精神分裂癥是一種慢性衰退性疾病，累及約1%人口，通常需要終身服用抗精神病藥物治療[1]。然而，絕大多數(shù)的精神分裂癥患者由于療效不佳或無法耐受藥物不良反應(yīng)而中斷服藥或被迫換藥，另有一部分患者雖接受了治療但仍然殘留部分癥狀而無法徹底根除[2]。對于這種抗精神病藥物療效差異的影響因素尚未明了，故而臨床上無法準(zhǔn)確地為每位患者提供精準(zhǔn)的個體化藥物治療推薦。由此，藥物遺傳學(xué)研究致力于發(fā)現(xiàn)基因多態(tài)性與抗精神病藥物療效反應(yīng)的相互關(guān)聯(lián)，如果能鑒別清楚二者間的關(guān)系，則有助臨床用藥選擇而使患者受益[3]。錨蛋白重復(fù)和激酶域1(Ankyfin repeat and kinase domain containing 1，ANKKl)位于11q23.1,多巴胺D2受體基因下游10.5kb，其多態(tài)性是一個單核苷酸C/T的改變[4]。多巴胺D2受體基因(DRD2)和ANKK1存在重疊和共享單倍型區(qū)域，而多巴胺受體基因多態(tài)性與抗精神病藥物臨床療效間的關(guān)聯(lián)早已得到了證明[5]。已有研究表明ANKKl rs 1800497基因多態(tài)性與阿立哌唑、氟哌啶醇等抗精神病藥物療效存在關(guān)系[3，6]，但與奧氮平的療效關(guān)系研究較少。本研究通過隨訪評估上海市漢族慢性精神分裂癥患者人群服用奧氮平治療的療效，檢測ANKKl rs 1800497基因多態(tài)性，進(jìn)而從遺傳學(xué)角度探討該位點與奧氮平治療精神分裂癥療效、體質(zhì)量、糖脂代謝是否存在關(guān)聯(lián)。

1 對象與方法

1.1 對象 納入2018年1月1日～31日在上海市民政第三精神衛(wèi)生中心住院的非急性期精神分裂癥患者120例。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～65歲，漢族；(2)符合國際疾病分類第10版(ICD-10)精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)精神分裂癥患者，病程>2年；(4)文化、社會及受教育背景足以理解知情同意和研究內(nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn): (1)共病符合ICD-10除精神分裂癥以外的診斷；(2)嚴(yán)重的腦器質(zhì)性疾?。?3)過去兩個月存在酒精或其他物質(zhì)依賴或濫用者，使社會和認(rèn)知功能顯著缺損；(4)嚴(yán)重自殺企圖者；(5)當(dāng)前患有嚴(yán)重的不穩(wěn)定的軀體疾??；(6)近1個月接受過無抽搐電休克(MECT)治療者。隨訪過程中脫落5例(3例轉(zhuǎn)院后失訪，2例缺乏生化數(shù)據(jù))，故最終115例納入研究統(tǒng)計。根據(jù)不同ANKK1 rs1800497多態(tài)性分為TT型、TC型、CC型三組。為了解不同等位基因T和C與精神藥物療效及體質(zhì)量、糖脂代謝的關(guān)系，參考國際通用方法，將純合子TT和雜合子TC歸為A1+組，將純合子CC歸為A1-組[4，7，8]。A1+組(TT+TC)56例，其中男39例，女17例；平均年齡(55.81±9.25)歲；平均病程(14.05±7.41)年；平均受教育年限(9.95±3.31)年；有家族史10例，無家族史46例；已婚21例，未婚35例；吸煙17例，不吸煙39例。A1-組(CC)59例，其中男45例，女14例；平均年齡(57.54±9.38)歲；平均病程(17.42±7.12)年；平均受教育年限(10.03±3.32)年；有家族史10例，無家族史49例；已婚26例，未婚33例；吸煙21例，不吸煙38例。兩組在性別、年齡、病程、教育年限、家族史、婚姻史、吸煙史等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

本研究征得受試者及其法定監(jiān)護(hù)人或直系親屬知情同意，理解試驗?zāi)康暮瓦^程，必須簽署知情同意書。本研究通過上海市民政第三精神衛(wèi)生中心倫理委員會一致同意。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有研究對象予奧氮平口服治療，共服用8周。復(fù)發(fā)者治療前需停止服用任何抗精神病藥物，藥物清洗期2周。奧氮平片的用藥方案為起始劑量5 mg/d，按病情加量至10～20 mg/d。

