張錫鳳，王建設(shè)，屈美敏，費(fèi)建

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，南京210008)

研究[1]發(fā)現(xiàn)，對于行神經(jīng)外科手術(shù)患者，穩(wěn)定的腦血管自動調(diào)節(jié)功能有利于維持腦血流動力學(xué)穩(wěn)定，從而避免大腦的進(jìn)一步損傷；而幼兒由于大腦發(fā)育尚未完全，其腦血管自動調(diào)節(jié)功能更易受到藥物影響，因而幼兒麻醉劑的選擇更為苛刻。七氟醚則是近年來應(yīng)用廣泛的一種吸入性麻醉劑，因其具有麻醉誘導(dǎo)時間短、蘇醒快及較小的呼吸道刺激等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛用于小兒麻醉中[2]。雖然已有臨床報道證實(shí)七氟醚對于小兒腦血管自動調(diào)節(jié)功能的影響較小[3]，但具體作用機(jī)理尚不明確。研究[4]顯示，腦脊液中氨基酸異常表達(dá)會加重腦組織水腫及其形態(tài)學(xué)損傷，并削弱腦血管自動調(diào)節(jié)功能。2012年3月～2016年6月，我們探討了七氟醚對神經(jīng)外科手術(shù)患兒腦血管自動調(diào)節(jié)功能及腦脊液氨基酸水平的影響。

1　資料與方法

1.1臨床資料 2012年3月～2016年6月來我院就診并實(shí)施擇期外科手術(shù)的50例腦積水患兒，男27例、女23例，年齡(16.4±8.3)月，體質(zhì)量(11.1±5.2)kg。患兒均進(jìn)行腦室-腹腔分流術(shù)。腦積水診斷依據(jù)：頭顱經(jīng)CT掃描后可見腦室同一層面內(nèi)雙側(cè)額角的最大寬度與顱面最大橫徑比>0.3；且腦室對稱性擴(kuò)大及無腦萎縮現(xiàn)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡1～3歲，體質(zhì)量8.5～20.5 kg；②符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會Ⅰ級標(biāo)準(zhǔn)；③未合并心、肺、腎等重要臟器病變：④無骶管麻醉禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期手術(shù)史；②術(shù)前曾使用血管活性類藥物；③麻醉藥物過敏史。采用隨機(jī)數(shù)字表將患兒隨機(jī)分為觀察組與對照組各25例。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者家屬知情并簽署同意書。

1.2麻醉方法兩組患兒均于術(shù)前6 h禁食，4 h禁水。觀察組患兒病房內(nèi)開放上肢靜脈，術(shù)前30 min肌注0.01 mg/kg阿托品后入室，連通面罩與Primus麻醉機(jī)，監(jiān)測心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、平均動脈壓(MAP)、心電圖(ECG)。麻醉誘導(dǎo)：經(jīng)面罩吸氧去氮后，將6%七氟醚混合50%氧氣(6 L/min)預(yù)充回路2 min，排空儲氣囊后，經(jīng)面罩吸入七氟醚，靜脈注射0.1 mg/kg咪噠唑侖，并緩慢推注0.2 μg/kg舒芬太尼、2 mg/kg異丙酚、0.1 mg/kg順式阿曲庫銨。對照組采用相同的術(shù)前用藥，靜脈注射2 mg/kg異丙酚、0.1 mg/kg咪噠唑侖、0.2 μg/kg舒芬太尼、0.1 mg/kg順式阿曲庫銨。麻醉維持：觀察組按持續(xù)靜脈泵注0.2 μg/(kg·h)舒芬太尼，并調(diào)節(jié)七氟醚濃度維持在2.5%～3.0%，術(shù)中間斷注射順式阿曲庫銨。對照組泵注3 mg/(kg·h)異丙酚，泵注0.2 μg/(kg·h)舒芬太尼，術(shù)中間斷注射順式阿曲庫銨。術(shù)畢待患兒恢復(fù)吞咽及嗆咳反射，生命體征平穩(wěn)后，清除氣道分泌物，拔除氣管導(dǎo)管，觀察30 min并確認(rèn)無異常情況后送返病房。

1.3手術(shù)方法 兩組均采用腦室-腹腔分流術(shù)?；純壕谌闋顟B(tài)下，腦室端在枕外隆突上6～7 cm和旁3 cm的枕角為手術(shù)穿刺點(diǎn)，穿刺針平行正中矢狀線并沿眼外眥方向進(jìn)針，隨后分流管進(jìn)深約10 cm，測量腦室端腦脊液壓力，隨后建立中間皮下穿刺隧道。腹腔端在臍上2 cm處開口，在陶氏腔內(nèi)置入分流管，留置導(dǎo)管20～25 cm。手術(shù)過程中根據(jù)腦脊液壓力調(diào)節(jié)腦室-腹腔分流管進(jìn)行適當(dāng)分流。

1.4手術(shù)基本情況及血流動力學(xué)指標(biāo)觀察 記錄兩組手術(shù)用時、停藥至拔管時間、清醒時間及在麻醉前(T0)、切皮(T1)、術(shù)畢(T3)、拔管(T4)、術(shù)后6 h(T5)兩組患兒HR、MAP差異。

1.5腦血管短暫充血反應(yīng)試驗(yàn)(THRT) 參考文獻(xiàn)[1]方法，采用Doppler-Box全數(shù)字化經(jīng)顱多普勒超聲儀測定大腦血流速度，并計(jì)算腦血管短暫充血反應(yīng)率(THRR)。分別于麻醉前(T0)、切皮(T1)、縫皮(T2)、術(shù)畢(T3)壓迫患兒一側(cè)頸總動脈8 s，松開后即檢測同側(cè)腦血管血流變化。

