唐燕 楊海霞 歐陽來祥

【摘 要】目的：觀察應(yīng)用ABCLOVE改善嗓音訓(xùn)練法治療嗓音誤用、濫用患者功能性發(fā)音障礙的臨床效果。方法：回顧2007年-2009年美國南加州大學(xué)Keck醫(yī)學(xué)中心語言治療部門確診為功能性發(fā)音障礙的患者49例。所有患者均采用ABCLOVE嗓音訓(xùn)練法進(jìn)行嗓音康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練次數(shù)（9±5）次。治療前均使用電子纖維喉鏡排除器質(zhì)性障礙。治療前后應(yīng)用嗓音障礙指數(shù)量表（VHI，voice handicap index） 進(jìn)行主觀嗓音障礙程度評估。使用KAYPENTAX計算機(jī)采集分析系統(tǒng)，獲得以下指標(biāo)客觀評判嗓音障礙治療效果：嗓音嘶啞指數(shù)（RAP%）、最長發(fā)聲時間（MPT）、音域范圍（Hz）等?；颊呔栽竻⒓硬⒛茏灾髋浜现委煟乙缽男院?。結(jié)果：應(yīng)用ABCLOVE嗓音訓(xùn)練法進(jìn)行嗓音康復(fù)訓(xùn)練后，所有患者的嗓音障礙、嗓音嘶啞指數(shù)、最長發(fā)聲時間及音域范圍均有改善。①治療后， VHI評分從35.67±20.11下降到18.84±19.58，較治療前顯著降低（P<0.01）；②嗓音分析結(jié)果提示，嗓音嘶啞指數(shù)（RAP%）從1.16±0.6%下降到0.64±0.3%，較治療前顯著下降（P<0.01），最長發(fā)聲時間（MPT） 從13.19±6.22s延長至16.22±7.2s，較治療前顯著延長（P<0.05），音域范圍（Hz） 從227.37±134.81增加至310±179.31Hz，較治療前顯著增加（p<0.01）。結(jié)論：ABCLOVE嗓音訓(xùn)練法作為一種簡單、高效，經(jīng)正確指導(dǎo)后，患者可獨(dú)立在家完成鍛煉的有針對性的治療方法，可針對因嗓音誤用、濫用造成的功能性發(fā)音障礙進(jìn)行有效的個體化治療，無論是從嗓音質(zhì)量，還是嗓音功能，亦或發(fā)音時長，音域范圍等各方面，都能顯著從而改善患者功能發(fā)音、提高生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】嗓音誤用；嗓音濫用；ABCLOVE嗓音訓(xùn)練法；言語治療

【中圖分類號】R767 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-3783（2018）08-0031-02

嗓音障礙主要表現(xiàn)為輕度至完全性聲音嘶啞[1]?！肮δ苄浴鄙ひ粽系K是指解剖或生理學(xué)結(jié)構(gòu)完整的發(fā)音裝置出現(xiàn)誤用或濫用[2]，是長期不正確的發(fā)聲方法或/和不良發(fā)聲習(xí)慣導(dǎo)致的發(fā)聲障礙（嗓音疾病）[3]。嗓音濫用、誤用造成聲帶失去潤滑、發(fā)聲時喉肌功能過高、聲帶沖撞，可產(chǎn)生一系列病理變化致聲帶小結(jié)、聲帶息肉、聲帶息肉樣變等 [4]。聲音是人類信息交流的主要表現(xiàn)形式，音質(zhì)的改變不僅對正常的交流產(chǎn)生了影響，還會產(chǎn)生一些消極的心理問題如焦慮、抑郁等[5]。ABCLOVE嗓音訓(xùn)練法是美國南加州大學(xué)Keck醫(yī)學(xué)中心語言治療部門歐陽來祥主任獨(dú)創(chuàng)的綜合治療方法，在聲帶息肉等炎性病變和頭頸部腫瘤伴發(fā)嗓音障礙患者的治療中取得良好效果[6-7]。該訓(xùn)練法在常見的功能性嗓音障礙方面亦有良好療效，但未有報道，故做此回顧性病例報告。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧2007年-2009年確診為功能性發(fā)音障礙的患者49例，其中男19例，女30例；為評價患者治療后嗓音功能優(yōu)效于治療前，根據(jù)統(tǒng)計學(xué)要求，取單側(cè)α=0.05，β=0.20，及治療前RAP%平均值為1.2%和治療后平均值為1%，非劣效性界值δ=0.50，估算出每組例數(shù)應(yīng)為41例。按照最大脫落率為20%估算，需再增加20%樣本量，則入選病例數(shù)為49例。隨機(jī)數(shù)字表由N Solution軟件模擬產(chǎn)生。平均年齡（49±17）歲；治療次數(shù)（9±5）次。使用電子纖維喉鏡排除器質(zhì)性障礙，且排除其他呼吸系統(tǒng)疾病、認(rèn)知障礙、聽力障礙及神經(jīng)系統(tǒng)疾病。所有患者均采用ABCLOVE嗓音訓(xùn)練法進(jìn)行嗓音康復(fù)訓(xùn)練，由歐陽來祥教授親自指導(dǎo)，患者均自愿參加并能自主配合治療，且依從性好。（見表1）

