李興文　吳麗萍

【摘要】 目的：探討經(jīng)食管實時三維超聲心動圖（RT-3DTEE）在評估房顫患者左心耳形態(tài)、結(jié)構(gòu)及其與血栓形成關(guān)系中的應(yīng)用價值。方法：選擇應(yīng)用經(jīng)食管RT-3DTEE檢查的47例房顫患者及52例非房顫患者作為研究對象，評價并比較兩組患者的左心耳開口面積（LAA-O）、左心耳容積（LAA-V）、左心房容積（LA-V）、左心耳長徑（LAA-L）、左心耳射血分數(shù)（LAA-EF）、左心耳血流速度（LAA-v）等指標(biāo)。將房顫組進一步分為A組（無自發(fā)顯影組）、B組（自發(fā)顯影組）和C組（血栓組），比較各組上述指標(biāo)變化情況。結(jié)果：與非房顫組相比，房顫組患者LAA-O、LAA-L、LA-V、LAA-V均較高，而LAA-v及LAA-EF均較低，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。房顫組中不同亞組間指標(biāo)LAA-EF和LAA-L比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；C組的LAA-V、LAA-O及LA-V均明顯大于A組（P<0.05），C組和B組的LAA-v則明顯小于A組（P<0.05）。Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，房顫組患者左心耳開口寬度、左心耳開口面積和左心耳最大容積呈明顯正相關(guān)（r=0.748、0.641，P<0.01），左心耳最大容積與左心耳射血分數(shù)及排空血流速度呈明顯負相關(guān)（r=-0.254、-0.521，P<0.05）。結(jié)論：房顫患者左心耳形態(tài)和結(jié)構(gòu)的改變與血栓形成密切相關(guān)，而采用經(jīng)食管RT-3DTEE檢測能夠清楚觀察患者左心耳的結(jié)構(gòu)，從而為臨床診斷和治療提供更多可靠的參考依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 心房顫動； 左心耳； 三維； 超聲心動圖； 血栓形成

Application Value of RT-3DTEE in the Assessment of Atrial Fibrillation Patients with Left Atrial Appendage Morphology，Structure and Its Relation with Thrombosis/LI Xingwen，WU Liping.//Medical Innovation of China，2018，15（07）：031-034

【Abstract】 Objective：To investigate the application value of RT-3DTEE in the assessment of atrial fibrillation patients with left atrial appendage morphology，structure and its relation with thrombosis.Method：47 cases with atrial fibrillation which received RT-3DTEE examination were selected as AF group，52 cases with non atrial fibrillation which received RT-3DTEE examination were selected as the non AF group.LAA-O，LAA-V，LA-VLAA-L，LAA-EF，LAA-v and other indicators were compared between two groups.The AF group were further divided into the A group（none spontaneous echo contrast），B group（spontaneous echo contrast） and the C group （the thrombus group），the above indices were compared among the three groups.Result：LAA-O，LAA-L LA-V，LAA-V of the AF group were higher than those of the non AF group，while LAA-v and LAA-EF of the AF group were lower than those of the non AF group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The levels of LAA-EF and LAA-L in AF 3 groups were significantly different（P<0.05）.LAA-V，LAA-O and LA-V of C group were significantly higher than those of A group（P<0.05），LAA-v of C group and B group were less than that of A group（P<0.05）.There was a significant positive correlation between the left atrial appendage width， the left atrial appendage area and the maximum volume of left atrial appendage in the patients with atrial fibrillation（r=0.748， 0.641； P<0.01）， the maximum volume of left atrial appendage was negatively correlated with left auricle ejection fraction and emptying velocity （r=-0.254， -0.521； P<0.05）.Conclusion：AF patients with left atrial appendage morphology and structure changesare closely related to thrombogenesis.The structure of the left atrial appendage in patients can be clearly observed by using RT-3DTEE.Using RT-3DTEE can provide more reliable basis for the clinical diagnosis and treatment.

