陳芳芳，胡龍，劉影，徐運(yùn)軍

近年來(lái)，隨著MRI技術(shù)的不斷發(fā)展，其在產(chǎn)科領(lǐng)域的應(yīng)用也越來(lái)越廣泛，尤其在胎兒產(chǎn)前中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常的診斷發(fā)揮著越來(lái)越大的作用。胎兒側(cè)腦室增寬是胎兒腦發(fā)育異常的標(biāo)志之一。正常側(cè)腦室寬度在中晚孕期較穩(wěn)定，為6～8 mm[1-2]。當(dāng)側(cè)腦室寬度＞10 mm時(shí)，稱(chēng)為側(cè)腦室增寬[3]。產(chǎn)前超聲在產(chǎn)前篩查中發(fā)揮先鋒作用，但是目前大量研究表明其在中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常診斷中又有明顯不足。因此，本文旨在探討MRI在胎兒側(cè)腦室擴(kuò)張與合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變?cè)\斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值，從而為臨床提供更多依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2015年1月至2018年3在我院產(chǎn)前超聲提示胎兒神經(jīng)系統(tǒng)有或可疑異常，行MRI成像檢查后診斷為至少一側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)張的118例孕婦作為研究對(duì)象，孕婦年齡18～42歲，平均29歲，胎齡23～39周，平均31周。行MRI檢查前孕婦均知曉該檢查的敏感性、準(zhǔn)確性及局限性，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 檢查方法

1.2.1 MRI檢查

檢查前對(duì)孕婦行屏氣訓(xùn)練并告知檢查注意事項(xiàng)，孕婦取仰臥位，足先進(jìn)。采用德國(guó)西門(mén)子公司生產(chǎn)的1.5 T超導(dǎo)MRI儀對(duì)孕婦進(jìn)行檢查；8通道體部表面陣列線圈。先對(duì)孕婦的中下腹部行軸面、冠狀、矢狀面定位掃描，掃描范圍包含整個(gè)子宮。再采用HASTE序列，根據(jù)以上三軸面對(duì)胎兒顱腦定位，行軸面、矢狀面、冠狀面掃描。HASTE掃描參數(shù)為：TR 1200 ms，TE 84 ms；FOV 400 mm×330 mm，激勵(lì)次數(shù)(NEX)為1，帶寬488 Hz/pixel，矩陣256×128或352×192，反轉(zhuǎn)角150°，采集次數(shù)1次，層厚3 mm，間隔0 mm。將圖像輸入圖像處理工作站，進(jìn)行圖像角度校正。

1.2.2 圖像分析

所有磁共振圖像由2名高年資MRI診斷醫(yī)師共同閱片，包括腦室系統(tǒng)是否擴(kuò)張、擴(kuò)張程度及其對(duì)稱(chēng)性，并且有無(wú)合并顱內(nèi)病變。腦室擴(kuò)張的測(cè)量方法采取冠狀位，測(cè)量三角區(qū)的寬度，測(cè)量時(shí)側(cè)腦室三角區(qū)的寬度為腦室外側(cè)壁內(nèi)側(cè)緣到內(nèi)側(cè)壁的內(nèi)側(cè)緣之間的距離。兩名醫(yī)師各測(cè)量3次，取平均值。

根據(jù)腦室擴(kuò)張程度分為輕、中、重度3組，A組為輕度(10.1～12.0 mm)，B組為中度(12.1～15.0 mm)，C組為重度(＞15.0 mm)，并根據(jù)雙側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)張差異是否大于2 mm，分為對(duì)稱(chēng)性及非對(duì)稱(chēng)性擴(kuò)張。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和率表示，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。計(jì)量資料采用s表示，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胎兒MRI檢查診斷側(cè)腦室擴(kuò)張的臨床相關(guān)因素

經(jīng)產(chǎn)前MRI檢查診斷為至少一側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)張的118例孕婦納入本次研究，其中A組側(cè)腦室擴(kuò)張組孕婦年齡18～39歲，平均年齡28歲，孕周23～35周，平均孕周(29±2)周，其中對(duì)稱(chēng)組孕婦平均年齡29歲，平均孕周30周，非對(duì)稱(chēng)組平均年齡28歲，平均孕周29周。B組側(cè)腦室擴(kuò)張組孕婦年齡18～37歲，平均年齡27歲，孕周25～39周，平均孕周(30±3)周，其中對(duì)稱(chēng)組孕婦平均年齡26歲，平均孕周30周，非對(duì)稱(chēng)組孕婦平均年齡27歲，平均孕周31周。C組側(cè)腦室擴(kuò)張?jiān)袐D年齡20～41歲，平均年齡30歲，孕周22～38周，平均孕周(31±2)周，其中對(duì)稱(chēng)組孕婦平均年齡33歲，平均孕周27周，非對(duì)稱(chēng)組孕婦平均年齡28歲，平均孕周31周。前述各組間年齡、孕周比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 MRI測(cè)量胎兒側(cè)腦室擴(kuò)張情況

