劉文毅

（甘肅省白銀市中心醫(yī)院中醫(yī)科，甘肅 白銀 730913）

頑固性失眠是神經(jīng)內(nèi)科的常見病。近年來，隨著人們生活壓力的增加及生活方式的改變，該病的發(fā)病率逐年升高。中醫(yī)認(rèn)為，頑固性失眠屬于“不寐”的范疇，其病機(jī)主要為陽盛陰衰、陰陽失交[1]。該病可分為虛實(shí)二證，其中實(shí)證的病機(jī)多為肝郁氣滯、痰火內(nèi)擾，而虛證的病機(jī)多為心肝血虛、心脾兩虛[2]。中醫(yī)主張采用補(bǔ)虛瀉實(shí)、虛實(shí)兼顧、調(diào)整臟腑氣血的原則，并配以安神定志之藥治療該病。在本文中，筆者總結(jié)了對(duì)頑固性失眠患者進(jìn)行中醫(yī)辨證治療的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)。

1 病例舉隅

1.1 肝郁氣滯型頑固性失眠

患者趙某，男，38歲，工廠職工。其主癥為：失眠七年余，每晚僅能睡三、四個(gè)小時(shí)。且伴有心情沉郁、入睡困難、兩肋脹滿、頭暈耳鳴、憂愁善驚、急燥易怒等癥狀。對(duì)其進(jìn)行查體的結(jié)果是：舌尖紅，齒痕舌，舌苔白，兩關(guān)脈弦。此乃肝郁氣滯、久而化火之證，可采用加味逍遙散進(jìn)行治療。加味逍遙散的組方為：當(dāng)歸9 g，白芍9 g，柴胡9 g，茯苓15 g，白術(shù)12 g，薄荷5 g，丹參20 g，合歡皮15 g，遠(yuǎn)志6 g，茯神15 g，龍骨18 g，炙甘草6 g。讓該患者試服3劑，以探藥效。二診時(shí)其自訴兩肋脹滿明顯減輕，且心情轉(zhuǎn)舒。讓其繼續(xù)服用10劑。三診時(shí)其自訴抑郁、急燥、易怒等癥狀明顯減輕，但尚存在輕微的兩肋脹滿、耳鳴等癥狀。讓其繼續(xù)服用10余劑，其上述諸證全部消失。

按：肝郁氣滯型頑固性失眠患者的病機(jī)多為情志不遂，郁怒不暢，使肝失調(diào)達(dá)，氣失疏泄，進(jìn)而傷及心脾，使心失所養(yǎng)，神失所藏，引發(fā)不寐。《普濟(jì)本事方》中說：“平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝，神靜而寐。今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚(yáng)若離體也?！敝嗅t(yī)主張采用疏肝解郁、健脾安神之藥對(duì)此類患者進(jìn)行治療。逍遙散具有調(diào)和肝脾、疏肝解郁、養(yǎng)血健脾之功效。于逍遙散中再加入丹參、合歡皮，可除煩、解郁、安神；加入遠(yuǎn)志、茯神，可化痰、開竅、寧神；加入龍骨，可鎮(zhèn)驚安神。用加味逍遙散治療肝郁氣滯型頑固性失眠，既補(bǔ)肝體，又助肝用，肝脾并治，氣血兼顧，從而可使肝氣得疏，肝郁得解，肝血得復(fù)，脾氣得健，心神得養(yǎng)。

1.2 痰火內(nèi)擾型頑固性失眠

患者杜某某，女，49歲，農(nóng)民。其主癥為：失眠一年有余。且伴有頭重如裹、胸悶、脘腹脹滿、多痰、納呆嘔惡、心煩口苦、渾身沉重、困倦、頭暈?zāi)垦?、氣短等癥狀。對(duì)其進(jìn)行查體的結(jié)果是：舌質(zhì)胖，舌苔黃膩，脈沉細(xì)。此乃痰熱上擾之證，可采用加味黃連溫膽湯進(jìn)行治療。加味黃連溫膽湯的組方為：茯苓18 g，制半夏15 g，陳皮10 g，竹茹10 g，枳實(shí)10 g，黃芩10 g，五味子10 g，膽南星10 g，黃連6 g，炒酸棗仁30 g，石菖蒲10 g，遠(yuǎn)志6 g，夜交藤20 g，炙甘草6 g。讓該患者連服6劑。二診時(shí)其自訴失眠癥狀明顯好轉(zhuǎn)，夜晚可睡4～5 h，且頭重、困倦、胸悶、脘腹脹、渾身沉重、多痰等癥狀明顯減輕，其舌質(zhì)正常，舌苔薄白，脈低沉。該患者在服用20余劑加味黃連溫膽湯后，病情痊愈。

按：痰火內(nèi)擾型頑固性失眠患者的病機(jī)多為飲食不節(jié)，使腸胃受損，宿食停滯，釀為痰熱，痰熱上擾，致使胃氣不和，夜不得寐。《張氏醫(yī)通·不得臥》中說：“脈數(shù)滑有力不眠者，中有宿食痰火，此為胃不和則臥不安也?！敝嗅t(yī)主張采用理氣化痰、和胃利膽之藥對(duì)此類患者進(jìn)行治療。黃連溫膽湯具有清熱化痰、和胃降逆之功。于方中再加入石菖蒲、遠(yuǎn)志，可化痰、開竅、寧神；加入炒酸棗仁、夜交藤，可養(yǎng)心安神；加入炙甘草，可益脾和胃。諸藥合用，可使痰熱得清，陽平陰秘，陽入于陰，諸癥得解。

