李　怡，李明山

（北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院放射科，北京100026）

鼻淵是指鼻流清涕，如泉下滲，以量多不止為主要特征，常伴頭痛、鼻塞、嗅覺減退，鼻竇區(qū)疼痛，久則虛眩不已，是臨床常見病、多發(fā)病之一［1］。本病中醫(yī)辨證可分為肺經(jīng)風(fēng)熱、膽腑郁熱、脾胃濕熱、肺氣虛寒和脾氣虛弱等證型［2］。鼻淵的臨床表現(xiàn)與鼻竇炎相似，而以往CT是鼻竇炎最常用的影像檢查方法。侯鍵等［2］曾研究過該病中醫(yī)虛實(shí)影像診斷的價(jià)值。筆者分析347例鼻竇炎患者上頜竇CT表現(xiàn)及其與中醫(yī)證型的相關(guān)性，旨在為鼻淵中醫(yī)辨證分型提供客觀依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2015年11月至2016年11月我院收治的單純鼻淵患者，行鼻部CT檢查，有完整臨床、影像資料，不限制性別、年齡、發(fā)病時(shí)間，剔除鼻部外傷、手術(shù)、腫瘤患者，共347例納入研究。其中男133例，女214例；年齡13～90歲，平均46.11歲。

1.2儀器與方法

1.2.1儀器使用GE 64層螺旋CT機(jī)或Philips Brilliance 16層CT機(jī)，患者取仰臥位，掃描范圍從上齒槽到額竇上緣，行螺旋CT軸位容積掃描。掃描參數(shù)：120 kV，管電流≥130 mA，矩陣 512×512，F(xiàn)OV 200 mm×200 mm～300 mm×300 mm，層厚0.75 mm，螺距0.688。

原始數(shù)據(jù)傳至Philips EBW工作站行圖像處理，層距0.625 mm，層厚1.0 mm。行軟組織窗（圖1）、肺窗（圖2）、骨窗（圖3）重建，分別行標(biāo)準(zhǔn)冠狀位、軸位、矢狀位圖像MPR。

1.2.2方法依照《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》［2］，根據(jù)病因、病機(jī)分為以下5種證型：肺經(jīng)風(fēng)熱91例、膽腑郁熱87例、脾胃濕熱43例、肺氣虛寒48例、脾氣虛弱78例，統(tǒng)計(jì)每種證型上頜竇口閉塞、上頜竇黏膜增厚比例，竇腔內(nèi)積液及發(fā)生皂泡、發(fā)生鈣化例數(shù)，計(jì)算出占該證型比例。

1.3圖像分析及后處理以軸位相為主，以竇口氣體為線索，連續(xù)前后移動層面，觀察雙側(cè)鼻竇、鼻道、鼻甲特征，重點(diǎn)觀察雙側(cè)上頜竇內(nèi)病變特征。剔除解剖變異，如泡狀鼻甲、Haller氣房、鼻中隔偏曲等異常者。由2名主治以上的醫(yī)師觀察雙側(cè)上頜竇口閉塞情況，竇腔內(nèi)黏膜厚度（圖1）、積液發(fā)生皂泡（圖2）、鈣化（圖3）情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

347例不同證型間雙側(cè)上頜竇特征見表1。

表1　不同證型間雙側(cè)上頜竇特征

雙側(cè)上頜竇口閉塞發(fā)生率在各證型間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。肺經(jīng)風(fēng)熱型顯著高于脾氣虛弱型（P＜0.01）；脾胃濕熱型高于脾氣虛弱型（P＜0.05）。

上頜竇黏膜增厚發(fā)生率，肺經(jīng)風(fēng)熱型均顯著高于肺氣虛寒型和脾氣虛弱型（均P＜0.05）。

上頜竇積液發(fā)生率，肺經(jīng)風(fēng)熱型均高于膽腑郁熱型和脾氣虛弱型（均P＜0.05）。

上頜竇積液程度，脾胃濕熱型、肺經(jīng)風(fēng)熱型均高于脾氣虛弱型（均P＜0.05）。

各證型間上頜竇內(nèi)皂泡發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。肺經(jīng)風(fēng)熱型均高于膽腑郁熱型和脾氣虛弱型（均P＜0.05），脾氣虛弱型均低于其他4型（均 P＜0.05）。

各證型間上頜竇內(nèi)鈣化發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。肺經(jīng)風(fēng)熱型均低于膽腑郁熱型和脾胃濕熱型（均 P＜0.05）。

3　討論

竇口鼻道復(fù)合體主要是指中鼻道和相對的鼻腔外壁間的解剖區(qū)域，以篩漏斗作為中心，主要有額隱窩、上頜竇、額竇、篩竇、半月裂、篩泡、鉤突、鼻丘及中鼻道等，空間較小，篩竇、額竇及上頜竇開口在此［3-5］。上頜竇為鼻竇中最大者，正常開口于中鼻道半月裂后部，竇口位于竇腔內(nèi)壁上部，正常為唯一通道，部分可有副竇口。上頜竇內(nèi)纖毛向竇口、鼻道方向擺動，保持上頜竇口的通暢及上頜竇竇腔的清潔，除了解剖變異引起的局部狹窄，任何因素引起的纖毛異常擺動都會使竇口堵塞、引流不暢，竇腔內(nèi)分泌物增多形成痰濕，加劇局部癥狀。中醫(yī)理論的整體觀認(rèn)為，人體不是單純器官臟腑的組合，而是一個(gè)密切聯(lián)絡(luò)的有機(jī)整體。鼻屬清竅，其呼吸、嗅覺功能有賴于內(nèi)在的臟腑功能活動產(chǎn)生的清揚(yáng)之氣上達(dá)，與肺、脾、肝膽、腎、心等關(guān)系密切，是血脈多聚、清陽交匯之處［1］。雙側(cè)上頜竇的病變表現(xiàn)，可間接反映人體機(jī)能狀態(tài)。

