陳丹，艾云智，譚功軍，張先安，羅文福，張琳，蔣春超，齊映亮

(珠海市人民醫(yī)院，廣東珠海 519000)

深度燒傷患者形成的瘢痕是組織過度修復的結果，在創(chuàng)面愈合過程中，膠原合成與降解間保持平衡，這種平衡一旦被破壞，膠原的合成明顯超過降解，導致其大量不規(guī)則堆積，形成增生性瘢痕(HS)[1]，HS不僅造成患者容貌毀損及功能障礙，還引起無法忍受的瘙癢，患者日夜搔抓不止，煩躁不安，嚴重影響燒傷康復效果。燒傷后增生性瘢痕及瘙癢的發(fā)病機制復雜，是多種因素共同參與的過程[2]，目前臨床主要采用口服抗組胺藥物治療[3]，有一定療效，但存在起效慢、患者依從性差、藥物不良反應大而治療中斷等問題。2014年1月～2015年12月，我們通過對40例燒傷瘢痕瘙癢患者采用梅花針刺聯(lián)合辣椒素、積雪苷外用治療方法，對比口服抗組胺藥物，觀察梅花針聯(lián)合藥物治療燒傷瘢痕瘙癢的效果，并探討其機制。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2014年1月～2015年12月在珠海市人民醫(yī)院燒傷科門診就診患者200例，深Ⅱ度及Ⅲ度燒傷后瘢痕瘙癢，其中男137例、女63例，年齡14～65(34.80±6.32)歲。納入標準：①年齡14歲及以上；②燒傷創(chuàng)面愈合半年內，瘢痕面積>10%TBSA(體表面積)，瘢痕增生，皮膚潮紅；③臨床表現(xiàn)為燒傷后增生性瘢痕瘙癢、疼痛，有明顯的失眠、抑郁、焦慮等癥狀；④無結締組織病及糖尿病、膽汁淤積等其他慢性瘙癢性疾??；⑤心智健全，能理解調查內容并配合治療及調查。剔除標準：①燒傷前患有失眠癥、抑郁癥、焦慮癥的患者；②顏面部、手、會陰部、乳房(女性)等特殊部位燒傷瘢痕患者；③瘢痕潰爛、感染；④高敏體質患者?；颊呔橥猓淳驮\順序編號，查隨機數(shù)字表，分為A、B、C、D組和對照組，每組40例。

1.2治療方法治療前停用其他抗瘢痕及止癢治療，A、B、C、D組患者分別用梅花針刺(七星梅花針購自蘇州華倫公司)、外用辣椒素(購自長春普華制藥公司)、積雪苷軟膏(購自上海現(xiàn)代制藥公司)及梅花針刺+外用辣椒素+積雪苷軟膏聯(lián)合治療。瘢痕表面常規(guī)消毒，取滅菌七星梅花針，針尖對準叩刺部位，利用術者手腕彈力，將針尖垂直叩打在瘢痕組織上，刺入深度2～3 mm，均勻叩擊至瘢痕表面細密滲血[4]，用鹽水紗布拭凈血液。均勻涂抹辣椒素軟膏，積雪苷軟膏，按說明書使用，內層貼凡士林紗布，外層無菌紗布加壓包扎，以后每周治療1～2次。對照組口服賽庚啶片，3次/d，2 mg/次。

1.3瘢痕評估方法參照張凡等[5]方法，設計溫哥華瘢痕量表(VSS)，對患者在治療前、治療后2周、3個月、6個月進行問卷調查，填表，統(tǒng)計分數(shù)。

1.4瘢痕組織內P物質(SP)含量、血管內皮生長因子(VEGF)及轉化生長因子β1(TGF-β1)表達檢測采用免疫組化法。取各期瘢痕組織，10%甲醛浸泡固定48 h，常規(guī)脫水、石蠟包埋，制成4 μm切片，連切5張，1張HE染色，1張以PBS代替一抗作陰性對照，另3張分別作VEGF、SP、TGF-β1免疫組化染色，按各試劑盒說明書操作，檢測瘢痕內SP含量及VEGF、TGF-β1表達。

