王麗紅

(北京市密云區(qū)婦幼保健院 婦產(chǎn)科，北京 密云 100000)

近年來，隨著社會的不斷發(fā)展，許多疾病得到了有效控制。然而，隨著現(xiàn)代許多女性性伴侶數(shù)量的增加等原因以及宮頸癌液基薄層細(xì)胞(TCT)等篩查技術(shù)的推廣，宮頸上皮內(nèi)瘤變、早期宮頸癌的發(fā)病率和檢出率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，2015年我國宮頸癌的發(fā)病率近千分之一[1]。及早的進(jìn)行治療能有效阻斷宮頸上皮內(nèi)瘤變的病程，防止其向?qū)m頸癌進(jìn)展。宮頸冷刀錐切是診斷和治療宮頸病變常用的手術(shù)方法之一，已廣泛用于臨床，其主要并發(fā)癥是出血，破壞宮頸粘液栓的保護(hù)功能。減少這些并發(fā)癥的關(guān)鍵在于控制術(shù)中出血及避免擴(kuò)大切除范圍。特別是二胎政策開放以來，越來越多的高齡婦女也有了生育意愿，因此除了關(guān)注降低腫瘤的發(fā)病率外，注重CIN治療后對生育的影響也越來越重要。本院在改良宮頸錐切術(shù)的基礎(chǔ)上縮短錐切椎高，并與傳統(tǒng)宮頸錐切進(jìn)行比較觀察，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2016年1月本院住院治療的診斷為宮頸上皮內(nèi)瘤變病例并接受宮頸冷刀錐切術(shù)196例，年齡29.6±6.3歲。月經(jīng)狀況：173例月經(jīng)規(guī)律，手術(shù)時(shí)23例月經(jīng)不規(guī)律。兩組患者孕次中位數(shù)1(范圍0～5次)，產(chǎn)次中位數(shù)1(范圍0～4次)，86例患者未生育，110例為經(jīng)產(chǎn)婦，共有127例有繼續(xù)生育的意愿。

隨機(jī)分為兩組，改良宮頸冷刀錐切98例，作為研究組，傳統(tǒng)冷刀錐切98例，作為對照組。排除生殖道炎癥。

對兩組年齡在年齡、孕產(chǎn)次數(shù)、分娩方式、術(shù)前病理結(jié)果、標(biāo)本錐底直徑、錐高等變量進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均無凝血功能異常。觀察比較兩組在術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后出血等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者手術(shù)均在月經(jīng)干凈3～7天之內(nèi),碘伏消毒陰道宮頸，碘伏棉簽消毒宮頸管。改良組以強(qiáng)生可吸收水解線分別在宮頸3點(diǎn)和9點(diǎn)子宮動脈下行支各縫合一針,打結(jié)。垂體后葉素6U稀釋刀30或50ml生理鹽水中(根據(jù)術(shù)中患者血壓情況酌情注射)一般在宮頸12點(diǎn)和6點(diǎn)處宮頸肌層各注射10ml。盧格氏碘棉球蘸宮頸,明確碘不著色區(qū)。在碘不著色區(qū)外0.3cm環(huán)形切開宮頸形成錐頂朝向?qū)m腔的錐底2.0～2.5cm,錐高1～2cm的錐形切除,宮頸前唇2點(diǎn)進(jìn)針頸管粘膜2點(diǎn)出針，12點(diǎn)進(jìn)針，頸管粘膜12點(diǎn)出針,再10點(diǎn)出針做W縫合,再另用一根線在下唇對應(yīng)部分同法進(jìn)行W縫合,4號擴(kuò)宮器置入宮頸內(nèi)口,同側(cè)線打結(jié),查宮頸無出血,碘伏紗布填塞宮頸管內(nèi)殘段,壓迫宮頸減少出血機(jī)率,術(shù)畢。對照組手術(shù)方式與改良組的差別主要是切除時(shí)錐高仍按傳統(tǒng)2.0到2.5cm的錐形切除，用2～0得可吸收線縫合宮頸殘端，行宮頸成形術(shù)，陰道內(nèi)放置碘伏紗條填塞宮頸管。術(shù)中出血用吸引器收集，術(shù)后注射器精確測量出血量，48小時(shí)取出紗布，觀察一天無出血出醫(yī)院，48小時(shí)內(nèi)出血侵透紗布有可見出血的，需要隨時(shí)取出紗布重新壓迫止血。