鼻淵是鼻科常見病、多發(fā)病之一［1］。其中，肺經(jīng)風(fēng)熱、膽腑郁熱、脾胃濕熱為實(shí)證，肺氣虛寒、脾氣虛弱為虛證，西醫(yī)學(xué)的鼻竇炎癥性疾病可參考本病辨證施治。西醫(yī)以為慢性鼻-鼻竇炎的發(fā)病與許多因素有關(guān)，解剖病理生理學(xué)機(jī)制復(fù)雜，西醫(yī)診斷該病基于視覺模擬量表、解剖結(jié)構(gòu)變異、感染因素、變應(yīng)性因素伴發(fā)疾病和病變范圍5個(gè)方面客觀評估病情，以制訂針對病因和主要癥狀的治療計(jì)劃。中醫(yī)治療鼻淵強(qiáng)調(diào)明晰病因，辨證準(zhǔn)確是首要條件，辨證需結(jié)合整體和局部，參合四診，只有辨證無誤，才能做到法隨證立、方隨法出，且進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)局部辨證。對于該病所分五型中，實(shí)證多由于外邪侵襲，起病急，病程短；虛證病程長，纏綿難愈。

本研究表明，不同證型鼻淵的影像表現(xiàn)具有一定特征性。肺經(jīng)風(fēng)熱型，最多見雙側(cè)上頜竇口閉塞、黏膜增厚、積液、竇腔內(nèi)發(fā)生皂泡，但鈣化最少。膽腑郁熱型，最多見雙側(cè)上頜竇鈣化，較不易發(fā)生積液、皂泡，且竇腔內(nèi)積液較少。脾胃濕熱型，積液程度最重，較多見雙側(cè)上頜竇口閉塞，黏膜增厚，發(fā)生積液及鈣化。肺氣虛寒型，雙側(cè)上頜竇口閉塞、黏膜增厚程度相對較輕，鈣化發(fā)生較低。脾氣虛弱型，最不易發(fā)生雙側(cè)上頜竇口閉塞、黏膜增厚、皂泡及積液，積液程度也最低。

鼻淵病因一般分為外因和內(nèi)因，外邪侵襲肺、脾胃、膽的病變引起實(shí)證，由于肺脾氣虛損，邪氣久羈，滯留鼻竅則會引發(fā)虛證［2］。本組，在實(shí)證中，肺經(jīng)風(fēng)熱、脾胃濕熱、膽腑郁熱型雙側(cè)上頜竇口閉塞發(fā)生率、上頜竇黏膜增厚比例、積液程度均較虛癥的兩型重。肺經(jīng)風(fēng)熱上頜竇竇腔內(nèi)發(fā)生黏膜增厚、積液、皂泡比例最高，膽腑郁熱發(fā)生鈣化比例最高，脾胃濕熱型上頜竇內(nèi)積液程度最重，這與《素問·至真要大論》病機(jī)十九條之“諸脹腹大，皆屬于熱”，“諸轉(zhuǎn)反戾，水液渾濁，皆屬于熱”，“諸濕腫滿，皆屬于脾”相似。而虛證中，脾氣虛弱型、肺氣虛寒型雙側(cè)上頜竇口閉塞，上頜竇黏膜增厚，發(fā)生積液及程度、皂泡比例均相對較低。這2種虛證，CT均表現(xiàn)出上頜竇正邪交爭的癥狀相對較輕，也類似于病機(jī)十九條之“諸病水液，澄徹清冷，皆屬于寒”的描述［6］。在疾病發(fā)展過程中，《素問》有“邪之所湊，其氣必虛”之說，說明疾病的發(fā)生，局部存在著氣虛的因素，同時(shí)《靈樞·邪氣臟府病形篇》也提出“氣實(shí)則邪氣入而不能客”［7］，正邪兩方虧虛與亢盛程度的不同，在局部相博的激烈程度，也從側(cè)面說明身體的虛實(shí)狀況。研究［8］對慢性鼻炎患者及健康人群進(jìn)行中醫(yī)氣虛辨證，闡明了鼻腔纖毛輸送功能減退為慢性鼻炎氣虛證的病理生理學(xué)基礎(chǔ)之一，認(rèn)為氣虛為病變慢性遷延的因素之一。本組脾氣虛弱型，局部炎證反應(yīng)較輕，也印證了該結(jié)論。

本研究表明，在鼻淵的中醫(yī)影像診斷中，可應(yīng)用《黃帝內(nèi)經(jīng)》等中醫(yī)經(jīng)典觀察影像形成的病機(jī)；對竇腔積液，因濕化熱，可先清再補(bǔ)，通過穿刺、沖洗，助于祛邪外出，后而配合中藥分而治之，精準(zhǔn)辨證。而CT診斷，在鼻淵臨床辨證中可視為中醫(yī)望診的延伸，有助于了解病變內(nèi)部。也更有利于指導(dǎo)患者生活調(diào)理，全面、整體治療，避免病情反復(fù)、遷延，提高治愈率。

圖1　男，47歲，脾胃濕熱型，軟組織窗顯示右側(cè)上頜竇黏膜增厚、竇腔內(nèi)積液（箭頭）　圖2　女，27歲，肺經(jīng)風(fēng)熱型，肺窗顯示右側(cè)上頜竇口閉塞、竇腔內(nèi)皂泡樣改變、積液（箭頭）　圖3　女，24歲，膽腑郁熱型，骨窗顯示左側(cè)上頜竇竇腔內(nèi)出現(xiàn)鈣化灶（箭頭）

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