1.2 方法

1.2.1 主觀評估

嗓音障礙指數(shù)（Voice Handicap Index，VHI）量表由Jacobson于1997年提出，主要由功能（functional，F(xiàn)）、生理（physical，P）和情感（emotional，E）3個部分組成，總體評價稱為total（T）。某一方面分值越高，說明嗓音障礙對患者這一方面影響越大。總分越高說明患者對自己發(fā)音障礙主觀評估越嚴(yán)重。是目前國際上應(yīng)用最廣的嗓音相關(guān)生活質(zhì)量評估量表[8-9]。

1.2.2 客觀評估

使用KAYPENTAX計算機(jī)采集分析系統(tǒng)，獲得以下指標(biāo)評判治療效果。對患者治療前后的嗓音情況進(jìn)行比較：① 嗓音嘶啞指數(shù)（RAP%）：可反應(yīng)嗓音嘶啞的程度，通過患者發(fā)“啊”音至少持續(xù)6s來進(jìn)行分析。正常值應(yīng)小于1.0%；② 最長發(fā)聲時間（MPT）：通過讓患者發(fā)“啊”音至力竭測得。發(fā)音時間越長，值越高說明發(fā)聲時聲門平均氣流率越高，氣流控制能力越好。③ 音域范圍（PR）：發(fā)聲所能達(dá)到的最低音至最高音的范圍。音越低，使用的聲帶越厚、越寬、越長，聲帶張力越??；音越高，使用的聲帶越薄、越窄、越短，聲帶張力越大。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用相對數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計描述，采用x2檢驗進(jìn)行分析；計量資料服從正態(tài)分布者以（ ）進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)描述。不符合正態(tài)分布的計量資料采用秩和檢驗。采用配對T檢驗來比較治療前后的差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.4 治療方法

ABCLOVE嗓音訓(xùn)練法是以下七個環(huán)節(jié)的英文首字母縮寫，包括：暖聲運(yùn)動（Activating）、呼吸運(yùn)動（Breathing）、咨詢與教育（Counseling）、喉部操作手法（Laryngeal manipulation）、口腔共鳴訓(xùn)練（Oral resonance）、聲帶功能訓(xùn)練（Vocal function exercises）、減少嗓音不利行為（Elimination of bad habits）。嗓音訓(xùn)練采用一對一面授形式進(jìn)行，1次/周， 0.5 h/次，每天要求患者在家自行訓(xùn)練0.5h，治療次數(shù)因患者保險涵蓋或功能改善為參考。具體方法為：① 向患者介紹嗓音障礙的原理及影響因素，告知其訓(xùn)練的目的、好處及重要性，以增加其恢復(fù)的信心及在家鍛煉的依從性；② 了解患者嗓音不良習(xí)慣，指導(dǎo)其避免或改善；③ 囑患者開始訓(xùn)練前進(jìn)行5min室內(nèi)快走，以小幅度升高全身溫度（若患者步行至治療室，可以視作已做暖身運(yùn)動），達(dá)到聲帶及喉部暖聲效果；④ 腹式呼吸：鼻子吸氣，同時鼓起腹部，用力快速收腹，同時高聲有力地數(shù)“1”，重復(fù)動作，自1數(shù)到10；⑤ 喉部操作手法：用一手拇指及四指分別扶于甲狀軟骨兩側(cè)，左右高頻率小幅度使其震動，同時發(fā)“啊”音；⑥ 以雙手分別置于于嘴鼻被口罩覆蓋區(qū)域，做口罩狀，同時發(fā)“媽-媽”音，感覺聲音在口腔前部震動；⑦ 發(fā)“吳”音，音調(diào)由低至高，再發(fā)“布”音，音調(diào)由高至低，10次/組。