1.3 觀察指標(biāo) 對手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，住院時(shí)間、術(shù)后出血和感染情況，術(shù)后宮頸創(chuàng)面愈合情況和術(shù)后病理結(jié)果切緣情況，進(jìn)行長期隨訪，了解盆腔炎癥等婦科炎癥的感染情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 收集的數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)分析，應(yīng)用x2分析檢驗(yàn)，以P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

改良宮頸錐切術(shù)組手術(shù)時(shí)間25.3±6.2分鐘，傳統(tǒng)宮頸錐切術(shù)組手術(shù)時(shí)間26.3±7.1分鐘，兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。改良宮頸錐切術(shù)組術(shù)中出血量9.6±3.5ml，傳統(tǒng)宮頸錐切術(shù)組術(shù)中出血量18.3±5.5ml，兩組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。改良宮頸錐切術(shù)組切除的椎高12.3±2.3mm，傳統(tǒng)宮頸錐切術(shù)組22.3±4.3mm，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。兩組住院時(shí)間均在2天時(shí)出院，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。術(shù)后隨訪改良宮頸錐切術(shù)組術(shù)后出血6例，5例自行停止出血，1例紗布壓迫后出血停止，傳統(tǒng)宮頸錐切術(shù)組11例術(shù)后出血，6例自行停止出血，4例紗布壓迫止血，1例再次手術(shù)處理止血，兩組術(shù)后出血有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。術(shù)后1周內(nèi)改良宮頸錐切術(shù)組發(fā)熱1例，自行緩解，傳統(tǒng)宮頸錐切術(shù)組發(fā)熱3例，自行緩解，兩者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。術(shù)后病理切緣均未見上皮內(nèi)瘤變改變，兩組沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

術(shù)后兩組隨訪12～18個(gè)月，隨訪過程中關(guān)注盆腔及宮腔炎癥情況，改良組發(fā)生感染1例，經(jīng)抗感染治療后治愈，傳統(tǒng)組發(fā)生感染15例，遷延不愈5例，改良組和傳統(tǒng)組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。術(shù)后兩組在隨訪期內(nèi)行宮頸細(xì)胞學(xué)等檢查均無復(fù)發(fā)的征象。

3 討論

宮頸癌是女性常見腫瘤之一，其發(fā)病率僅僅次于乳腺癌，宮頸癌的發(fā)病率達(dá)到了近千分之一，死亡率約萬分之三，且發(fā)病率逐年升高，并呈年輕化的趨勢[2]，嚴(yán)重影響女性生存健康與質(zhì)量。宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)是宮頸癌前病變，特別是高級別CIN四宮頸癌的必經(jīng)發(fā)展過程，近年來其發(fā)病率明顯身高而且趨于年輕化，及時(shí)治療高級別病變并加以治療是預(yù)防子宮頸癌的的有效的措施，同時(shí)CIN發(fā)展為原位癌的過程是一個(gè)十分緩慢的過程，因此及時(shí)發(fā)現(xiàn)并及早進(jìn)行干預(yù)尤為重要，也是十分有效的[3]。

對于陰道鏡或者細(xì)胞學(xué)檢查考慮CINⅡ或CINⅢ；CINI或殘留CINI不能有效的長期定期隨訪者；年輕女性CINⅢ或原位癌仍有生育意愿者；各種原因?qū)е碌脑\斷不清，需進(jìn)一步明確診斷者，這些都可以考慮進(jìn)行冷刀錐切術(shù)[4]，其他常用的方法還有高頻電波刀電圈切除術(shù)(LEEP)、二氧化碳激光錐切術(shù)等。然而如LEEP刀手術(shù)時(shí)不可避免會有熱效應(yīng)，不僅影響病理診斷的準(zhǔn)確性，同時(shí)對于正常組織的損傷不容忽視，特別是隨著二胎政策開放以來，甚至引發(fā)妊娠的不良結(jié)局。而冷刀治療可以有效避免這些問題，還是治療CIN的重要方法[5]。