A組側(cè)腦室擴(kuò)張共57例，對(duì)稱(chēng)性擴(kuò)張24例，非對(duì)稱(chēng)性擴(kuò)張33例；B組側(cè)腦室擴(kuò)張共38例，對(duì)稱(chēng)性擴(kuò)張9例，非對(duì)稱(chēng)性擴(kuò)張29例；C組側(cè)腦室擴(kuò)張共23例，對(duì)稱(chēng)性擴(kuò)張8例，非對(duì)稱(chēng)性擴(kuò)張15例。A、B、C 3組中非對(duì)稱(chēng)性側(cè)腦室擴(kuò)張數(shù)量均高于對(duì)稱(chēng)性側(cè)腦室擴(kuò)張，但各組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 胎兒側(cè)腦室擴(kuò)張合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常類(lèi)型分布情況(例)Tab.1 The distribution of fetal nervous abnormalities associated with fetal lateral ventriculomegaly (case)

圖1 胎兒側(cè)腦室擴(kuò)張及其對(duì)稱(chēng)性與合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常的分布情況Fig. 1 The distribution of fetal nervous abnormalities associated with fetal lateral ventriculomegaly and its symmetry.

2.3 MRI對(duì)胎兒側(cè)腦室擴(kuò)張程度合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的診斷情況

A 組中合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變共有1 4 例(25%)，對(duì)稱(chēng)擴(kuò)張及非對(duì)稱(chēng)擴(kuò)張組均為7例。B組中合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變共8例(21%)，對(duì)稱(chēng)擴(kuò)張3例，非對(duì)稱(chēng)擴(kuò)張組5例。C組中合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變共有11例(49%)，對(duì)稱(chēng)擴(kuò)張6例，非對(duì)稱(chēng)擴(kuò)張5例。A組與C組、B組與C組在腦室擴(kuò)張合并中樞神經(jīng)病變比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.4 MRI對(duì)胎兒側(cè)腦室擴(kuò)張對(duì)稱(chēng)性差異與合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的診斷情況

本研究中對(duì)稱(chēng)性側(cè)腦室擴(kuò)張合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的比例(39%)高于非對(duì)稱(chēng)性側(cè)腦室擴(kuò)張(21%)，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.034)。其中A、B、C 3組中對(duì)稱(chēng)性腦室擴(kuò)張合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變比例亦均高于非對(duì)稱(chēng)組。A組與C組在對(duì)稱(chēng)性側(cè)腦室擴(kuò)張合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，A組與B組、B組與C組內(nèi)對(duì)稱(chēng)組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

A組非對(duì)稱(chēng)腦室擴(kuò)張組中33例胎兒另一側(cè)側(cè)腦室寬度均小于10.0 mm。B組中非對(duì)稱(chēng)腦室擴(kuò)張組中29例胎兒另一側(cè)側(cè)腦室寬度小于10.0 mm有22例，其中合并顱腦病變4例(18%)；10.1～12.0 mm之間有6例，合并顱腦病變1例(17%)；12.1～15.0 mm之間有1例，未合并明顯畸形。C組非對(duì)稱(chēng)腦室擴(kuò)張組中15例胎兒另一側(cè)側(cè)腦室寬度小于10.0 mm有5例，其中合并顱腦病變1例(20%)；10.1～12.0 mm有4例，合并顱腦病變1例(25%)；12.1～15.0 mm有4例，合并顱腦病變3例(75%)；＞15.0 mm有2例，未合并明顯畸形。非對(duì)稱(chēng)各組間合并顱腦病變比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體各組間中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的分布見(jiàn)表1、圖1。本研究中側(cè)腦室擴(kuò)張合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變主要集中在顱腦中線結(jié)構(gòu)及腦實(shí)質(zhì)內(nèi)病變，其主要MRI表現(xiàn)見(jiàn)圖2。