2　結果

2.1各組患者瘢痕情況比較治療前后各組瘢痕VSS評分比較見表1。

表1　治療前后各組患者瘢痕情況比較(分,

注：與同期對照組比較，aP<0.05；與同組治療前比較，dP<0.05；與同期A、B、C組比較,gP<0.05。

2.2各組瘢痕組織中SP含量比較SP在增生性瘢痕中主要存在于成纖維細胞、肥大細胞中，治療前含量最高，治療前后各組瘢痕組織中SP含量比較見表2。

表2　　　　治療前后各組患者瘢痕組織中SP含量

注：與同期對照組比較，aP<0.05；與同組治療前比較，dP<0.05；與同期A、B、C組比較,gP<0.05。

2.3各組瘢痕組織中VEGF表達比較VEGF在瘢痕中主要表達于成纖維細胞中，治療前表達最強，治療前后各組VEGF表達比較見表3。

表3　各組治療前后VEGF表達比較

注：與同期對照組比較，aP<0.05；與同組治療前比較，dP<0.05；與同期A、B、C組比較,gP<0.05。

2.4各組瘢痕組織中TGF-β1表達比較 TGF-β1在瘢痕中主要表達于成纖維細胞中，治療前表達最強，各組治療前后TGF-β1表達比較見表4。

3　討論

燒傷后瘢痕瘙癢發(fā)生的確切機制尚不明確，瘙癢感受器位于真皮與表皮連接處特定的無髓鞘C類神經元游離神經末梢中，當被致癢因子刺激后，釋

表4　　　　各組治療前后TGF-β1表達陽性細胞計數(shù)

注：與同期對照組比較，aP<0.05；與同組治療前比較,dP<0.05。

放瘙癢介質，通過這類特定的無髓鞘C類神經纖維，將神經沖動傳導至脊髓灰質的背側角Ⅰ、Ⅱ層，經突軸聯(lián)系，通過脊髓丘腦束，至丘腦板層核，最后到達大腦皮質中央后回感覺區(qū)、左優(yōu)勢半球下部頂葉和前扣帶回等部位，產生癢覺，并引起搔抓[6，7]。目前已發(fā)現(xiàn)多種瘙癢介質，包括組織胺、5-羥色胺、白細胞介素、白三烯B4等，但在病理性瘢痕瘙癢與肥大細胞的相關性研究中發(fā)現(xiàn)，H1受體阻滯劑對瘢痕引起的瘙癢療效很差，作用不持久，而一種被稱為SP的神經肽與瘢痕瘙癢呈高度正相關[8]，辣椒素則是SP的抑制劑，許明火等[9]認為，辣椒素與瘢痕組織內VR1受體特異性結合，引起鈣離子內流，誘發(fā)細胞內SP持續(xù)釋放，直至其耗竭，導致神經沖動無應答，產生止癢作用[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，對照組口服賽庚啶治療6個月后，瘢痕增生、瘙癢等癥狀無改善，VSS評分無顯著性改變，瘢痕內SP含量無顯著性下降，在各治療組中，患者治療2周后，瘙癢癥狀明顯緩解，6個月后瘙癢基本消失，瘢痕內SP含量顯著下降，兩者呈正相關性，一方面說明治療燒傷瘢痕瘙癢效果良好，另一方面提示此類瘙癢可能主要由SP介導。

梅花針治療是中醫(yī)學針刺療法的重要組成部分，具有疏通經絡、化瘀散結、排毒驅血、達到活血新生、改善微循環(huán)及促進物質代謝的作用[11]，研究表明，梅花針刺能改善瘢痕內瘀血、缺氧狀態(tài)。Gu等[12]認為，缺氧環(huán)境是瘢痕增生的重要因素，低氧誘導VEGF產生，VEGF促進血管內皮細胞增殖，形成新生血管，導致瘢痕增生、瘀血。本研究中發(fā)現(xiàn)，在應用梅花針刺治療的A組和D組中，瘢痕內VEGF表達隨治療時間推移逐漸下調，與對照組及未使用梅花針刺治療的B、C組同期比較，差異有統(tǒng)計學意義，顯示梅花針刺能改善瘢痕組織內缺氧狀態(tài)，通過下調VEGF表達，抑制瘢痕增生及組織內瘀血，緩解瘢痕瘙癢癥狀。

體外實驗顯示，積雪苷通過上調I-Smad通路轉導信號I-Smad7的表達[13]，抑制TGF-β1表達，從而抑制成纖維細胞增殖及膠原合成，促進血管閉塞、數(shù)量減少[14]，因而抑制瘢痕增生，促進瘢痕成熟，減輕瘙癢癥狀。本實驗結果顯示，積雪苷治療的C、D組，VSS評分逐漸下降，與治療前相比差異明顯，瘢痕內TGF-β1表達陽性細胞數(shù)減少，對照組及未使用積雪苷的A、B組TGF-β1表達無下調，提示積雪苷下調TGF-β1表達，對抑制瘢痕瘙癢有顯著作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，梅花針、辣椒素、積雪苷聯(lián)合治療對燒傷瘢痕瘙癢有協(xié)同效應，隨著瘙癢緩解，瘢痕內SP含量降低，推測瘢痕瘙癢可能由SP途徑介導，SP是瘢痕瘙癢的分子基礎。

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