吳海蘭,董世霄,劉　紅,靳　緋,翁景文,沈艷華,姜　敏

(國家兒童醫(yī)學(xué)中心，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院新生兒中心NICU,北京　100045;*通訊作者,E-mail:dongsx.hi@163.com)

甲基丙二酸血癥(methylmalonic acidemia,MMA)也稱甲基丙二酸尿癥(methylmalonic aciduria,MMA),是由于甲基丙二酰輔酶A變位酶(methylmalonyl-CoA mutase,MCM)活性低下或其輔酶鈷胺素(維生素B12)代謝缺陷所致。這是先天性有機酸代謝障礙中較常見的一種常染色體隱性遺傳病,迄今已發(fā)現(xiàn)7種亞型?；純号R床表現(xiàn)復(fù)雜,國內(nèi)資料顯示,約半數(shù)的患兒在新生兒期以非特異性癥狀起病[1],臨床診斷困難,癥狀類似缺血缺氧性腦病、敗血癥、貧血等疾病[2,3]。MMA患兒可以三系減低或兩系減低為突出表現(xiàn),易引起誤診,延誤治療。為此,我們對2008-2016年我院NICU診治的21例甲基丙二酸血癥患兒進行了回顧性研究。

1　資料和方法

1.1　一般資料

2008-2016年我院NICU收治甲基丙二酸血癥患兒21例,男15例,女6例,其中合并同型半胱氨酸血癥6例(28.6%)。

1.2　診斷方法

采用氣相色譜質(zhì)譜聯(lián)用分析(gas chromatography-mass spectrometry,GC/MS)檢測尿液中甲基丙二酸及其代謝產(chǎn)物水平,尿液中甲基丙二酸濃度高于參考值(0.2-3.6 mmol/mol肌酐)100倍以上,并除外因葉酸、維生素B12缺乏等引起的繼發(fā)性MMA則診斷遺傳性MMA[4]。通過液相色譜串聯(lián)質(zhì)譜技術(shù)(liquid chromatography tandem mass spectrometry,LC·MS)進行血液氨基酸、酯酰肉堿譜分析,并檢測血清同型半胱氨酸濃度(正常參考值1.7-17.4 μmol/L),單獨型甲基丙二酸血癥患兒血清同型半胱氨酸正常,合并同型半胱氨酸血癥的患兒血清同型半胱氨酸顯著增高。對部分上述檢測異常的患兒進一步送檢基因分型。

1.3　研究方法

1.3.1資料收集回顧性分析21例患兒的臨床資料,包括:性別、發(fā)病年齡、確診時間、家族史、發(fā)病時臨床表現(xiàn)、治療經(jīng)過、輔助檢查等。

1.3.2病例隨訪對確診患兒每半年進行電話或門診隨訪至2歲。

2　結(jié)果

2.1　發(fā)病情況及臨床表現(xiàn)

21例中男15例,女6例。發(fā)病年齡生后5 h-24 d,確診日齡7-31 d(見表1)。最多見的臨床表現(xiàn)依次為喂養(yǎng)困難(16例)、反應(yīng)弱(13例)、驚厥(7例)、發(fā)熱(3例)。3例有同胞不明原因死亡家族史。初步診斷僅有3例被考慮為先天性遺傳代謝病。

表121例MMA患兒的發(fā)病情況及臨床表現(xiàn)

