張桂蘭

【摘要】目前，結(jié)核病仍是世界范圍內(nèi)一個重大公共衛(wèi)生問題，全球結(jié)核病的廣泛流行已引起國際社會的高度重視，我國政府已將結(jié)核病列為重點控制的重大疾病，并自1991年實行DOTS策略以來，建立了省市區(qū)疾病控制中心、結(jié)核病治療定點醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）“三位一體”的防控體系。

【關(guān)鍵詞】結(jié)核病;三位一體;檔案管理

我國是世界上22個結(jié)核病高疫情國家之一，結(jié)核病患者數(shù)量居世界第二位，其中80%在農(nóng)村，結(jié)核病已成為部分農(nóng)村地區(qū)因病致窮，因病返貧的重要原因之一?，F(xiàn)代結(jié)核病控制策略DOTS（對非住院肺結(jié)核患者實行全面監(jiān)督化學(xué)治療）是WHO向全世界推薦的目前成本效果最好的結(jié)核病控制策略，我國自1991年實行DOTS策略以來，建立了省市區(qū)疾病控制中心、結(jié)核病治療定點醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）“三位一體”的防控體系。

結(jié)核病檔案落實國家結(jié)核病控制DOTS策略和執(zhí)行《結(jié)核病防治規(guī)劃》過程中形成的原始資料，在結(jié)核病防治過程中，起著工作記錄、技術(shù)儲備、信息傳遞、規(guī)劃制訂、決策分析、效果評價、改進工作的重要作用，正確合理地收集管理好這些結(jié)核病檔案資料是準(zhǔn)確評價結(jié)核病控制項目的工作效率和管理水平的重要依據(jù)。由于歷史的原因，多年來，各地區(qū)的疾病控制中心一直是結(jié)核病的診斷、治療和管理單位，隨著職業(yè)醫(yī)師法的頒布和實施，公衛(wèi)醫(yī)師不再適合從事結(jié)核病的臨床診斷和治療工作。按照《全國結(jié)核病防治規(guī)劃（2011-2015）》的工作要求和目標(biāo)，柳州市于2011年開始結(jié)核病“三位一體”防治新模式，是柳州市疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治所、結(jié)核病治療定點醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）組成的“三位一體”，這種結(jié)核病防治模式既充分利用醫(yī)院醫(yī)療資源的優(yōu)勢，又優(yōu)化醫(yī)院和疾病控制中心的合作。柳州市級和區(qū)級或縣級疾病控制中心承擔(dān)技術(shù)指導(dǎo)職能：常規(guī)化協(xié)助和指導(dǎo)結(jié)核病定點治療醫(yī)院制定結(jié)核病人的登記、報告、轉(zhuǎn)診、接診程序和規(guī)章制度，定期到定點治療醫(yī)院進行督導(dǎo)檢查，及時了解實施過程中存在的困難和問題;同時指導(dǎo)非定點醫(yī)院將發(fā)現(xiàn)的疑似結(jié)核病人轉(zhuǎn)診到定點治療醫(yī)院的結(jié)核病門診就診。市級或縣級結(jié)核病定點治療醫(yī)院負(fù)責(zé)結(jié)核病門診：定點醫(yī)院設(shè)立結(jié)核病?？崎T診，明確結(jié)核病門診、放射科、檢驗科、預(yù)防保健科等科室醫(yī)生的工作職責(zé)和內(nèi)容;其他醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)疑似結(jié)核病人向定點醫(yī)院轉(zhuǎn)診;定點醫(yī)院內(nèi)部也實行院內(nèi)轉(zhuǎn)診制度（院內(nèi)其他科室醫(yī)生發(fā)現(xiàn)的疑似結(jié)核病人一律先轉(zhuǎn)至結(jié)核病門診進行初次診治和登記報告）。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院落實結(jié)核病人DOTS管理：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要在疾病控制中心的指導(dǎo)下對已診斷的非住院結(jié)核病人落實DOTS管理，督導(dǎo)病人按期規(guī)律服藥和定期檢查，并完善隨訪管理記錄，做到及時追蹤和建檔;協(xié)助疾病控制中心篩查密切接觸者，并推薦至定點醫(yī)院結(jié)核病門診檢查。

