馬馨睿，丁小軍，鄧建華

（昆山市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，江蘇215300）

扁桃體切除術(shù)是耳鼻咽喉科最常見的手術(shù)之一，傳統(tǒng)手術(shù)方式主要包括剝離圈套術(shù)及擠切術(shù)等冷切法。隨著手術(shù)器械的發(fā)展，電刀、低溫等離子刀等熱切法具有出血少、解剖及術(shù)野清晰、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢[1-2]，臨床上使用越來越多，并逐步替代傳統(tǒng)手術(shù)方式。超聲刀利用超聲波高頻振動切割組織，已廣泛應(yīng)用于頭頸部外科、普外科手術(shù)[3]。本研究選擇我院2016年12月—2017年6月行扁桃體切除術(shù)患者158例，采用隨機(jī)對照試驗(yàn)，比較超聲刀扁桃體切除術(shù)和傳統(tǒng)扁桃體切除術(shù)的療效，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料行扁桃體切除術(shù)患者158例，隨機(jī)分為超聲刀組和傳統(tǒng)手術(shù)組各79例。超聲刀組使用超聲刀進(jìn)行扁桃體切除，其中男性45例，平均年齡（23.08±13.81）歲；女性 34例，平均年齡（23.38±14.22）歲；慢性扁桃體炎47例，扁桃體肥大6例，扁桃體伴腺樣體肥大23例，扁桃體腫物3例。傳統(tǒng)手術(shù)組采用剝離圈套術(shù)切除扁桃體，其中男性47例，平均年齡（20.78±15.14）歲；女性 32例，平均年齡（20.69±15.21）歲；慢性扁桃體炎48例，扁桃體伴腺樣體肥大28例，扁桃體腫物3例。

1.2手術(shù)方法 （1）超聲刀組：采用強(qiáng)生ACE系列弧形刀頭（GEN11，主機(jī)美國），工作振動頻率55.5 kHz，功率設(shè)定為3檔和5檔。手術(shù)均在全身麻醉下完成。以無創(chuàng)艾里斯夾持扁桃體內(nèi)側(cè)中上端，向內(nèi)下方輕輕牽拉，超聲刀弧形切開半月皺襞黏膜，切割分離扁桃體上極。超聲刀刀頭沿扁桃體包膜方向切開腭舌弓黏膜，切口設(shè)計與傳統(tǒng)方式基本相同，在扁桃體包膜內(nèi)自上而下切除扁桃體。注意刀頭弧面緊貼扁桃體，白色保護(hù)墊朝向外側(cè)保護(hù)周圍組織。切斷下極時先以3檔凝固血管及組織，再以5檔進(jìn)行切割。部分患者扁桃體上極難暴露，可先以超聲刀切開腭舌弓黏膜，分離扁桃體外側(cè)，再緊貼扁桃體向上分離上極。（2）傳統(tǒng)手術(shù)組：采用常規(guī)剝離法行扁桃體剝離，以圈套器切除，創(chuàng)面滲血以雙極電凝止血。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）患者同時行懸雍垂腭咽成形術(shù)，腺樣體肥大患者同時行內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)由專人負(fù)責(zé)觀察、記錄和評估。（1）手術(shù)時間、術(shù)中及術(shù)后出血量。手術(shù)時間從切開黏膜開始至扁桃體完全切除、徹底止血完畢為止。（2）術(shù)后疼痛評分：采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）進(jìn)行評定，0～3 分有輕微疼痛，可以忍受，不影響休息；4～6分疼痛加重，輕度影響休息；7～10分疼痛難忍，影響睡眠。不能配合的幼兒采用面部表情分級法（facial rating scale，F(xiàn)RS）評價術(shù)后疼痛。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理使用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，計量資料以±s表示，組間差異性比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料組間差異性比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1手術(shù)時間、術(shù)中及術(shù)后出血比較手術(shù)時間超聲刀組（21.99±7.30）min，傳統(tǒng)手術(shù)組（39.90±11.19）min，超聲刀組手術(shù)時間較后者明顯縮短，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。超聲刀組術(shù)中平均出血量（3.97±3.36）mL，明顯少于傳統(tǒng)組（23.90±13.84）mL，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組均未發(fā)生術(shù)后原發(fā)性出血，術(shù)后繼發(fā)性出血超聲刀組4例，傳統(tǒng)組3例，兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2術(shù)后疼痛比較術(shù)后1～4d兩組疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后5d、6d比較，超聲刀組疼痛評分明顯低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組患者術(shù)后疼痛評分比較（±s）

表1　兩組患者術(shù)后疼痛評分比較（±s）

組別　例數(shù)　術(shù)后天數(shù)1d　2d　3d　4d　5d　6d超聲刀組　79　3.41　3.67　3.68　3.32　2.67　2.28傳統(tǒng)組　79　3.46　3.76　3.81　3.32　3.23　2.81 F值　0.37　1.01　3.16　0.00　60.99　58.01 P值　0.54　0.32　0.08　1.00　0.00　0.00