2 結(jié)果

2.1 主觀評估

VHI治療后從35.67±20.11下降到18.84±19.58，p<0.01，有顯著統(tǒng)計學(xué)差異。（見表2）

2.2 客觀評估

治療后，RAP%從1.16±0.6下降到0.64±0.3，p<0.01，有顯著統(tǒng)計學(xué)差異。MPT從13.19±6.22s延長至16.22±7.2s，p<0.01，有顯著統(tǒng)計學(xué)差異。PR從227.37±134.81增加至310±179.31Hz，p<0.01，有顯著統(tǒng)計學(xué)差異。（見表3）

3 討論

嗓音是一種復(fù)雜的多維現(xiàn)象，嗓音的評估必須是多參數(shù)的。[10、11] 本文使用客觀評價指標(biāo)RAP%、MPT、PR結(jié)合患者主觀評價量表VHI可以分別從嗓音質(zhì)量、功能、延展性及患者心理等多方面有效評估嗓音。

嗓音濫用、誤用造成的聲帶間的沖撞，主要是硬起音引起的，聲帶沖撞主要損傷杓狀軟骨聲帶突，聲帶突在沖撞后易產(chǎn)生水腫，常表現(xiàn)在聲帶后1/3有兩個圓形突起，表面色白，與聲帶息肉相似。聲帶間的沖撞也可造成聲帶游離緣的水腫，水腫的黏膜下常形成出血陛息肉。[4] ABCLOVE嗓音訓(xùn)練法要求患者在每次鍛煉前完成聲帶暖聲動作，可以比較好地避免此類硬起音所造成的聲帶間的沖撞對嗓音障礙造成的影響。

嗓音障礙疾病可以來自呼吸方法、發(fā)聲位置及共鳴腔應(yīng)用等方面的不正確，其發(fā)生和形成與患者的職業(yè)、性格及生物因素等有著密切的關(guān)系。[12] 歐陽教授的嗓音訓(xùn)練法要求患者調(diào)整、掌握呼吸的正確方式，可有效增加發(fā)聲時聲門平均氣流率，加強(qiáng)氣流控制能力。幫助尋找正確共鳴位置，使之從喉腔的后下方前移、上移至口腔與鼻腔，從而減少患者用力，并能使嗓音音質(zhì)更清澈、優(yōu)美。

Eberhard等認(rèn)為喉部肌肉張力的增加（例如，聲帶濫用）對嗓音障礙有重要的影響作用。[13] ABCLOVE嗓音訓(xùn)練法中對喉部的操作手法正是針對此原因進(jìn)行處理。通過小幅度高速震動喉部，可以有效改善喉部緊張，改善患者發(fā)聲。

Mohseni等的研究表明當(dāng)甲杓肌的肌層松弛時，聲帶的覆蓋層和過渡層變硬。[14] 通過對聲帶操訓(xùn)練可以幫助甲杓肌等正確收縮，加強(qiáng)其收縮力度，改善其延展彈性，調(diào)節(jié)起運(yùn)動效率，增加患者發(fā)聲時的音域范圍，糾正聲帶濫用、誤用現(xiàn)象。

在Richard、Clark、Evelyne等學(xué)者的報道中均提到了不良行為習(xí)慣易造成患者嗓音濫用、誤用。如：患者所處環(huán)境過于嘈雜，需要提高說話音量使他人聽清；說話過程中過多清嗓；職業(yè)因素導(dǎo)致需要整天說話等。[15、16、17] 歐陽教授意識到改變不良發(fā)聲習(xí)慣對改善患者嗓音障礙的重要性，結(jié)合多位專家經(jīng)驗及自身30余年臨床工作經(jīng)驗，通過詢證對的方法得出以下建議：①避免再嘈雜環(huán)境中大聲說話；②減少說話過程中清嗓頻率；③減少飲用奶制品、酒精類、咖啡因等刺激性飲料，多飲溫水以增加聲帶濕潤度；④避免煙草、藥物的濫用對聲帶造成刺激；⑤減少寒冷對喉部的刺激；⑥避免連續(xù)說話時間過長；⑦保證充足睡眠等。

4 結(jié)論

ABCLOVE嗓音訓(xùn)練法是一套系統(tǒng)性、針對性、個體化的訓(xùn)練方法，可針對因嗓音誤用、濫用造成的功能性發(fā)音障礙進(jìn)行有效的個體化治療，從而改善發(fā)音、提高生活質(zhì)量。

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基金項目：

上海市衛(wèi)生計生系統(tǒng)重要薄弱學(xué)科建設(shè)計劃（2015ZB0404）；奉賢區(qū)臨床診療中心建設(shè)計劃（fxlczlzx-a-201706）