這種以結(jié)核病定點醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）為主體的新模式對結(jié)核病檔案的管理也提出了新的挑戰(zhàn)。目前絕大部分結(jié)核病定點醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）都是以醫(yī)生或護士作為兼職檔案管理員，按普通門診病歷的形式來管理結(jié)核病檔案，存在結(jié)核病檔案的收集范圍不足、系統(tǒng)性不夠、兼職檔案管理人員有關(guān)檔案管理知識的欠缺、信息化建設(shè)滯后和沒有充分利用好結(jié)核病檔案，這些不足都嚴(yán)重影響了結(jié)核病檔案的規(guī)范性和科學(xué)性。

為了進一步做好結(jié)核病的防治工作，有效預(yù)防、控制結(jié)核病的傳播和流行，必須加強結(jié)核病檔案的管理，依托“三位一體”，以定點醫(yī)院和為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）主體，建立和完善相應(yīng)的結(jié)核病檔案管理策略。

一、完善和利用結(jié)核病管理信息系統(tǒng)

建立由疾病預(yù)防控制中心、結(jié)核病定點醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）共享的“三位一體”的結(jié)核病檔案管理網(wǎng)絡(luò)。

結(jié)核病定點醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）負(fù)責(zé)的結(jié)核病檔案主要由行政部分和臨床部分組成，行政部分包括疾病控制中心、上級衛(wèi)生行政部門下達(dá)的各類與結(jié)核病防治相關(guān)的文件、督導(dǎo)檢查的反饋等，臨床部分包括確診肺結(jié)核（涂陽或涂陰）和結(jié)核性胸膜炎病人的病歷、涂陽肺結(jié)核患者密切接觸者追蹤的檢查報告、對肺結(jié)核病人的督導(dǎo)報告、各級醫(yī)療機構(gòu)的轉(zhuǎn)診和追蹤報告單和領(lǐng)取免費藥品的發(fā)放單等。所有這些在開展結(jié)核病診斷、治療、督導(dǎo)及健康教育等業(yè)務(wù)活動中形成的資料都是結(jié)核病檔案的重要內(nèi)容，目前傳統(tǒng)的檔案管理方式不僅給檔案查閱帶來較大的難度，而且隨著檔案數(shù)量的不斷增加，傳統(tǒng)的檔案管理方式越來越無法滿足當(dāng)前結(jié)核病防治的臨床需求。在這種情況下，需要加強結(jié)核病檔案信息化建設(shè)，完善和利用好現(xiàn)有的《結(jié)核病管理信息系統(tǒng)》，建立由疾病預(yù)防控制中心、結(jié)核病定點醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）共享的“三位一體”的結(jié)核病檔案管理網(wǎng)絡(luò)，建立定期逐級督導(dǎo)制度，選派督導(dǎo)員定期抽查下一級結(jié)核病檔案管理情況，發(fā)現(xiàn)問題，現(xiàn)場指導(dǎo)改進，努力提高結(jié)核病檔案管理的效率，這不僅確保了結(jié)核檔案管理的規(guī)范性，而且能夠更好地滿足結(jié)核病防治工作的需要。

二、優(yōu)化結(jié)核病檔案管理的模式和流程

想優(yōu)化結(jié)核病檔案管理的模式和流程，應(yīng)實現(xiàn)由醫(yī)院檔案室管理的模式轉(zhuǎn)變?yōu)樵跈n案管理專業(yè)人員指導(dǎo)下的業(yè)務(wù)科室自行管理模式。