宮頸錐切術(shù)是臨床治療CIN常用方法,而傳統(tǒng)治療CIN多采用宮頸冷刀錐切術(shù)。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，CIN患者行錐切術(shù)后仍有約10%的殘留可能[6]，有一定的復(fù)發(fā)率。因此為了減少復(fù)發(fā)率，除了不斷改良手術(shù)技術(shù)外，還有一部分醫(yī)生不斷提高切除的椎高，甚至整個(gè)宮頸的結(jié)構(gòu)都遭到了破壞。近年來發(fā)現(xiàn)提高切除的椎高以后也將進(jìn)一步的破壞宮頸的生理結(jié)構(gòu)，對宮頸粘液栓等防御機(jī)制產(chǎn)生不良影響，導(dǎo)致宮頸炎癥、宮腔感染及盆腔炎的發(fā)病幾率都有上升，妊娠晚期，宮頸結(jié)構(gòu)的不完整或者瘢痕形成也會降低陰道分娩的可能，影響子宮的強(qiáng)度，也會影響妊娠的結(jié)局，這也是本組研究為了進(jìn)一步的降低錐切的錐高，減少不必要的組織切除與損害的重要考慮。同時(shí)我們需要警惕的是術(shù)后復(fù)發(fā)的病人不僅僅涉及是否完全病灶切除的問題，還涉及到本病的其他高危因素的影響。宮頸上皮內(nèi)瘤變常常和高危型人乳頭瘤病毒(HR-HPV)感染有關(guān)[7]，約有7%的HR-HPV陽性患者將進(jìn)展成為浸潤性宮頸癌[8]。因此，在手術(shù)前后同時(shí)解除CIN的高危因素，而不是單純的追求擴(kuò)大切除才是有效改善患者整體預(yù)后的重要條件。

一般來說，80.3%以上的病變殘留或復(fù)發(fā)發(fā)生在宮頸錐切手術(shù)術(shù)后24個(gè)月以內(nèi)[9]，本組數(shù)據(jù)已經(jīng)接近這一時(shí)限，但是尚未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例，提示改良和傳統(tǒng)的冷刀錐切及控制切除錐高并不影響復(fù)發(fā)率。當(dāng)然，本研究患者仍需要進(jìn)一步的隨訪至2～3年，再統(tǒng)計(jì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)可能更有說服力。隨訪中，需定期進(jìn)行宮頸細(xì)胞學(xué)和HPV的檢測，兩者缺一不可，凡提示異常時(shí)都應(yīng)該進(jìn)一步的完善陰道鏡檢查，并予以宮頸管取樣以進(jìn)一步的明確診斷。確有復(fù)發(fā)時(shí)，可以再次手術(shù)治療，并且也能保留生育功能，部分患者還能發(fā)現(xiàn)首次治療時(shí)未發(fā)現(xiàn)的浸潤性宮頸癌[10]。

雖然宮頸癌的發(fā)病率不斷升高，但是他和其他惡性腫瘤不同,疾病發(fā)生過程長,只要能夠進(jìn)行常規(guī)的檢查就能及時(shí)發(fā)現(xiàn),他是可防可治的。再CIN期即對這一病程進(jìn)行截?cái)嗑湍軓暮艽蟪潭壬辖鉀Q這一問題。隨著人們對于生活質(zhì)量的要求不斷提高,規(guī)范CIN的治療,避免過度治療,及時(shí)去除高危因素，加強(qiáng)術(shù)后的監(jiān)測,是進(jìn)一步減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥,特別是術(shù)后感染、再生育等風(fēng)險(xiǎn)的重要保障。

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