【Key words】 Atrial fibrillation； Left atrial appendage； RT-3DTEE； Thrombosis

First-authors address：Zhongshan Peoples Hospital，Zhongshan 528400，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.07.009

心房顫動（atrial fibrillation，AF）是目前臨床常見且較為嚴重的一種心律失常，隨著我國老齡化人口數(shù)量的增加，其發(fā)病率明顯升高，但AF的預(yù)防和治療一直以來都是臨床醫(yī)生面臨的一個突出的難題[1-2]。研究指出，有超過90%的房顫患者存在位于左心耳的血栓，而血栓的形成和脫落往往是引發(fā)栓塞性腦卒中的重要原因[3]。經(jīng)食管實時三維超聲心動圖（Real-time 3D transesophageal echocardiography，RT-3DTEE）檢測可通過完美的左心耳3D解剖圖像顯示出隨心動周期左心耳各參數(shù)的變化情況[4-5]。本研究則主要是應(yīng)用經(jīng)食管RT-3DTEE檢測，探討房顫患者左心耳形態(tài)、結(jié)構(gòu)的改變及其與血栓形成之間的相關(guān)性，從而進一步明確房顫患者血栓形成的機理，以期為臨床診療提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年8月-2017年11月在本院進行治療的47例經(jīng)臨床和超聲心動圖確診的非瓣膜性AF患者作為房顫組研究對象，排除二尖瓣狹窄、有瓣膜修復(fù)或瓣膜更換史、二尖瓣中度以上反流者。選擇同期在本院門診和心內(nèi)科接受體檢并排除AF及瓣膜疾病的52例非房顫患者作為非房顫組研究對象，經(jīng)常規(guī)體檢均排除包括AF、腦梗死不明原因、房間隔缺損和其他心血管疾病需進行TEE檢查者。所有研究對象均接受經(jīng)食管

RT-3DTEE檢測。將房顫組進一步分為A組（無自發(fā)顯影組，23例）、B組（自發(fā)顯影組，13例）和C組（血栓組，11例）。所有研究對象在接受RT-3DTEE檢查前均之情且簽署知情同意書。

1.2 檢測方法 所有研究對象均接受RT-3DTEE檢查，檢查前禁食禁飲4 h，應(yīng)用利多卡因膠漿（生產(chǎn)廠家：北京紫竹藥業(yè)，國藥準字H11022396）進行咽部局部麻醉，注意移去檢測者的義齒?；颊呷∽髠?cè)臥位，連接胸前三導(dǎo)聯(lián)心電圖。檢測儀器為Philips iE 33超聲診斷儀，X7-2t經(jīng)食管矩陣實時三維探頭，頻率為2.0～7.0 MHz；S5-1二維探頭，頻率為1.0～5.0 MHz，配備有QLab分析軟件的超聲工作站?；颊呖谇环胖脧埧谄?，通過張口器將探頭送入食管中，探頭距離門齒約為30～35 cm，探頭晶片旋轉(zhuǎn)角度為0°～180°，完成可清晰顯示左心房和左心耳的一個完整連續(xù)成像掃描，將實時三維圖像在QLab軟件和3DQ插件下進行分析。

1.3 觀察指標(biāo) 于左心耳開口切面測量左心耳開口面積（LAA-O），于左心耳冠狀面測量左心耳長徑（LAA-L）和左心耳血流速度（LAA-v），于冠狀面和矢狀面描繪左心耳內(nèi)膜，并測量左心耳容積（LAA-V）。應(yīng)用islice線將LAA完全分割成多個具有相等間距的橫斷面，測量每個橫斷面的間距和每個橫斷面LAA的面積，計算左心耳收縮和舒張末期容積，進而計算左心耳射血分數(shù)（LVV-EF），應(yīng)用雙平面面積長度公式甲酸左心房容積（LA-V）。房顫心律者連續(xù)觀察并測量5個心動周期，竇性心律者連續(xù)觀察并測量3個心動周期，取平均值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)分析軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以（x±s）表示，兩組間比較使用獨立樣本t檢驗，多組間比較應(yīng)用ANOVA檢驗，有差異則進一步采用Bonferroni進行兩兩比較，采用Pearson相關(guān)分析進行相關(guān)性分析，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基線資料比較 房顫組男29例，女18例，平均年齡（59.33±11.26）歲，平均身高

（172.29±8.14）cm，平均體質(zhì)量（63.17±9.20）kg；

非房顫組男31例，女21例，平均年齡

（60.10±10.57）歲，平均身高（171.86±14.53）cm，平均體質(zhì)量（64.02±10.21）kg。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者各參數(shù)比較 房顫組患者LAA-L、LAA-O、LA-V、LAA-V均明顯大于非房顫組，但房顫組LAA-EF、LAA-v明顯小于非房顫組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 房顫組不同亞組患者各參數(shù)比較 房顫組中不同亞組間指標(biāo)變化比較可見，三組患者的LAA-EF和LAA-L比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），C組的LAA-V、LAA-O及LA-V均明顯大于A組（P<0.05），C組和B組的LAA-v則明顯小于A組（P<0.05）。見表2。