3 討論

3.1 胎兒側(cè)腦室擴(kuò)張程度與合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變

圖2 A、B：孕婦36歲，胎齡32周，MRI T2WI軸面及矢狀面示一側(cè)腦室內(nèi)軟組織信號(hào)，側(cè)腦室旁腦白質(zhì)T2WI高信號(hào)；C、D：孕婦23歲，胎齡33周，軸面及矢狀位面示胼胝體發(fā)育不全，側(cè)腦室前角較小，后角增寬、分離，呈淚滴樣改變；E、F：孕婦29歲，胎齡29周，軸面及矢狀位面示大腦半球發(fā)育不良，大腦半球腦表面光滑，腦溝、腦裂均未顯示；G、H：孕婦19歲，胎齡32周，軸面及冠狀面示腦白質(zhì)軟化Fig. 2 A, B: A 36-year-old pregnant woman, gestational age 32 weeks, MRI T2WI axial and saggital plan display soft tissue signals in one side of the ventricle, T2WI hyperintensity in the white matter; C, D: A 23-year-old pregnant woman, gestational age 33 weeks, axial and saggital plan reveal agenesis of corpus callosum, dilatation and separate of postcornu of bilateral lateral ventricles, presented as teardrop; E, F: A 29-year-old pregnant woman, gestational age 29 weeks, axial and saggital plan reveal cerebral hemispherical dysplasia, the surface of the brain is smooth, sulcus and f issure are not shown in the hemispheres; G, H: A 19-year-old pregnant woman, gestational age 32 weeks, axial and saggital plan reveal cerebral leukomalacia.

磁共振成像具有視野廣、無(wú)輻射、軟組織分辨率高等特點(diǎn)，目前研究認(rèn)為MRI檢查對(duì)于胎齡大于20周的胎兒是安全的[4]。本研究納入的胎兒胎齡均在22周以上，因此MRI檢查是相對(duì)安全的。胎兒側(cè)腦室擴(kuò)張是指孕中晚期側(cè)腦室非特異性擴(kuò)張，往往是不同中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的共同征像。本研究通過(guò)將側(cè)腦室增寬分為輕、中、重度來(lái)研究其合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常的差異情況，結(jié)果顯示中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常主要集中在重度側(cè)腦室擴(kuò)張，因此筆者認(rèn)為重度側(cè)腦室擴(kuò)張程度與合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變關(guān)系密切。隨著腦室擴(kuò)張程度越大，合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的發(fā)生率也逐漸升高，這也與先前的研究相符[5-7]，由此可以為臨床處理胎兒側(cè)腦室擴(kuò)張?zhí)峁┲匾膮⒖家罁?jù)。

雖然在輕、中度側(cè)腦室擴(kuò)張中合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常的風(fēng)險(xiǎn)低于重度腦室擴(kuò)張，但是對(duì)于其合并嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常的病例，例如胼胝體發(fā)育不全、透明隔缺如、小腦發(fā)育不全、大腦發(fā)育不良等病例，MRI檢查可以觀察其細(xì)節(jié)情況，幫助明確診斷，因此胎兒顱腦MRI檢查在這些病例的診斷中仍發(fā)揮著重要作用[8]。

3.2 胎兒側(cè)腦室擴(kuò)張對(duì)稱(chēng)性差異與合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變

本研究分析了各組腦室擴(kuò)張程度對(duì)稱(chēng)性的差異，并研究其與合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的關(guān)系。將腦室擴(kuò)張程度大于2 mm作為標(biāo)準(zhǔn)[8]，結(jié)果表明各組中非對(duì)稱(chēng)性腦室擴(kuò)張的數(shù)量明顯高于對(duì)稱(chēng)性腦室擴(kuò)張，這可能與側(cè)腦室大小隨胎齡的增長(zhǎng)而變化，在胎齡早期存在生理性擴(kuò)張，兩側(cè)發(fā)育不對(duì)稱(chēng)有關(guān)[9-10]。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)側(cè)腦室對(duì)稱(chēng)性擴(kuò)張合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)的比例高于非對(duì)稱(chēng)組，不同程度的對(duì)稱(chēng)性側(cè)腦室擴(kuò)張合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)的比例亦高于非對(duì)稱(chēng)組，尤其以重度側(cè)腦室擴(kuò)張組顯著。分析其原因可能由于在非對(duì)稱(chēng)性側(cè)腦室擴(kuò)張組中，其對(duì)側(cè)側(cè)腦室往往在正常范圍，而另一側(cè)擴(kuò)張側(cè)腦室隨著胎齡的增長(zhǎng)，可以逐漸變小[11]，尤其以輕、中度側(cè)腦室擴(kuò)張更為顯著，因此其合并病變的風(fēng)險(xiǎn)性相較于對(duì)稱(chēng)組可能減小。同時(shí)本研究比較了輕、中、重度對(duì)稱(chēng)性腦室擴(kuò)張合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常的情況，發(fā)現(xiàn)重度對(duì)稱(chēng)性腦室擴(kuò)張合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變高于輕度側(cè)腦室擴(kuò)張，其余各組比較無(wú)明顯差異。不過(guò)由于本研究中中度擴(kuò)張側(cè)腦室組例數(shù)較少，因此此結(jié)果還有待商榷。但是，筆者認(rèn)為對(duì)于側(cè)腦室＞15.0 mm的對(duì)稱(chēng)性腦室擴(kuò)張的胎兒應(yīng)仔細(xì)評(píng)估其有無(wú)合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，并全面評(píng)估其發(fā)育情況，從而指導(dǎo)臨床制訂治療方案。

