何先成,唐晶晶

0　引言

醫(yī)學高校畢業(yè)生進入臨床工作崗位后,為使其所學知識與技能朝著某一專業(yè)方向逐漸深化,進一步提高自身的診療能力,滿足專業(yè)和社會需要,需接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(以下簡稱“住培”).“住培”是醫(yī)學生畢業(yè)后教育的重要組成部分,對于培養(yǎng)臨床高層次醫(yī)師,提高醫(yī)療質(zhì)量極為重要.它對“住培”學員的臨床思維和臨床技能提出了更高、更全面的要求.

臨床思維是指“運用醫(yī)學科學、自然科學、人文社會科學和行為科學的知識,以病人為中心通過充分的溝通與交流,進行病史采集、體格檢查和必要的實驗室檢查,得到第一手資料,借助手頭的和其他可利用的最佳證據(jù)和信息,結(jié)合病人的家庭與人文背景,根據(jù)病人的癥狀等多方面信息進行批判性的分析、綜合、類比、判斷和鑒別診斷,形成診斷、治療、康復(fù)和預(yù)防的個性化方案并予以執(zhí)行和修正的思維過程和思維活動”.[1]臨床技能是踐行臨床思維過程中應(yīng)具備的臨床診療技術(shù)能力.臨床思維與臨床技能是相輔相成的關(guān)系.臨床思維指導(dǎo)臨床技能實踐操作,臨床技能實踐操作又能拓寬和檢驗臨床思維.培養(yǎng)臨床思維,忽略臨床技能的培養(yǎng),或者注重培養(yǎng)臨床技能,忽略臨床思維的培養(yǎng)都是片面性的培養(yǎng)模式.因此,在“住培”教學實踐過程中,我們應(yīng)該同時對“住培”學員的臨床思維和臨床技能進行培養(yǎng).

本文擬以達州市僅有的兩個“住培”培訓基地——達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院和達州市中心醫(yī)院為例,初步提出構(gòu)建達州市教學實踐中“住培”臨床思維和臨床技能結(jié)合培養(yǎng)體系的參考性建議.

1　達州市“住培”臨床思維與臨床技能培養(yǎng)存在的問題

目前,達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院和達州市中心醫(yī)院在“住培”教學實踐中臨床思維和臨床技能結(jié)合培養(yǎng)方面主要存在以下三個問題:

1.1　片面性

根據(jù)《四川省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地管理實施細則》等5個實施細則(川衛(wèi)辦發(fā)〔2016〕93號)的文件要求,“住培”學員在參訓前要選擇好培訓基地和培訓專業(yè).[2]“住培”教學管理者根據(jù)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內(nèi)容與標準(試行)》和選擇的培訓方向為“住培”學員擬定科室輪轉(zhuǎn)計劃.例如達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學影像科方向的“住培”學員按照輪轉(zhuǎn)計劃應(yīng)該輪轉(zhuǎn)影像科室和普通外科、急診科等部分臨床科室.然而,在輪轉(zhuǎn)普通外科過程中,帶教老師因?qū)W員是醫(yī)學影像方向而非臨床方向,很少或沒有安排他們?nèi)ホ`行相關(guān)的問診、換藥、拆線等技能操作,一味地安排其按部就班地完成電子病歷的復(fù)制粘貼和出院病歷的辦理,且檢查完病歷后也未給學員指出需要糾正的地方.這樣,就導(dǎo)致很多學員在科室輪轉(zhuǎn)完后形成片面的、錯誤的、沒有實踐依據(jù)的臨床思維,不利于他們在進入影像科室工作后作出正確的、全面的影像診斷,因而降低了培訓效率和培訓質(zhì)量.

1.2　局限性

在“住培”學員的科室輪轉(zhuǎn)上,達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院和達州市中心醫(yī)院很多臨床科室負責人存在一種觀念,即“住培”學員如果在入訓前就已經(jīng)被擬定在某個科室工作,并且該科室也正好缺人手,那他入訓前兩年的大部分時間必須在該科室培訓.“住培”學員長期待在一個科室,只能被動接受本科室的臨床思維和臨床技能練習,不能主動去適應(yīng)、接觸、掌握其他臨床科室的臨床思維和臨床技能,這會導(dǎo)致其臨床思維和臨床技能得不到有效且全面地鍛煉.

在“住培”學員科室培訓結(jié)束后的日常出科考核上,達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院和達州市中心醫(yī)院許多帶教老師認為臨床理論和技能都考核太浪費時間,他們有時會以自身工作任務(wù)繁忙或者私事為由,僅對“住培”學員進行理論考核或者技能考核,從而使“住培”學員的臨床思維與臨床技能存在一定局限,在診治疾病時不能整體分析,容易導(dǎo)致漏診誤診,影響診治效果.

