楊景明，曹煬

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院南院，上海 201100)

輸尿管上段結(jié)石是較常見的泌尿系統(tǒng)疾病之一，近年來其發(fā)病率呈上升趨勢[1]。國外多數(shù)研究者認(rèn)為，輸尿管鏡碎石術(shù)是直徑>1.0 cm的輸尿管上段結(jié)石的首選治療術(shù)式[2]。但研究顯示，選用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)(FURL)治療輸尿管上段結(jié)石，尤其是伴有嵌頓性結(jié)石患者時(shí)，在碎石過程中，結(jié)石上移嵌入腎盂的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較大，結(jié)石清除率受到嚴(yán)重影響，降低治療效果，而套石籃的使用對(duì)該問題的解決有重要意義[3]。2016年2月～2017年4月，我們觀察了FURL術(shù)聯(lián)合COOK三絲套石籃方案用于輸尿管上段結(jié)石治療的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2016年2月～2017年4月我院接受手術(shù)治療的86例輸尿管上段結(jié)石患者，男51例、女35例，年齡26～66(47.65±8.84)歲。結(jié)石位置：左側(cè)48例，右側(cè)38例；結(jié)石最大徑：1.5～2.8(2.2±0.2)cm；病程：2～9(3.4±0.6)年。根據(jù)計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)字法將入選者分為單一組、聯(lián)合組各43例，兩組一般資料具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前均行血尿常規(guī)檢查、靜脈腎盂造影、尿培養(yǎng)、CT或B超檢查，符合輸尿管上段結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②經(jīng)測量，結(jié)石最大徑>1.5 cm；③術(shù)前曾接受體外沖擊波碎石，效果不佳；④無手術(shù)禁忌證；⑤家屬或本人簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并尿路感染、腎臟腫瘤；②尿路、腎臟畸形，輸尿管鏡無法通過；③輸尿管狹窄伴有繼發(fā)結(jié)石；④臟器功能存在嚴(yán)重障礙。

1.2手術(shù)方法觀察組給予FURL+COOK三絲套石籃術(shù)式治療，對(duì)照組則僅給予FURL術(shù)治療。兩組常規(guī)麻醉，經(jīng)尿道將硬性輸尿管鏡插入患者膀胱，憑借異物鉗拔出輸尿管支架，沿斑馬導(dǎo)絲將輸尿管鏡置入側(cè)輸尿管，于直視狀態(tài)下置入斑馬導(dǎo)絲，使其進(jìn)入腎盂，將輸尿管鏡退出。沿斑馬導(dǎo)絲將COOK軟鏡鞘(F14)置入，再沿斑馬導(dǎo)絲將軟鏡置入鏡鞘中，置入至腎盂內(nèi)探查結(jié)石，將斑馬導(dǎo)絲退出。之后，觀察組行鈥激光光纖(200 μm)置入，選用20 Hz、1 J能量實(shí)施碎石，粉碎至結(jié)石直徑<2 mm。將鈥激光光纖退出，直視下從結(jié)石與腎盞黏膜、腎盂間間隙置入套石籃，將其準(zhǔn)確置于結(jié)石碎片(直徑為3～4 mm)上方，打開石籃，套牢結(jié)石碎片，然后同時(shí)從軟鏡鞘中將軟鏡、套石籃緩慢退出。對(duì)照組選用同等大小光纖、能量的鈥激光實(shí)施碎石，盡量將結(jié)石擊碎成粉末，然后行排石處理。術(shù)后兩組均放置5F輸尿管支架管，同時(shí)給予患者抗炎、解痙、排石等常規(guī)性治療和處理。

1.3觀察指標(biāo)①手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量及住院時(shí)間；②血紅蛋白(Hb)水平；③結(jié)石清除：患者于術(shù)后30 d接受尿路平片(KUB)復(fù)查，未見明顯殘石，或有殘石，但最大直徑<3 mm判定為結(jié)石清除[5]；④結(jié)石上移：術(shù)后復(fù)查可見有結(jié)石(直徑>5.0 mm)進(jìn)入腎盞或腎盂判定為結(jié)石上移；⑤生活質(zhì)量改善效果：采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷表(GQOLI-74)從4個(gè)維度評(píng)估患者生活質(zhì)量改善效果；⑥術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2　結(jié)果