由于結(jié)核病檔案大部分與臨床業(yè)務(wù)密切相關(guān)，結(jié)核病治愈過程一般要6個月至1年半左右，復(fù)發(fā)病人還要延長療程，臨床醫(yī)師會定期和不定期隨時查閱病歷，具有很強的不確定性。例如有復(fù)治病人，需要查閱前期服藥治療的相關(guān)信息，病人復(fù)診時定期需要查閱的各項輔助檢查報告和影像學(xué)資料。對結(jié)核病檔案采取在檔案專業(yè)人員指導(dǎo)下，由業(yè)務(wù)科室自行管理的模式既遵循了檔案工作的基本原則，又滿足了結(jié)核病防治工作的高效、便捷;既解決檔案室儲藏空間問題，還方便了業(yè)務(wù)科室隨時查閱資料，查找病歷、化驗單、準(zhǔn)確記錄病人病程記錄，方便快捷、節(jié)省時間、提高臨床治愈病人的效率，為病人提供方便。

三、加強對兼職檔案管理員的培訓(xùn)和指導(dǎo)并規(guī)范管理

目前定點醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）的結(jié)核病檔案管理主要由臨床醫(yī)生和護士承擔(dān)，這些兼職檔案管理員，比較熟悉本科室的醫(yī)療業(yè)務(wù)，但是對檔案管理的專業(yè)知識相對缺乏。要做好結(jié)核病的檔案管理工作，必須加強對他們的檔案管理方面的培訓(xùn)與指導(dǎo)。醫(yī)院檔案管理部門要有目的、有計劃地展開兼職檔案管理員的培訓(xùn)工作，針對結(jié)核病檔案管理的特點制定出有效的培訓(xùn)計劃，使兼職檔案管理人員在專業(yè)知識、技能水平、道德修養(yǎng)、管理水平等各方面能力都得到相應(yīng)的提升。檔案管理專業(yè)人員也要主動指導(dǎo)兼職檔案管理員完成立卷、歸檔、裝訂檔案等工作，定期檢查相關(guān)業(yè)務(wù)科室檔案管理的技術(shù)性。各定點醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）至少固定一名責(zé)任心強、業(yè)務(wù)素質(zhì)高、工作認(rèn)真的醫(yī)生或護士作為專（兼）職檔案管理員，不得隨意更換，建立專（兼）職檔案人才隊伍，才能更好地完成結(jié)核病檔案的管理工作。

四、加快和推動結(jié)核病檔案的開發(fā)和利用

結(jié)核病檔案不僅包含結(jié)核病防治政策和文獻(xiàn)資料，更包含了一個個真實的結(jié)核病病歷資料，定點醫(yī)院的醫(yī)護人員要充分利用結(jié)核病檔案，借鑒、依照、篩選出有實際意義的歷史檔案資料并與實際情況相結(jié)合，以制定出更有效的個體化的解決方案，達(dá)到更好的結(jié)核病防治效果，使結(jié)核病檔案資料能夠為結(jié)核病的防治提供有效的信息服務(wù)。比如定點醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）的醫(yī)護人員可根據(jù)既往的典型病例、成功和失敗的經(jīng)驗教訓(xùn)，結(jié)合每個結(jié)核病人的具體情況，制定出規(guī)范的抗結(jié)核治療方案;對病人全程督導(dǎo)化療，掌握病人用藥后有無毒副反應(yīng)，最大限度地保證完成規(guī)定的療程;督導(dǎo)病人定期復(fù)查，掌握其痰菌變化情況，對病人及其家屬進行結(jié)核病防治知識的健康教育，提高結(jié)核病人的治療依從性及家屬的責(zé)任心。通過結(jié)核病檔案的開發(fā)和利用，探索出一系列行之有效的結(jié)核病控制策略，為人民的健康提供更好的服務(wù)。

“三位一體”的結(jié)核病防治模式實現(xiàn)了結(jié)核病防治管理、結(jié)核病歸口診斷和治療、結(jié)核病患者追蹤及隨訪的有機結(jié)合，依托“三位一體”這一結(jié)核病管理新模式，加強結(jié)核病檔案管理，使結(jié)核病檔案管理逐步形成正規(guī)化、科學(xué)化，為結(jié)核病防治工作可持續(xù)發(fā)展提供堅實的基礎(chǔ)和科學(xué)依據(jù)。

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