2.4 相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，房顫組患者左心耳開口寬度、左心耳開口面積和左心耳最大容積呈明顯正相關(guān)（r=0.748、0.641，P<0.01），左心耳最大容積與左心耳射血分數(shù)及排空血流速度呈明顯負相關(guān)（r=-0.254、-0.521，P<0.05）。

3 討論

AF是臨床上最為常見的一種心律失常。據(jù)報道，我國當(dāng)前房顫患者的數(shù)量約為1 000萬，而其中約20%患者會進一步發(fā)生腦卒中，引發(fā)致死或致殘[6-7]。研究指出，有超過90%的非瓣膜性房顫患者的左心耳有血栓形成，而血栓的形成和脫落則與腦卒中的發(fā)生密切相關(guān)[8-10]。左心耳在正常竇性心律下具有正常的收縮和舒張功能，但其在房顫時會失去規(guī)律性及有效的舒縮，發(fā)生纖顫，此時左心耳會出現(xiàn)形態(tài)明顯擴大及射血分數(shù)明顯減少，會變成一個無血液流動的盲端，使得輔助心房向心室泵血功能消失，從而導(dǎo)致血栓的發(fā)生風(fēng)險明顯升高[11]。左心耳處血栓形成的誘因在于左心耳特殊的解剖結(jié)構(gòu)及其功能的減退，因此有學(xué)者提出可通過評估左心耳的狀態(tài)來預(yù)測血栓和血栓栓塞的發(fā)生，并指導(dǎo)臨床診斷和治療[12-14]。

左心耳主動舒縮功能以及左心房壓力負荷的變化在調(diào)節(jié)左心房血壓動力學(xué)過程中具有重要作用，因此可通過左心房結(jié)構(gòu)以及血流動力學(xué)變化來觀察左心耳功能變化[15]。相比左心房的舒張性，左心耳的舒張性更大，因此左心耳的體積在左房壓力升高時會相對變大。房顫發(fā)生時，左心房有效收縮紊亂，左心耳和左心房都會明顯擴大，血流流速明顯減慢，血栓由此而形成[16]。自發(fā)性顯影（SEC）、泥漿樣變化和血栓形成是左心耳血栓形成的3個階段[17]。文獻[18]指出，當(dāng)左心耳血流速度降低至25 cm/s以下時，患者SFC的發(fā)生率顯著升高。當(dāng)左心耳最大排空血流速度不足20 cm/s時，患者腦栓塞發(fā)生的危險系數(shù)將會升高2.5倍左右。在采用二維超聲心動圖技術(shù)檢查的過程中，左室射血分數(shù)、左房容積指數(shù)以及二者的比值都被認為是左心耳血栓形成的影響因素。以往臨床主要通過經(jīng)食管超聲心動圖來對左心耳的狀態(tài)進行觀察，但其圖像清晰度較差，而且二維超聲僅能顯示出左心耳的單一切片，對其形態(tài)評價缺乏較高的準確性。而經(jīng)食管實時三維超聲心動圖可通過切割后的三維圖像對其內(nèi)部解剖和整體輪廓進行多角度的觀察，其可顯示實左心耳的開口切片，進而可直接對左心耳的開口面積進行測量，這些操作都使得對左心耳形態(tài)的評價更為準確[19-20]。本研究中，兩組患者進行經(jīng)食管RT-3DTEE檢查，對左心耳相關(guān)形態(tài)和功能參數(shù)進行測量和比較，結(jié)果顯示，與非房顫組相比，房顫組LAA-O、LAA-L、LA-V、LAA-V均較高，而LAA-v及LAA-EF均較低，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。房顫組中不同亞組間指標(biāo)變化比較可見，A組（無自發(fā)顯影組）、B組（自發(fā)顯影組）和C組（血栓組）的LAA-EF和LAA-L比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），C組的LAA-V、LAA-O及LA-V均明顯大于A組（P<0.05），C組和B組的LAA-v則明顯小于A組（P<0.05）。Pearson相關(guān)性分析結(jié)果也進一步顯示，房顫組患者左心耳開口寬度、左心耳開口面積和左心耳最大容積呈明顯正相關(guān)（r=0.748、0.641，P<0.01），左心耳最大容積與左心耳射血分數(shù)及排空血流速度呈明顯負相關(guān)（r=-0.254、-0.521，P<0.05）。由此可推測房顫患者左心耳容積的擴大及其血流排空速度的降低可能與血栓的形成有關(guān)。