3　討　論

臨床上扁桃體切除手術(shù)主要分為冷切法和熱切法，前者包括剝離法及擠切法，剝離法是國內(nèi)最為普遍和常用的方法，也是大部分耳鼻咽喉科醫(yī)師最早學(xué)習(xí)和掌握的手術(shù)方法。由于扁桃體血供豐富，剝離法分離時，容易撕裂周圍組織，創(chuàng)面滲血多，甚至損傷肌肉及深部血管，為保證術(shù)野清晰需不斷止血，因此手術(shù)時間較長。在用圈套器截斷時若暴露不良，極易造成下極殘留、止血困難及術(shù)后出血，且多為扁桃體動脈出血，較為兇猛。熱切法目前在國內(nèi)處于快速發(fā)展階段，隨著手術(shù)器械的發(fā)展，熱切法出現(xiàn)多樣化的手術(shù)方法，如電刀、等離子、激光、超聲刀等。電刀切除是國外最為常用的手術(shù)方法，美國2002版《小兒耳鼻咽喉手術(shù)圖譜》明確推薦使用電刀電凝模式施行扁桃體切除術(shù)[4]。但這種方法初學(xué)者不易掌握，容易切入扁桃體實(shí)質(zhì)或者肌層，電刀溫度對周圍組織熱損傷嚴(yán)重，易導(dǎo)致組織炭化，手術(shù)過程中煙霧較大，對醫(yī)務(wù)人員健康有一定影響，且有金屬植入物的患者使用受限。等離子切除法相比電刀切除法，在術(shù)后出血、術(shù)后疼痛、術(shù)中出血量、手術(shù)時間以及術(shù)后活動恢復(fù)等方面并無明顯差異[5]。但是，射頻刀頭易損耗，價格不菲，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，無法在基層醫(yī)院全面開展，而且對其熱損傷也存在爭議[6-7]。激光切除法設(shè)備昂貴，對操作人員要求較高，也難以普及。超聲刀的工作原理是通過電壓振動裝置將電振動轉(zhuǎn)化成物理振動，發(fā)出振幅為50～100μm，頻率55kHz的高頻超聲波，通過外置刀振動的超聲頻率使組織水汽化、蛋白氫鏈斷裂、細(xì)胞崩解，致使組織切開或封閉小管腔[8]。超聲刀主要優(yōu)點(diǎn)：（1）超聲刀在分離、切割的同時起到凝血作用，止血效果較好，大大節(jié)約手術(shù)中止血時間[9]，也降低了術(shù)后出血發(fā)生率。特別是病程長的慢性扁桃體炎及OSAHS患者，由于長期炎癥反應(yīng)或者缺氧，導(dǎo)致扁桃體及周圍黏膜慢性充血、纖維組織增生，傳統(tǒng)手術(shù)面臨的剝離困難、層次不清、出血多等問題使用超聲刀均能有效克服[10-12]。（2）術(shù)野清晰，手術(shù)過程中煙霧少，組織顏色接近正常，幾乎無炭化現(xiàn)象，可精確地在包膜內(nèi)切除扁桃體。（3）無電流通過身體，對周遭組織與神經(jīng)幾乎不會造成損傷，更不會刺激神經(jīng)與肌肉組織造成術(shù)后自主功能神經(jīng)傷害等并發(fā)癥，特別適合安裝起搏器或體內(nèi)有金屬移植物的患者。（4）超聲刀使用方便，切除過程與傳統(tǒng)剝離術(shù)類似，初學(xué)者容易掌握，適合在基層醫(yī)院開展。（5）超聲刀使用費(fèi)用屬于醫(yī)療保險范圍，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不會明顯增加。本研究結(jié)果顯示，超聲刀組手術(shù)時間較傳統(tǒng)手術(shù)組明顯縮短，術(shù)中平均出血量明顯少于傳統(tǒng)組，術(shù)后5d、6d患者疼痛程度明顯輕于傳統(tǒng)組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明超聲刀切除法與傳統(tǒng)常規(guī)剝離法相比，具有明顯的優(yōu)勢。

為了避免和減少術(shù)后繼發(fā)性出血，超聲刀切除手術(shù)中應(yīng)注意[13]：（1）準(zhǔn)確找到扁桃體被膜，切割應(yīng)在被膜內(nèi)進(jìn)行；（2）切割不宜過快，避免用力過度撕扯組織，要使被切割組織充分受到超聲刀的作用，使組織內(nèi)血管徹底封閉；（3）隨時調(diào)整刀頭方向，盡量保證帶有保護(hù)墊的刃面在外側(cè)，避免工作刃對其他組織的損傷；（4）加強(qiáng)對患者術(shù)后飲食宣教。本研究中術(shù)后出血超聲刀組3例，傳統(tǒng)組2例，均為術(shù)后進(jìn)食大塊硬質(zhì)食物，導(dǎo)致創(chuàng)面黏膜撕裂而出血。

綜上所述，超聲刀切除法利用超聲波對組織切割，具有出血少、效率高、解剖清晰等優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)方式簡單，容易掌握，可以在基層醫(yī)院普及推廣。

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