1.3　盲目性

按照《四川省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理辦法(試行)》(川衛(wèi)辦發(fā)〔2016〕92號)文件的最新要求,醫(yī)學學士和學術(shù)型碩士的“住培”學員應(yīng)在培訓基地培訓三年,醫(yī)學專業(yè)型研究生學歷的“住培”學員應(yīng)在培訓基地培訓兩年.[3]在達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院和達州市中心醫(yī)院,有醫(yī)學學士學位的“住培”學員一般會在入訓第一年參加全國統(tǒng)一組織的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試,而大部分有醫(yī)學碩士學位的“住培”學員在讀研期間就已經(jīng)取得了執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證,所以這兩類學員在入訓前的理論基礎(chǔ)、臨床思維和技能水平是不一樣的,且“住培”各年級學員的臨床綜合能力參差不齊.然而,帶教老師常常忽略“住培”學員的學歷學位和年級而盲目地、沒有針對性地、籠統(tǒng)地進行教學活動,未分清哪些學員該重點培養(yǎng)臨床思維,哪些學員該重點培養(yǎng)臨床技能,哪些學員臨床思維與臨床技能都要抓.這就出現(xiàn)了低學歷或者低年級的“住培”學員學不到想學的知識,高學歷或者高年級“住培”學員浪費時間重復(fù)學習已經(jīng)學過的知識的現(xiàn)象,從而造成“住培”教學資源的浪費和教學質(zhì)量的降低.

2　達州市“住培”臨床思維與臨床技能結(jié)合培養(yǎng)體系建設(shè)的對策思考

針對上述問題,我們認為,達州市在“住培”教學實踐中,可以采用三年遞進式的培養(yǎng)模式構(gòu)建臨床思維與臨床技能結(jié)合培養(yǎng)體系,下面對其進行具體闡述:

2.1　第一學年:“住培”臨床思維與技能結(jié)合培養(yǎng)基礎(chǔ)階段

根據(jù)川衛(wèi)辦發(fā)〔2016〕93號文件的要求,取得《醫(yī)師資格證書》且培訓過程考核合格,是申請參加“住培”結(jié)業(yè)考核的必備條件.因此,醫(yī)學學士“住培”學員在第一學年均要參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試,為助其通過考試并對其作臨床思維與技能的基礎(chǔ)性培養(yǎng),在參考《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內(nèi)容與標準(試行)》的前提下,“住培”教學管理者應(yīng)將醫(yī)學學士“住培”一年級學員的科室輪轉(zhuǎn)計劃與執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱的重難點內(nèi)容掛鉤,即執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱中的重難點內(nèi)容主要涉及到哪些科室,就安排其輪轉(zhuǎn)哪些科室.比如2017年執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱的重難點內(nèi)容主要涉及到的科室有心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、CT室、腎內(nèi)科、普通外科、麻醉科、婦產(chǎn)科、神經(jīng)內(nèi)科、兒科、消化內(nèi)科、ICU、急診科.現(xiàn)有醫(yī)學學士“住培”一年級學員A學員和B學員(除開中醫(yī)、口腔、公衛(wèi)類別的)要參加該年度執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試,為避免出現(xiàn)扎堆輪轉(zhuǎn)的現(xiàn)象,A學員和B學員的第一學年輪轉(zhuǎn)順序和輪轉(zhuǎn)時間可略有差異.具體輪轉(zhuǎn)計劃見下表:

時間學員　7月　8月　9月　10月　11月　12月　1月　2月　3月　4月　5月　6月A 心內(nèi)科　呼吸內(nèi)科　CT室　腎內(nèi)科　普通外科　麻醉科　婦產(chǎn)科　神經(jīng)內(nèi)科　兒科　消化內(nèi)科　ICU　急診科B 普通外科　婦產(chǎn)科　麻醉科　CT室　兒科　消化內(nèi)科　ICU　急診科　心內(nèi)科　呼吸內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科　腎內(nèi)科

大部分醫(yī)學碩士“住培”一年級學員雖已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證,但其臨床思維大部分停留于書本理論,與病患無實際接觸,臨床技能操作甚少,他們的輪轉(zhuǎn)科室類別應(yīng)與醫(yī)學學士“住培”一年級學員一致.然而,他們的應(yīng)試性臨床思維與技能整體上要優(yōu)于醫(yī)學學士“住培”學員,“住培”教學管理者可在其結(jié)束第一學年的科室輪轉(zhuǎn)后,安排醫(yī)學碩士“住培”學員對醫(yī)學學士“住培”一年級學員進行執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考前技能培訓,這樣既能培養(yǎng)他們的思維和表達能力,又能提高醫(yī)學學士“住培”一年級學員的應(yīng)試能力.