Table1Clinicalcharacteristicsof21casesofMMA

病例性別發(fā)病日齡家族史臨床表現(xiàn)　初步診斷　確診日齡1男2d-不哭、少動、拒奶、驚厥反應(yīng)低下待查、代謝性酸中毒、肺炎8d2男22d-驚厥驚厥、病理性黃疸29d3女5h-反應(yīng)差先天遺傳代謝??？高膽紅素血癥、過期產(chǎn)兒9d4男13h-反應(yīng)弱、少哭、少動、納差、驚厥反應(yīng)弱待查、血小板減少癥、鵝口瘡14d5女19h-反應(yīng)弱，少哭、少動，納奶差反應(yīng)弱待查、代謝性酸中毒、高氨血癥10d6女21h-喂養(yǎng)困難，反應(yīng)弱喂養(yǎng)困難待查、代謝性酸中毒8d7男3d-嗜睡、少哭、少動、納差、驚厥急性腎衰、呼吸衰竭、代謝性酸中毒9d8男5d-發(fā)熱、納奶差，哭聲小病理性黃疸，肺炎28d9男1d-發(fā)熱先天性遺傳代謝?。奎S疸7d10女17d同胞不明原因死亡腹脹、嘔吐腹脹待查、足月小樣兒23d11男2d-喂養(yǎng)困難、反應(yīng)弱先天遺傳代謝??？黃疸9d12男21d-驚厥、納差驚厥、貧血29d13男15d同胞不明原因死亡反應(yīng)弱、納差、驚厥反應(yīng)弱待查、肺炎、血小板減少癥25d14男19d-反應(yīng)弱、納差、驚厥敗血癥、血小板減少癥、粒細胞缺乏癥25d15男19d-反應(yīng)弱、納差納差待查、中度等滲性脫水、三系減低28d16女6d-納差、反應(yīng)弱、呼吸暫停新生兒腦病、敗血癥？呼吸暫停、貧血31d17男2d-皮疹、血小板減少、發(fā)熱皮疹、血小板減少待查、高膽、肺炎、驚厥25d18男17h同胞不明原因死亡反應(yīng)弱、納差反應(yīng)弱待查、肺炎、代謝性酸中毒、低血糖10d19男24d-氣促、反應(yīng)弱、兩系低兩系低待查、肺炎29d20男2d-反應(yīng)弱、納差反應(yīng)弱待查、腎臟損害、心肌損害、低血糖8d21女1d-喂養(yǎng)困難、反應(yīng)弱敗血癥、驚厥、血小板減少癥19d

2.2　實驗室檢查

21例MMA患兒中,高氨血癥11例(52.4%)、代謝性酸中毒10例(47.6%)、大細胞貧血8例(38.1%)、粒細胞減低7例(33.3%)、血小板減少7例(33.3%)、肝功能異常3例(14.3%)。8例行血同型半胱氨酸測定,顯著增高6例(見表2)。

表221例MMA患兒的實驗室檢查

Table2Laboratoryresultsof21casesofMMA

病例乳酸(mmol/L)血氨(μmol/L)堿剩余(mmol/L)ALT(U/L)血常規(guī)中性粒細胞(×109/L)血色素(g/L)血小板(×109/L)同型半胱氨酸(μmol/L)血清B12濃度(pg/ml)125286-257112134180185未測未測228312016324123185未測未測317207-802041171222未測未測422199-401106317422未測1142512964-16042179120139未測未測644332-18027648185364未測未測7251626-26029113182112未測未測821未測-3011145134207未測未測92．0113-17016535192417未測　　6351038未測-6111286105439未測未測1142150-13415151187242未測1513121472-0796092102222>500未測131320-072112413180>500未測142253-13170214010>500　　73515323802170187238>5001393162644-322003966138>500　　6721721未測181300913627未測未測181．0248-13189123131257未測未測191530-09640166724>500　　8142015722-26422346141272　　　　　962未測2109556-7025071069　　　　　648未測

參考值范圍:乳酸0.5-2 mmol/L;血氨18-72 μmol/L;堿剩余-3～3 mmol/L;ALT 5-40 U/L;中性粒細胞(0.72-4.6)×109/L;血色素110-160 g/L;血小板(100-400)×109/L;同型半胱氨酸1.7-17.4 μmol/L;血清B12濃度140-960 pg/ml

2.3　頭顱影像學(xué)檢查

MMA的顱腦影像學(xué)表現(xiàn)非特異。21例中12例行頭顱CT檢查,均表現(xiàn)為雙側(cè)大腦半球腦白質(zhì)密度對稱性減低;5例行頭部MR檢查,提示額頂枕葉皮層下腦白質(zhì)呈長T1長T2信號,類似缺氧缺血性腦病樣改變。