2.1兩組手術(shù)用時(shí)、出血量、住院時(shí)間及Hb值比較見表1。

表1　兩組手術(shù)用時(shí)、出血量、住院時(shí)間及Hb值比較

注：與單一組比較，*P<0.05。

2.2兩組碎石、清石效果比較聯(lián)合組、單一組碎石成功率分別為95.35%(41/43)、81.40%(35/43),結(jié)石1次清除率分別為97.67%(42/43)、83.72%(36/43),一期取石成功率分別為97.67%(42/43)、83.72%(36/43)，二期取石成功率分別為2.33%(1/43)、6.78%(3/43)，總?cè)∈晒β史謩e為100%、88.37%，結(jié)石上移率分別為2.33%(1/43)、13.95%(6/43)，聯(lián)合組碎石成功率、結(jié)石1次清除率、取石成功率皆高于單一組(P均<0.05)，結(jié)石上移率低于單一組(P<0.05)。

2.3兩組并發(fā)癥及生活質(zhì)量改善效果比較聯(lián)合組術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱2例，輸尿管損傷1例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.98%，單一組分別為3、1例，9.30%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，P>0.05。聯(lián)合組GQOLI-74各維度評(píng)分皆高于單一組(P均<0.05)，見表2。

表2　兩組GQOLI-74評(píng)分比較(分，

注：與單一組比較，*P<0.05。

3　討論

輸尿管上段結(jié)石通常體積相對(duì)較大，患者往往存在輸尿管扭曲、息肉包裹等現(xiàn)象，手術(shù)治療難度大[6]。近年來，微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展速度不斷加快，微創(chuàng)腔鏡技術(shù)應(yīng)用越來越廣泛[7]。經(jīng)尿道FURL術(shù)具有創(chuàng)傷微小、結(jié)石清除效果理想、安全性高等諸多優(yōu)點(diǎn)，在輸尿管上段大結(jié)石中應(yīng)用較好[8]。輸尿管軟鏡在治療輸尿管結(jié)石的應(yīng)用主要利用人體本身的自然腔道來實(shí)現(xiàn)碎石，與其他外科手術(shù)相比，其在術(shù)中出血量、術(shù)后康復(fù)、生活質(zhì)量提高等方面表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢。但輸尿管上段結(jié)石，尤其是復(fù)雜性、體積大結(jié)石，單獨(dú)行輸尿管鏡碎石術(shù)較易發(fā)生結(jié)石上移，降低手術(shù)療效，甚至可致手術(shù)失敗。因此，選用FURL術(shù)對(duì)輸尿管上段大結(jié)石患者實(shí)施治療時(shí)，有必要配合使用相關(guān)阻止結(jié)石上移設(shè)備。

近年來，在對(duì)結(jié)石患者實(shí)施碎石處理過程中，主要通過使用攔石網(wǎng)、近端球囊等裝置來阻止結(jié)石上移。這些裝置的應(yīng)用雖能抓取結(jié)石，但力量相對(duì)較小，在一定壓力作用下網(wǎng)兜易發(fā)生翻轉(zhuǎn)，導(dǎo)致結(jié)石移位[9]。本研究選用FURL術(shù)聯(lián)合COOK三絲套石籃方案治療輸尿管上段結(jié)石患者，在碎石、清石等方面皆取得良好效果。COOK三絲套石籃又名NGage 取石網(wǎng)籃，其為COOK公司近年研發(fā)的一種新型取石裝置，其制作材料為鎳鈦合金。該種取石裝置有如下特點(diǎn)：①頭端設(shè)計(jì)為完全開放方式。應(yīng)用過程中實(shí)際操作較為簡單便捷[12]；②在手柄設(shè)計(jì)、籃編織方法上存在獨(dú)特性。抓取結(jié)石后不會(huì)輕易松脫，結(jié)石釋放又極為快捷，結(jié)石體積較小時(shí)還可同時(shí)抓取數(shù)枚，取石效率更高[13]。本研究中，聯(lián)合組一期取石及取石成功率皆高于單一組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有助于患者早日康復(fù)；③無需將結(jié)石完全擊碎。應(yīng)用該取石籃時(shí)，僅需稍微將結(jié)石擊碎，保證其可順利通過輸尿管管腔便可。可明顯縮短手術(shù)操作用時(shí)。研究中聯(lián)合組因增加了網(wǎng)籃取石環(huán)節(jié)，因此在手術(shù)用時(shí)上較單一組要長，但組間對(duì)比并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；④能對(duì)結(jié)石位置進(jìn)行重新定位。可提取、釋放各種體積的結(jié)石，其具有極高抗彎性、柔韌性、耐用性，能有效降低黏膜穿孔、損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)后并發(fā)癥。本研究中，聯(lián)合組清石、取石效果皆優(yōu)于單一組，同時(shí)患者術(shù)后生活質(zhì)量改善效果明顯優(yōu)于單一組。與劉現(xiàn)義[12]研究結(jié)果一致。

綜上所述，F(xiàn)URL術(shù)聯(lián)合Cook三絲套石籃用于輸尿管上段結(jié)石效果確切，且較為安全。

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