綜上所述，房顫患者左心耳形態(tài)和結(jié)構(gòu)的改變與血栓形成密切相關(guān)，而采用經(jīng)食管RT-3DTEE檢測能夠清楚觀察患者左心耳的結(jié)構(gòu)，從而為臨床診斷和治療提供更多可靠的參考依據(jù)。

參考文獻

[1]王愛芬，崔利軍，馬向紅.非瓣膜性心房顫動左心房/左心耳血栓形成的相關(guān)因素分析[J].天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2015，21（2）：130-133.

[2] Ganjehei L，Massumi A，Razavi M，et al.Stroke prevention in nonvalvular atrial fibrillation[J].Texas Heart Inst J，2011，38（4）：350-352.

[3]龐中一，謝海秀，章曄，等.心房顫動患者左心房及左心耳血栓形成的危險因素分析[J].心肺血管病雜志，2017，36（3）：185-189.

[4] Sasaki S，Watanabe T，Tamura H，et al.Left atrial strain as evaluated by two-dimensional speckle tracking predicts left atrial appendage dysfunction in patients with acute ischemic stroke[J].BBA Clinical，2014，28（2）：40-47.

[5]王新房.經(jīng)食管三維超聲心動圖[J].中華心血管病雜志，2008，36（6）：11-13.

[6]英碩.心房顫動患者左室長軸功能對左心耳血栓形成的影響[D].天津：天津醫(yī)科大學(xué)，2014.

[7] Becker A E.How structurally normal are human atria in patients with atrial fibrillation[J].Heart Rhythm，2014，1（5）：627-631.

[8]程仁力，王志榮，張澍，等.心房顫動患者左心房血栓形成機制的初步研究[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，37（9）：1053-1055，1058.

[9]劉明全，李國慶.房顫患者左心耳結(jié)構(gòu)功能的改變與左心耳血栓形成的關(guān)系探討[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2016，42（1）：34-35，38.

[10]邱悅，楊軍，馬春燕，等.經(jīng)食管實時三維超聲心動圖對房顫患者左心耳形態(tài)及功能的初步研究[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2015，31（5）：410-412.

[11]謝洪宇，曲秀芬，李陽，等.經(jīng)食管實時三維超聲心動圖與經(jīng)食管二維超聲心動圖診斷房顫患者左心耳血栓的比較研究[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（10）：925-928.

[12]畢文靜，孫菲菲，任衛(wèi)東，等.應(yīng)用實時三維經(jīng)食管超聲心動圖評價非瓣膜性心房顫動患者左心耳形態(tài)和功能[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2013，29（10）：1616-1620.

[13]王菊.房顫患者左心耳功能及血流動力學(xué)改變與其左心耳血栓形成間關(guān)系的研究[D].石家莊：河北醫(yī)科大學(xué)，2016.

[14]游亞萍，方丕華.左心耳結(jié)構(gòu)與心房顫動卒中的關(guān)系[J].中國心血管雜志，2016，21（6）：488-491.

[15]李向農(nóng)，王麗萍，崔英凱.經(jīng)食道超聲對射頻消融術(shù)前房顫患者左房及左心耳血栓的診斷價值[J].醫(yī)學(xué)研究與教育，2014，31（6）：21-23.

[16]袁偉.超聲心動圖對房顫患者左心耳功能及血栓形成的研究[D].大連：大連醫(yī)科大學(xué)，2015.

[17]劉敏，李雙，唐愷，等.CARTO-3三維重建在心房顫動患者左心耳解剖形態(tài)評價中的應(yīng)用[J].國際心血管病雜志，2017，44（1）：50-52.

[18]李虹，李一丹，魏麗群，等.經(jīng)食管超聲心動圖與雙源CT診斷心房顫動患者左心耳血栓及相關(guān)臨床資料分析[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2016，32（12）：1871-1875.

[19]孟凡霞，陳明，孫靜平，等.經(jīng)食管超聲評估血栓高風(fēng)險患者左心耳功能狀態(tài)[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2014，23（6）：473-479.

[20]金惠紅，趙博文，余嬋，等.實時三維經(jīng)食管超聲心動圖評價非瓣膜病性心房顫動患者左心耳容積和功能的研究[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2014，23（9）：746-750.

（收稿日期：2017-12-04） （本文編輯：周亞杰）