2.4　診斷經(jīng)過

21例患兒經(jīng)尿液GC/MS分析發(fā)現(xiàn)甲基丙二酸水平明顯升高,8例進行血同型半胱氨酸測定,發(fā)現(xiàn)合并同型半胱氨酸血癥6例(占總例數(shù)的28.6%),其中2例甲基丙二酸血癥合并同型半胱氨酸血癥患兒接受了基因檢測,均為CblC型。

2.5　治療及隨訪

確診甲基丙二酸血癥后,對于單獨型MMA患兒,給予大劑量維生素B121-2 mg/次、1次/d肌內(nèi)注射,3-7 d后改為維生素B12l mg/d每周1-2次肌內(nèi)注射或口服甲鈷胺1 mg/d,左卡尼汀[30-200 mg/(kg·d)]靜脈輸注或口服,低蛋白飲食[將天然蛋白質(zhì)控制在0.5-1.5 g/(kg·d)],并給予祛除蛋氨酸、纈氨酸、蘇氨酸的特殊配方奶粉。對于合并型MMA患兒,給予維生素B121-2 mg/次、1次/d肌內(nèi)注射,3-7 d后改為每周1-2次肌內(nèi)注射維生素B121 mg或口服甲鈷胺1 mg/d,左卡尼汀30-200 mg/(kg·d)靜脈輸注或口服,甜菜堿100-500 mg/(kg·d)口服,正常飲食。

21例患兒中7例失訪,4例放棄治療后死亡,2例于1-2歲時死亡,死亡率28.6%;7例患兒經(jīng)過治療后臨床癥狀改善,但遺留輕-重度智力體力發(fā)育障礙,致殘率33.3%;1例隨訪至2歲生長發(fā)育基本正常。

3　討論

MMA是我國先天性有機酸代謝障礙中較常見的一種常染色體隱性遺傳病,病因是甲基丙二酰輔酶A變位酶(methylmalonyl-CoA mutase,MCM)活性低下或其輔酶鈷胺素(維生素B12)代謝缺陷所引起[5]。各國發(fā)病率不同,約為1/50 000-1/100 000[6]。根據(jù)酶缺陷類型的不同將MMA分為7種類型,其中MCM缺陷包括MCM完全缺乏(mut0)和部分缺乏(mut-)2種類型;鈷胺素代謝障礙包括CblA、CblB、CblC、CblD、CblF 5種類型。mut0、mut-、CblA和CblB型表現(xiàn)為單純型MMA,CblC、CblD和CblF型則表現(xiàn)為MMA伴同型半胱氨酸血癥(簡稱合并型MMA)。尿GC/MS分析和血MS/MS分析是確診MMA的首選且較快捷的診斷方法。基因突變分析是確診MMA及進行診斷分型的最可靠依據(jù)。

新生兒期MMA的臨床表現(xiàn)缺乏特異性,誤診率較高。主要表現(xiàn)為反應(yīng)弱、喂養(yǎng)困難、嘔吐、代謝性酸中毒、驚厥、意識障礙等,類似新生兒缺氧缺血性腦病、敗血癥等常見疾病,常合并肺炎等感染性疾病及多系統(tǒng)損害,容易被誤診,死亡率、致殘率很高[7,8]。本組21例甲基丙二酸血癥患兒起病表現(xiàn)為多種異常,以反應(yīng)弱、喂養(yǎng)困難、驚厥最多見,實驗室檢查提示血氨增高11例、其中10例合并代謝性酸中毒。發(fā)病后可很快進展為呼吸衰竭、昏迷等代謝危象狀態(tài)。建議對于新生兒期有上述表現(xiàn)的患兒及早進行尿液和血液的代謝篩查,爭取早期診斷、正確治療、改善預(yù)后。合并型MMA是MMA中較常見的類型,其中CblC亞型是我國MMA伴同型半胱氨酸血癥中最常見的類型[9]。甲基丙二酸及其代謝產(chǎn)物可導(dǎo)致患兒神經(jīng)細胞凋亡、脫髓鞘樣改變,引起生長發(fā)育障礙、神經(jīng)系統(tǒng)異常[10],并可導(dǎo)致肝、腎、胃腸、皮膚等多臟器損害。同型半胱氨酸為含巰基氨基酸,是胱硫醚和蛋氨酸轉(zhuǎn)硫化和甲基化代謝旁路中形成的中間體,同型半胱氨酸蓄積可導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷和血液系統(tǒng)異常如血栓性血小板減少、溶血尿毒綜合征[11]、骨髓抑制[12]等。由于合并型MMA兼有甲基丙二酸及同型半胱氨酸的毒性作用,部分還伴有低蛋氨酸血癥,因此合并型患兒的臨床表現(xiàn)更為復(fù)雜多樣[13]。常規(guī)實驗室檢查中代謝性酸中毒及高血氨較少見,多提示血液系統(tǒng)損傷[14]。本組中7例以三系或兩系血細胞減低為突出表現(xiàn),入院診斷為血小板減少癥、粒細胞減少,伴或不伴貧血,容易誤診為敗血癥、血小板減少性紫癜等,誤診率高。本組中檢測出的6例合并型MMA患兒均不合并高氨血癥及代謝性酸中毒。故新生兒期以三系減低或兩系減低為突出表現(xiàn)的患兒,即使不存在血氨增高及代謝性酸中毒,仍建議及早進行尿篩查及血串聯(lián)質(zhì)譜檢測,及時明確診斷。

