)增加患者的痛苦和相關(guān)的意外風(fēng)險(xiǎn);再者FOB與左側(cè)DLT在口腔內(nèi)的彎曲度不同,此測(cè)量結(jié)果指導(dǎo)插管會(huì)有一定誤差。而在麻醉達(dá)到適宜深度時(shí)通過FOB插入左側(cè)DLT的氣管內(nèi)腔進(jìn)行測(cè)量距離d3指導(dǎo)插管會(huì)更準(zhǔn)確,患者也無痛苦,發(fā)生意外風(fēng)險(xiǎn)的幾率很低,故麻醉后用FOB測(cè)量門齒到氣管隆突距離的方法優(yōu)于術(shù)前測(cè)量法。

在擺側(cè)臥體位時(shí),身體、頭頸部與導(dǎo)管要同步移動(dòng),避免頭頸部過度扭轉(zhuǎn)、前屈及后仰,以防導(dǎo)管扭轉(zhuǎn)錯(cuò)位或移位。擺好體位后,可以用FOB檢查導(dǎo)管的位置。

FOB檢查是快速、準(zhǔn)確判斷左側(cè)DLT位置的金標(biāo)準(zhǔn)[1],有些左側(cè)DLT的插管僅僅只利用了FOB的這一個(gè)功能[9-11];有些也只是加用了FOB的明視引導(dǎo)功能[12,13];而本方法充分利用了FOB的測(cè)量、引導(dǎo)和檢查調(diào)整導(dǎo)管位置的功能,一次插管成功率高,插管時(shí)間短,并發(fā)癥少,對(duì)于左側(cè)DLT的插管,不失為一種較好的選擇。

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