在“住培”第一學年的科室輪轉(zhuǎn)過程中,教學秘書和帶教老師每月應(yīng)結(jié)合本科室的臨床工作特點組織“住培”一年級學員進行小講課、教學查房、教學病例討論、觀看臨床技能視頻等教學活動,加強師生互動,使其臨床思維與技能得到有效的“新陳代謝”.

醫(yī)學學士“住培”一年級學員每輪轉(zhuǎn)完一個科室,“住培”教學管理者依照當年執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱要求為其擬定該科室的出科考核內(nèi)容,其出科考核形式以書寫標準化病人的病歷和默寫臨床技能操作流程(參考執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試實踐技能考核大綱)為主,出科考核結(jié)果和執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試成績分等級(優(yōu)秀、良好、合格)計入第一學年考核結(jié)果.

醫(yī)學碩士“住培”一年級學員每輪轉(zhuǎn)完一個科室,其出科考核形式以病歷分析筆試和默寫臨床技能操作流程(參考執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試實踐技能考核大綱)為主,且在結(jié)束其第一學年的科室輪轉(zhuǎn)后,由“住培”教學管理者組織帶教老師和教學秘書對其進行第一學年的年終考核,將其第一學年輪轉(zhuǎn)過的科室所包含的重要基礎(chǔ)知識和主要臨床技能融于病例分析考核中.

通過這些方式,可以有效避免臨床思維與技能的片面性、局限性和盲目性培養(yǎng),達到臨床思維與技能基礎(chǔ)性培養(yǎng)的目的.

2.2　第二學年:“住培”臨床思維與技能培養(yǎng)提升階段

醫(yī)學學士“住培”一年級學員通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試和第一學年年終考核后就自動升為二年級學員,醫(yī)學學術(shù)型碩士“住培”一年級學員在通過第一學年年終考核后自動升為二年級學員,未通過考試和考核的“住培”學員將繼續(xù)接受第一階段的培養(yǎng)模式.“住培”教學管理者在第二學年應(yīng)結(jié)合《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內(nèi)容與標準(試行)》和學員選擇的培訓專業(yè)、擬定科室來制定合理、具體的輪轉(zhuǎn)計劃,學員應(yīng)先輪轉(zhuǎn)非擬定科室,擬定科室應(yīng)盡量安排在第三學年輪轉(zhuǎn),例如現(xiàn)有C學員、D學員、E學員均屬于醫(yī)學學士“住培”二年級學員,C學員選擇的培訓專業(yè)是內(nèi)科,擬定科室為消化內(nèi)科,D學員選擇的培訓專業(yè)是外科,擬定科室為骨科,E學員選擇的培訓專業(yè)是醫(yī)學影像科,擬定科室為CT室.依照內(nèi)科、外科和醫(yī)學影像科培訓細則,C學員、D學員和E學員的“住培”第二學年科室輪轉(zhuǎn)計劃如下表:

時間學員　7月　8月　9月　10月　11月　12月　1月　2月　3月　4月　5月　6月C 急診科　急診科　心內(nèi)科　心內(nèi)科　心內(nèi)科　呼吸內(nèi)科呼吸內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科風濕免疫科　腎內(nèi)科　內(nèi)分泌科血液內(nèi)科D 普通外科泌尿外科泌尿外科泌尿外科　心外科　心外科　心外科　神經(jīng)外科神經(jīng)外科　麻醉科 麻醉科　SICU E 放射科 放射科 放射科 放射科 功能科 功能科 功能科 功能科　MRI　MRI　MRI　MRI

在“住培”第二學年的科室輪轉(zhuǎn)過程中,教學秘書和帶教老師每月應(yīng)結(jié)合本科室的臨床工作特點,組織“住培”二年級學員進行小講課、教學查房、教學病例討論等教學活動,“住培”教學管理者每月安排醫(yī)學學術(shù)型碩士“住培”二年級學員給“住培”一年級學員授理論課、組織教學查房演練和臨床技能演練,多提問多互動多演練,這樣不僅可提高“住培”的帶教效率,也可增強“住培”學員臨床思維與技能的“活學活用”.

醫(yī)學學士“住培”二年級學員每輪轉(zhuǎn)完一個科室,其出科考核形式以病歷分析筆試和指定臨床技能模擬操作(參考全國高等醫(yī)學院校大學生臨床技能競賽大綱)為主,第二學年末由“住培”教學管理者組織教學秘書和帶教老師對其進行年終理論與技能綜合考核,并將其第二學年輪轉(zhuǎn)過的科室所包含的重要基礎(chǔ)知識和主要臨床技能操作融于綜合考核中,出科考核結(jié)果和年終綜合考核結(jié)果計入第二學年考核結(jié)果.