1.2.2 研究工具

1.2.2.1 基因型檢測 對于入組患者首先予藥物代謝基因檢測。所有研究對象于早上6：00取樣，利用口腔拭子采集口腔黏膜脫落細(xì)胞，并委托上海康黎醫(yī)學(xué)檢驗所進(jìn)行DNA的提取和多態(tài)性的檢測。DNA提取完成之后，采用PCR及飛行時間質(zhì)譜技術(shù)(Matrix Assisted Laser Desorption Ionization Time of Flight, MALDI-TOF)對ANKK1 rs1800497多態(tài)性分析。主要步驟如下：(1)PCR擴(kuò)增反應(yīng)；(2)蝦堿性磷酸酶反應(yīng)(Shrimpalkaline Phosphatase，SAP)；(3)單堿基延伸反應(yīng)；(4)樣本脫鹽及上機(jī)檢測，利用質(zhì)譜儀進(jìn)行分析，并使用TyperAnalyzer軟件分析基因分型數(shù)據(jù)。

1.2.2.2 一般資料和人口學(xué)資料收集 使用研究者自編的一般情況問卷：用于收集患者姓名、性別、年齡、教育年限等一般人口學(xué)資料以及身高、體質(zhì)量、腹圍、病程、家族史、婚姻史、吸煙史等疾病相關(guān)資料，計算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)。

1.2.2.3 精神病性癥狀評定 陽性和陰性綜合征量表(PANSS)[9]：用于評定精神病性癥狀的嚴(yán)重程度。由陽性量表7項、陰性量表7項和一般精神病理量表16項，共30項組成。主要適用于成年人，由經(jīng)過訓(xùn)練的精神科醫(yī)師對患者做精神檢查，綜合臨床檢查和知情人提供的有關(guān)信息進(jìn)行評定。評定的時間范圍通常指定為評定前1周內(nèi)的全部信息，整個評定約需20 min。經(jīng)過臨床測試具有良好的信度和效度，兼顧了精神分裂癥的陽性癥狀和陰性癥狀及一般精神病理癥狀，較全面地反映了精神病理全貌。本研究PANSS評分由2名受過專門培訓(xùn)的主治醫(yī)師完成，Kappa值為0.83。評估時點：分別于基線時和治療后第4、8周末對研究對象行PANSS量表測試。所有被試者均在寬敞安靜的環(huán)境下完成測驗。

1.2.2.4 實驗室檢查 對所有研究對象分別于基線時和治療后第8周末早上6：00抽血取樣，在全自動生化分析儀(7180，HITACHI，日本)上檢測空腹血脂譜，包括總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、空腹血糖、糖化血紅蛋白。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。以Hardy-Weinberg平衡檢驗所選樣本的群體代表性。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，以重復(fù)測量方差分析比較不同等位基因攜帶者間PANSS評分差異，使用配對t檢驗比較組內(nèi)變量治療前后的差異，使用獨立樣本t檢驗比較組間變量治療前后的差異。檢驗水平α=0.05，雙側(cè)。

2 結(jié)果

2.1 Hardy-Weinberg平衡檢驗 rs1800497基因TT型17例，TC型39例，CC型59例，基因分布頻率符合Hardy-Weinberg 平衡檢驗(χ2= 5.43，P=0.07)，所選樣本具有群體代表性。

2.2 兩組治療前后PANSS評分比較 治療8周后，兩組PANSS總分、陽性癥狀分和陰性癥狀分均呈下降趨勢(P<0.05)。治療后第4周末，A1+組PANSS總分、陽性癥狀分均分別低于同期A1-組(P<0.05)，治療后第8周末，A1+組陽性癥狀分低于同期A1-組(P<0.05)。見表1。重復(fù)測量方差分析發(fā)現(xiàn)，A1+組與A1-組的PANSS總分、陽性癥狀分、陰性癥狀分、一般精神病理分在不同時間點的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。對分組主效應(yīng)的方差分析顯示兩組PANSS總分、陽性癥狀分、一般精神病理分比較差異有

統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組PANSS陽性癥狀分存在時間和分組交叉主效應(yīng)作用(P<0.05)。見表2。

表1 兩組治療前后PANSS評分比較

表2 兩組在時間和分組的交叉作用分析

2.3 BMI和實驗室指標(biāo)比較 治療后第8周末，A1+組BMI、腹圍、空腹血糖、糖化血紅蛋白較基線時升高(P<0.05)。A1-組各項指標(biāo)治療前后比較差異未見統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后BMI、實驗室檢查的比較

2.4 不良反應(yīng)情況 本研究治療前后不良反應(yīng)主要有：A1+組便秘3例，失眠2例，竇性心動過速2例；A1-組出現(xiàn)胃腸不適4例，便秘3例，竇性心動過速3例，均未出現(xiàn)明顯實驗室檢查異常。