另外，本研究表明在中度非對(duì)稱(chēng)側(cè)腦室擴(kuò)張組，另一側(cè)側(cè)腦室寬度位于正常及輕度擴(kuò)張范圍內(nèi)，兩者合并顱腦病變的比例相仿，雖然比率相對(duì)較低，但對(duì)于此類(lèi)胎兒也應(yīng)密切隨訪觀察。而在重度非對(duì)稱(chēng)性腦室擴(kuò)張組中，另一側(cè)側(cè)腦室寬度在12.1～15.0 mm范圍內(nèi)合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的比例較高，不過(guò)該組病例中另一側(cè)腦室為重度擴(kuò)張例數(shù)較少，因此還需擴(kuò)大樣本量，但是筆者認(rèn)為臨床對(duì)于此類(lèi)胎兒應(yīng)短期復(fù)查，動(dòng)態(tài)觀察側(cè)腦室擴(kuò)張有無(wú)進(jìn)展及有無(wú)合并相關(guān)顱腦畸形。

3.3 胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的主要MRI表現(xiàn)

本研究采用MRI HASTE序列對(duì)胎兒顱腦進(jìn)行單次激發(fā)快速掃描，可以清晰顯示腦中線結(jié)構(gòu)如丘腦、大腦腳、胼胝體、小腦蚓部及腦實(shí)質(zhì)等，腦灰質(zhì)在HASTE表現(xiàn)為等信號(hào)，腦白質(zhì)在HASTE表現(xiàn)為稍高信號(hào)[12]。本研究中1例胎兒腦白質(zhì)軟化表現(xiàn)為雙側(cè)腦室旁白質(zhì)信號(hào)明顯增高，并側(cè)腦室對(duì)稱(chēng)性明顯擴(kuò)張。對(duì)于胼胝體缺如或部分缺如，Dandy-Walker畸形、小腦發(fā)育不全等，MRI具有明顯優(yōu)勢(shì)，可以避免顱骨骨化、后顱窩復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)等影響。胎兒胼胝體均可以在MRI橫斷位、矢狀位、冠狀位上直接顯示，尤以正中矢狀位顯示最佳，足月時(shí)胼胝體較成人者薄而平，但已可大致觀察有無(wú)胼胝體缺如，并可見(jiàn)清晰顯示其他間接征象[13]。胼胝體發(fā)育不全在MRI可以表現(xiàn)為雙側(cè)腦室前角、體部分離、后角增寬，呈典型淚滴樣改變，第三腦室上移。另外，本研究中2例高度可疑Dandy-Walker畸形MRI表現(xiàn)為小腦半球及蚓部體積縮小，小腦下蚓部顯示不清，后顱窩池明顯擴(kuò)大，四腦室及枕大池復(fù)合體內(nèi)見(jiàn)腦脊液信號(hào)充填。

綜上所述，胎兒顱腦磁共振檢查在診斷不同程度側(cè)腦室擴(kuò)張、側(cè)腦室擴(kuò)張對(duì)稱(chēng)性差異及合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變具有重要價(jià)值。對(duì)于重度對(duì)稱(chēng)性側(cè)腦室擴(kuò)張的胎兒應(yīng)密切關(guān)注其有無(wú)合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。目前，功能MRI研究也被積極嘗試用于胎兒疾病的研究中[14]，因此，隨著MRI技術(shù)的日益發(fā)展，對(duì)胎兒及其相關(guān)預(yù)后的評(píng)估，必將為臨床制訂方案提供更多依據(jù)。