中國MMA大多為MMA伴同型半胱氨酸血癥,約占60%-80%[15],而CblC亞型是其中較常見的類型。本組患兒中8例進行了血同型半胱氨酸檢測,其中6例檢測出血同型半胱氨酸濃度大于50 μmol/L,診斷甲基丙二酸血癥合并同型半胱氨酸血癥,約占總例數(shù)的28.6%,其中基因檢測2例,均為CblC型。與報道不一致,原因主要是由于早期對本病認識不夠,未能完善血同型半胱氨酸水平測定及基因檢測,但6例高同型半胱氨酸血癥,占8例送檢血同型半胱氨酸濃度測定的75%,與文獻報道相符。甲基丙二酸血癥是否合并同型半胱氨酸血癥,治療方法不同,單純型甲基丙二酸血癥飲食治療原則是限制天然蛋白質(zhì),補充去除蛋氨酸、纈氨酸、蘇氨酸、絲氨酸的特殊奶粉或氨基酸粉,而甲基丙二酸血癥合并同型半胱氨酸血癥的患兒自身蛋氨酸合成障礙,特殊飲食治療將進一步加重蛋氨酸缺乏、醫(yī)源性低甲硫氨酸血癥,常引起肢端皮炎樣皮疹、營養(yǎng)不良等一系列損害[16,17]。因此,針對單獨型甲基丙二酸血癥患兒的特殊配方奶不適于合并同型半胱氨酸血癥的患兒,此類患兒在補充維生素B12、葉酸、左旋肉堿、甜菜堿的基礎(chǔ)上給予天然飲食,更利于疾病控制與營養(yǎng)發(fā)育[18]。建議對于甲基丙二酸血癥患者及早進行血清或尿液同型半胱氨酸測定,并完善血清葉酸或維生素B12的檢測(尤其合并貧血的患兒),以除外繼發(fā)性MMA及營養(yǎng)性巨幼細胞性貧血[6]。爭取早期明確診斷,合理治療,以改善患兒的長期預(yù)后。

MMA的預(yù)后主要取決于分型和診斷治療的時間。早發(fā)型(1歲以內(nèi)發(fā)病的)甲基丙二酸血癥合并同型半胱氨酸血癥患兒起病兇險、死亡率很高,晚發(fā)型患兒預(yù)后相對較好[7]。變位酶缺陷(mut0型)導(dǎo)致的單純型甲基丙二酸血癥患兒病情嚴重,起病急,生后數(shù)小時至幾天內(nèi)發(fā)病,新生兒期死亡率很高,預(yù)后極差[8]。新生兒期發(fā)病的患兒均為早發(fā)型MMA,多數(shù)預(yù)后不良,死亡率、致殘率較高。本組中除7例失訪外,僅1例生長發(fā)育基本正常,6例死亡(28.6%),7例留有不同程度生長發(fā)育障礙(33.3%)。隨著對本病認識的不斷提高,希望越來越多的患兒得以及時的診斷和治療,盡可能地改善預(yù)后。

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