3 討論

奧氮平是一種非典型抗精神病藥物，與多巴胺受體D1、D2、D4以及5-HT2,M型膽堿受體，a1受體和H1均具有較高親和力，故被稱為多受體作用藥物，廣泛用于抗精神病治療。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)奧氮平治療后，所有研究對象PANSS總分、陽性癥狀分和陰性癥狀分均呈下降趨勢(P<0.05)，提示奧氮平對精神分裂癥有較好的治療效果。治療后第4周末，A1+組PANSS總分、陽性癥狀分均分別低于同期A1-組(P<0.05)，治療后第8周末，A1+組陽性癥狀分低于同期A1-組(P<0.05)，提示ANKK1 rs1800497含有T等位基因的患者對奧氮平的治療反應(yīng)較好。與本研究類似，Shafer M等[6]測試rs1800497多態(tài)性與高DRD2受體拮抗劑氟哌啶醇療效間的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與其他雜合子基因型相比，C/C基因型表現(xiàn)出較差的療效反應(yīng)。Shen YC等[3]研究另一種抗精神病藥物阿立哌唑與rs1800497多態(tài)性關(guān)系，發(fā)現(xiàn)在為期4周的治療后，rs1800497的含T等位基因患者的陽性癥狀比CC患者明顯好轉(zhuǎn)。以上兩個研究雖然使用的抗精神病藥與本研究各有不同，但得出的結(jié)論基本相似，提示rs1800497多態(tài)性或許能預(yù)測某些抗精神病藥物的療效。由于所有已知抗精神病藥物均是通過與D2受體結(jié)合發(fā)揮作用[10]，這些藥物或許作用機(jī)制不盡相同(D2受體拮抗劑或部分激動劑)，但均是通過高D2受體親和力發(fā)揮治療作用的，尤其是陽性癥狀。rs1800497多態(tài)性和人體內(nèi)DRD2密度改變有關(guān)。含有T等位基因的患者體內(nèi)的DRD2密度減少30%～40%的表達(dá)[4,11]，使通過對DRD2的阻斷作用產(chǎn)生的抗精神病陽性癥狀療效表現(xiàn)更為明顯，這也就解釋了為何高阻斷D2受體的氟哌啶醇，以及部分D2受體阻斷的阿立哌唑和本研究使用的奧氮平雖然藥理機(jī)制有所不同，但都能得到T等位基因(TT及TC)較CC純合子型有較好療效(尤其是陽性癥狀)的結(jié)果。

第二代抗精神病藥物奧氮平與體質(zhì)量增加風(fēng)險密切相關(guān)[12]。據(jù)報道，服用氯氮平或奧氮平的歐洲裔精神分裂癥患者中， rs1800497含T等位基因者體質(zhì)量會增加7%左右[13]。Guigas B等[14]研究顯示rs1800497多態(tài)性與女性發(fā)生2型糖尿病風(fēng)險有關(guān)。奧氮平常通過損害誘發(fā)糖尿病而導(dǎo)致患者中斷治療[15]。故本研究對rs1800497多態(tài)性與奧氮平的致肥胖和糖脂代謝的關(guān)系進(jìn)行觀察分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后，A1+組BMI和腹圍、血糖(空腹血糖、糖化血紅蛋白)等較基線時升高(P<0.05)。而治療后A1-組(CC)各項指標(biāo)與基線時比較差異未見統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?？梢夾1+組(TT+TC)基因能在一定程度上影響使用奧氮平患者的體質(zhì)量，使患者體質(zhì)量增加和血糖升高的風(fēng)險增高?？紤]原因與A1+組基因患者BMI升高與大腦多巴胺受體密度減少有關(guān)。A1+個體有30%～40% DRD2密度減少，這種DAD2/ANKK1基因?qū)2受體的修飾作用，可導(dǎo)致某些疾病(暴食、成癮行為)的產(chǎn)生[16]。從生物學(xué)角度來說，多巴胺神經(jīng)遞質(zhì)通過大腦的中腦邊緣獎賞回路對食物攝取的調(diào)節(jié)發(fā)揮重要作用[17]。大腦多巴胺受體密度減少導(dǎo)致多巴胺信號途徑(包括食物犒賞)受損可導(dǎo)致肥胖[18]。國外Duran-Gonzalez J等[19]通過對墨西哥裔肥胖青年的研究證實rs1800497多態(tài)性-大腦多巴胺DRD2密度改變-中心性肥胖的潛在關(guān)系。

本研究尚有一些不足之處，如治療后A1+組的體質(zhì)量和血糖、血脂與A1-組比較差異未見統(tǒng)計學(xué)意義，考慮與研究時間較短、樣本量少、取樣人群均為長期慢性精神分裂癥患者、研究設(shè)計未納入對照組等影響有關(guān)，如果能延長隨訪時間，納入首次發(fā)病患者，則可能得出更多的差異有統(tǒng)計學(xué)意義的結(jié)果。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)，ANKK1 rs1800497基因多態(tài)性與奧氮平治療精神分裂癥的療效(尤其是陽性癥狀)有關(guān)，含T等位基因治療效果較好，但可能發(fā)生肥胖和高血糖的風(fēng)險較高。希望本研究結(jié)果對臨床用藥、評估預(yù)后、維持用藥有一定借鑒作用。