1.6腦組織代謝指標(biāo)檢測分別于T1、T3、T4、T5抽取患兒頸動脈及靜脈球部血，采用α穩(wěn)態(tài)法進(jìn)行血?dú)夥治?；采用乳酸氧化酶法檢測乳酸濃度，采用邁瑞B(yǎng)S-220型全自動生化分析儀檢測血糖。依據(jù)Fick公式計(jì)算乳酸差、動靜脈血氧濃度差、動靜脈血糖差、腦氧攝取率。

1.7 腦脊液氨基酸指標(biāo)檢測 分別于T0、T3、T4、T5以腰穿方式留置管道收集腦脊液2～3 mL，采用高效液相色譜法測定腦脊液中谷氨酸、天門冬氨酸、γ-氨基丁酸濃度。

1.8 不良反應(yīng)記錄 記錄兩組患兒從拔管到清醒期間惡心嘔吐、蘇醒期躁動等不良情況發(fā)生例數(shù)。

2　 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)基本情況比較50例患兒麻醉實(shí)施均獲成功。觀察組與對照組手術(shù)時間分別為(96.2±15.9)、(101.5±13.8)min，停藥至拔管時間分別為(8.9±1.5)、(16.3±4.4)min，患兒清醒時間分別為(10.1±1.2)、(19.2±4.2)min，兩組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但停藥至拔管時間及患兒清醒時間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。

2.2兩組血流動力學(xué)變化比較見表1。

表1　 兩組患兒HR及MAP波動幅度比較

注：與同組不同時點(diǎn)比較，*P<0.05；與對照組同時點(diǎn)比較，△P<0.05。

2.3兩組腦血管自動調(diào)節(jié)功能比較 兩組患兒隨麻醉時間延長，THRR均逐漸下降，且觀察組在T1、T2、T3時點(diǎn)THRR值均高于同一時點(diǎn)對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見圖1。

圖1　兩組患兒THRR數(shù)值變化

2.4兩組腦組織代謝結(jié)果比較見表2。

2.5兩組腦脊液氨基酸水平比較見表3。

2.6兩組不良反應(yīng)比較觀察組惡心嘔吐1例、蘇醒期躁動2例；對照組出現(xiàn)惡心嘔吐1例。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為12%、4%，兩組比較P>0.05。

3　 討論

七氟醚因具有較低的血?dú)夥峙湎禂?shù)，麻醉起效快，安全性高等優(yōu)點(diǎn)而逐漸在小兒麻醉手術(shù)中受到重視。此外，有研究[5]發(fā)現(xiàn)，在一定范圍內(nèi)，使用七氟醚還可獲得與肌松藥物相同的臨床應(yīng)用效果。本研究結(jié)果顯示，七氟醚復(fù)合麻醉有利于縮短患兒術(shù)后拔管時間及清醒時間，小兒因具有較小的肺容積、較大的肺泡通氣量及心排血量，從而利于吸入性麻醉劑較快的吸收及排泄[6]，而肌松藥物則是導(dǎo)致延遲對照組患兒拔管時間及蘇醒時間的重要因素[7]。另外，本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，推測七氟醚復(fù)合麻醉具有較高的安全性。

表2　兩組腦組織代謝結(jié)果比較

注：與同組T1時點(diǎn)比較，*P<0.05；與對照組同時點(diǎn)比較，△P<0.05。

表3　兩組腦脊液氨基酸水平比較

注：與同組T1時點(diǎn)比較，*P<0.05；與對照組同時點(diǎn)比較，△P<0.05。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組不同時間段下本研究所用血流動力學(xué)指標(biāo)、THRR、腦組織代謝指標(biāo)均隨麻醉劑使用時間呈現(xiàn)不同波動，但觀察組患兒波動幅度小于對照組。研究[8]發(fā)現(xiàn)，七氟醚可直接作用于血管平滑肌，從而起到擴(kuò)張血管、降低腦血管阻力、增加腦血流量的效果；于此同時，七氟醚還可降低腦代謝物釋放及收縮腦血管，而七氟醚同時兼有直接擴(kuò)血管及間接縮血管作用，因而在血管壓迫解除時，患兒大腦動脈時間-平均峰值流速變化較小。由于手術(shù)會引起大腦中氧自由基含量增多，腦細(xì)胞膜通透性升高，并最終導(dǎo)致大量鈣離子內(nèi)流、釋放興奮性氨基酸。而腦細(xì)胞外興奮性氨基酸堆積又進(jìn)一步加重細(xì)胞損傷，因此，腦脊液中興奮性氨基酸濃度是否異常往往提示腦組織是否處于嚴(yán)重?fù)p傷或缺血再灌注損傷期[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，興奮性氨基酸濃度均先升后降，而抑制性氨基酸則恰恰相反，且觀察組患兒氨基酸濃度變化趨勢較對照組平穩(wěn)。由此我們推測，七氟醚或許還可通過調(diào)節(jié)腦脊液中氨基酸濃度，進(jìn)而對腦組織起到一定保護(hù)作用。

綜上所述，七氟醚復(fù)合麻醉可通過微調(diào)腦血管的自動調(diào)節(jié)功能，維持腦組織正常代謝及腦脊液氨基酸正常濃度，平衡腦組織正常血流動力，起到一定的腦組織保護(hù)作用。

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