1.3 心肝血虛型頑固性失眠

患者劉某，男，55歲，商人。其主癥為：虛煩失眠9月余。且伴有心悸不安、頭暈?zāi)垦?、口燥咽干、盜汗、小便赤黃等癥狀。其在服用右佐匹克隆片后方可入睡，但在醒后易出現(xiàn)疲乏無力感。對(duì)其進(jìn)行查體的結(jié)果是：舌質(zhì)淡紅，舌苔薄，脈弦細(xì)。此乃心肝血虛之證，可采用加味酸棗仁湯進(jìn)行治療。加味酸棗仁湯的組方為：炒酸棗仁、夜交藤各20 g，川芎、甘草各6 g，茯苓15 g，知母10 g，生龍骨、生牡蠣、龍齒各18 g，黃連5 g，肉桂3 g。讓該患者連服4劑。二診時(shí)其自訴心悸不安、頭暈?zāi)垦?、口燥咽干、盜汗、小便赤黃等癥狀明顯減輕，且睡眠時(shí)間增加，其舌質(zhì)紅，舌苔薄白，脈細(xì)數(shù)。根據(jù)該患者的病情對(duì)上方進(jìn)行化裁，再讓其連服12劑，其病情痊愈。

按：心肝血虛型頑固性失眠患者的病機(jī)多為情志不遂、勞逸失度、久病體虛，致使肝陰不足、心血虧虛。肝陰不足則不能藏魂，魂不歸肝則不能寐；心血虧虛則不能藏神，神不守舍則夜不能眠[3]。清代張秉成所著的《成方便讀》中說：“夫肝藏魂，有相火內(nèi)寄……內(nèi)火擾亂，則魂無所歸。故凡有夜臥魂夢(mèng)不安之證，無不皆以治肝為主。”中醫(yī)主張采用養(yǎng)血安神、清熱除煩之藥對(duì)此類患者進(jìn)行治療。酸棗仁湯具有養(yǎng)血安神、清熱除煩之功，主治肝血不足、虛熱內(nèi)擾之證。于方中再加入生龍骨、生牡蠣、龍齒，可鎮(zhèn)靜安神；加入夜交藤，可養(yǎng)心安神；加入黃連、肉桂，可交通心腎。諸藥合用，可使心肝血旺，陰陽相和，神志安寧。

1.4 心脾兩虛型頑固性失眠

患者王某，女，42歲，農(nóng)民。其主癥為：失眠、心悸、健忘。且伴有睡眠不實(shí)、多夢(mèng)易醒、神疲乏力、胃脘脹、納差、月經(jīng)量少、經(jīng)期提前、腰部不適、便溏、面色淡白無華等癥狀。對(duì)其進(jìn)行查體的結(jié)果是：舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)。此乃心脾兩虛之證，可采用歸脾湯加減進(jìn)行治療。歸脾湯加減的組方為：黃芪、炒酸棗仁各30 g，茯苓、黨參、當(dāng)歸、柏子仁各20 g，白術(shù)、桂圓肉、炙甘草、五味子各10 g，木香6 g，遠(yuǎn)志3 g，夜交藤18 g。讓該患者連服6劑。二診時(shí)其自訴失眠、心悸等癥狀明顯減輕，其舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)。于上方中加入制半夏10 g、陳皮10 g、桂枝10 g，去除方中的木香，讓患者再服用6劑。三診時(shí)其精神狀態(tài)明顯改善，已能入睡，其食欲明顯改善，月經(jīng)量有所增加。根據(jù)該患者的病情對(duì)上方（二診時(shí)的藥方）進(jìn)行化裁，再讓其連服6劑，其病情痊愈。

按：心脾兩虛型頑固性失眠患者的病機(jī)多為思慮過度，勞傷心脾，致使心血不足，或因脾胃失和，氣血生化之源不足，致使神志不寧，夜不能寐?！毒霸廊珪げ幻隆分姓f：“勞倦思慮太過者，必致血液耗亡，神魂無主，所以不眠?！薄额愖C治裁·不寐》中也說：“思慮傷脾，脾血虧損，經(jīng)年不寐?！敝嗅t(yī)主張采用益氣補(bǔ)血、健脾養(yǎng)心之藥對(duì)此類患者進(jìn)行治療。歸脾湯加減方中的黨參、黃芪、白術(shù)、甘草具有補(bǔ)脾益氣之功效，當(dāng)歸具有活血化瘀、調(diào)經(jīng)止痛之功效，五味子具有養(yǎng)陰固精之功效，茯苓、炒酸棗仁、桂圓肉具有養(yǎng)心安神之功效，遠(yuǎn)志具有定志寧心之功效，木香具有理氣醒脾之功效，柏子仁、夜交藤具有養(yǎng)心寧神之功效。諸藥合用，可共奏益氣補(bǔ)血、健脾養(yǎng)心、安神定志之功。

2 討論

頑固性失眠的中醫(yī)證型較多，但以上文中的證型（肝郁氣滯型、痰火內(nèi)擾型、心肝血虛型和心脾兩虛型）較為常見。在對(duì)頑固性失眠患者進(jìn)行中醫(yī)辨證治療時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1）要抓主證、抓病機(jī)，將辨證與辨病相結(jié)合。2）失眠之癥總與心肝脾腎及陰血不足有關(guān)，故在瀉實(shí)（泄除實(shí)證）時(shí)要顧及臟腑之氣血陰陽，以治其本。3）根據(jù)患者體質(zhì)的不同，合理調(diào)整用藥的劑量。身體弱、病程長(zhǎng)的患者，用藥量宜??；身體強(qiáng)壯、病程較短的患者，用藥量宜大。4）在對(duì)患者進(jìn)行藥物治療的同時(shí)，還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，以改善其精神狀態(tài)，提高其療效。