醫(yī)學學術(shù)型碩士“住培”二年級學員每輪轉(zhuǎn)完一個科室,其出科考核形式以病歷分析和指定臨床技能模擬操作(參考全國高等醫(yī)學院校大學生臨床技能競賽大綱)綜合考核為主,“住培”教學管理者組織帶教老師和教學秘書擬定其第二學年的年終考核內(nèi)容和形式,并將其第一、第二學年輪轉(zhuǎn)過的科室所包含的重要基礎(chǔ)知識和臨床技能考核融于綜合考核中,以此加強考核難度和力度,達到臨床思維與技能提升性培養(yǎng)的目的.

2.3　第三學年:“住培”臨床思維與技能培養(yǎng)鞏固階段

醫(yī)學學士和醫(yī)學學術(shù)型碩士“住培”學員在進入第三學年后,其臨床思維與技能已得到基礎(chǔ)性和提升性的培養(yǎng),其自主學習能力、思維判斷能力、理論決策能力和行動力也有了質(zhì)的飛躍,第三學年的培養(yǎng)目標旨在提高其臨床綜合能力,能將其所學知識更全面、更準確、更及時地應(yīng)用于臨床實際工作中,達到臨床思維與技能鞏固性培養(yǎng)的目的.依照第二學年輪轉(zhuǎn)科室的安排原則,C、D、E學員進入第三學年后,其科室輪轉(zhuǎn)計劃如下表:

時間學員　7月　8月　9月　10月　11月　12月　1月　2月　3月　4月　5月　6月C 感染科　風濕免疫科內(nèi)科門診內(nèi)科門診血液內(nèi)科內(nèi)分泌科　ICU　消化內(nèi)科消化內(nèi)科消化內(nèi)科消化內(nèi)科消化內(nèi)科D 普通外科普通外科普通外科普通外科普通外科普通外科　骨科　骨科　骨科　骨科　骨科　骨科E CT室 CT室 CT室 CT室 CT室 CT室 CT室 CT室 CT室 CT室 CT室 CT室

在“住培”第三學年的科室輪轉(zhuǎn)過程中,教學秘書和帶教老師每月組織“住培”三年級學員進行臨床路徑式教學、教學查房、教學病例討論等教學活動,[4]“住培”教學管理者每月安排醫(yī)學學術(shù)型碩士“住培”三年級學員給“住培”一、二年級學員授理論課、組織教學查房演練和臨床技能演練.

醫(yī)學學士“住培”三年級學員每輪轉(zhuǎn)完一個科室,其出科考核形式以病歷分析和臨床技能操作(參考全國高等醫(yī)學院校大學生臨床技能競賽大綱)綜合考核為主,“住培”教學管理者組織帶教老師和教學秘書擬定其第三學年的年終考核內(nèi)容和形式,將其第一、第二學年輪轉(zhuǎn)過的科室所包含的重要基礎(chǔ)知識和臨床技能考核融于病例分析考核中,出科考核結(jié)果和年終綜合考核結(jié)果計入第三學年考核結(jié)果.

醫(yī)學學術(shù)型碩士“住培”三年級學員每輪轉(zhuǎn)完一個科室,其出科考核形式以臨床思維與技能綜合性競賽為主,“住培”教學管理者制定競賽形式,組織帶教老師和教學秘書擬定競賽內(nèi)容,每月的競賽成績計入第三學年年終考核結(jié)果,優(yōu)秀者予以獎勵,以此達到臨床思維與技能鞏固性培養(yǎng)的目的.

3　結(jié)語

總之,在“住培”教學實踐過程中,同時注重培養(yǎng)臨床思維與臨床技能將有助于“住培”學員形成正確的、全面的、有實踐依據(jù)的臨床思維以及更加靈活的、熟練的、準確的臨床技能.本文僅初步提出了構(gòu)建達州市“住培”教學實踐中臨床思維與臨床技能結(jié)合培養(yǎng)體系的參考性建議.當然,該體系的建成與完善是一個需要不斷探索實踐、不斷總結(jié)經(jīng)驗、不斷創(chuàng)造革新的過程.“住培”醫(yī)學生作為基層醫(yī)生的重要組成部分,該體系必定能夠為達州市培養(yǎng)出更多有思想、有能力、有作為的優(yōu)秀醫(yī)學人才,從而提升基層醫(yī)生的綜合素質(zhì),推動基層衛(wèi)生事業(yè)較好較快的發(fā)展.

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