李小新，麻健豐，喻棣

兒童牙科畏懼癥（children's dental fear，CDF）是指患兒在牙科診療過程中出現(xiàn)的緊張、恐懼、抑郁、焦慮等一系列的心理活動(dòng)，處于診療狀態(tài)下，以上情緒反應(yīng)敏感性呈增高趨勢，甚至出現(xiàn)抗拒診療的現(xiàn)象［1］。CDF患兒在臨床診療過程中易出現(xiàn)哭鬧不停、僵持生硬、拒絕掙扎等行為，給醫(yī)師操作帶來了很大困難，進(jìn)而影響操作質(zhì)量，極大降低醫(yī)師工作效率［2］?？v使患兒最終勉強(qiáng)接受治療，但不同程度地給患兒帶來心理陰影，這種恐懼感可伴隨至患兒成年甚至終身。

本研究結(jié)合我國計(jì)劃生育國情和中國特色的養(yǎng)育方法分析CDF影響因素。為避免研究結(jié)果的片面性，本研究選取1～12歲CDF患兒，分析其影響因素，盡量使研究結(jié)果具有全面性，以更好地指導(dǎo)臨床工作。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2014年5月—2015年8月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院就診的齲齒患兒340例，其中男178例，女162例；年齡1～12歲，平均年齡（5.1±0.9）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）本院初診患兒，并且取得家屬知情同意；（2）無治療相關(guān)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并口腔疾病外其他全身系統(tǒng)疾病及不能配合完成調(diào)查者；（2）自發(fā)牙痛史、牙髓暴露者，患處出現(xiàn)紅腫瘺管及近期有藥物服用史者。

1.2 研究方法

1.2.1 Frankl治療依從性情況評估量化表 指定兩位具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的兒童牙病科醫(yī)師（包括患兒經(jīng)治醫(yī)師）依據(jù)Frankl治療依從性情況評估量化表［3］將患兒治療過程中依從性情況分為以下4類：（1）Ⅰ級：直接拒絕接受治療，依從性極差；

（2）Ⅱ級：能夠勉強(qiáng)接受治療，但是不配合，治療過程困難，依從性較差；（3）Ⅲ級：接受治療過程中存在緊張情緒，但能夠配合完成治療，依從性尚可；（4）Ⅳ級：能夠積極配合完成治療，不存在負(fù)面情緒反應(yīng)，依從性較好。將Ⅰ級、Ⅱ級和Ⅲ級視為存在CDF，納入CDF組，Ⅳ級為無CDF組。

1.2.2 CDF影響因素量化調(diào)查表 通過查閱相關(guān)資料［3］，制定CDF影響因素量化調(diào)查表（見本刊官網(wǎng)www.chinagp.net電子期刊相應(yīng)文章附件），兒童生長發(fā)育參考“中國0～18歲兒童、青少年身高、體重的標(biāo)準(zhǔn)化生長曲線［4］”，將兒童身體發(fā)育情況分為上等、中上等、中等、中下等、下等。兒童氣質(zhì)類型評測［3］（見本刊官網(wǎng)www.chinagp.net電子期刊相應(yīng)文章附件）包括8個(gè)問題，A為符合（膽汁質(zhì)），B為比較符合（多血質(zhì)），C為不大符合（黏液質(zhì)），D為完全不符合（抑郁質(zhì)）；若相同的選項(xiàng)≥4個(gè)，其他選項(xiàng)較為分散，則為典型的氣質(zhì)類型；若某兩個(gè)選項(xiàng)超過另外兩個(gè)，而且個(gè)數(shù)比較接近，則為兩種類型的混合氣質(zhì)；若某選項(xiàng)≤1個(gè)，其他3個(gè)選項(xiàng)個(gè)數(shù)較為接近，則為3種類型的混合氣質(zhì)。父母管理類型評測［3］（見本刊官網(wǎng)www.chinagp.net電子期刊相應(yīng)文章附件），通過父母回答10個(gè)選擇題，每道題4個(gè)選項(xiàng)，根據(jù)得分評出管理類型，民主管理型：61～80分，溺愛撫養(yǎng)型：41～60分，專制嚴(yán)厲型：21～40分，放任自由型：0～20分。由經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)的專人負(fù)責(zé)配合患兒父母，根據(jù)患兒具體情況如實(shí)填寫表格，并由專門負(fù)責(zé)人做好登記記錄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的分析采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸分析影響CDF患兒的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 無CDF組和CDF組一般資料比較 兩組性別、年齡、監(jiān)護(hù)人情況、家庭經(jīng)濟(jì)情況、監(jiān)護(hù)人牙科就診經(jīng)歷、監(jiān)護(hù)人CDF病史比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組獨(dú)生子女情況、患兒牙科就診經(jīng)歷、患兒CDF病史、父親教育程度、母親教育程度、生活環(huán)境、兒童自身氣質(zhì)類型、管理類型、分娩情況、身體發(fā)育情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 多因素Logistic回歸分析 以有無CDF為因變量，以單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，變量賦值見表2，結(jié)果顯示，獨(dú)生子女、患兒CDF病史、父親教育程度（大學(xué)以下）、母親教育程度（大學(xué)以下）、農(nóng)村生活環(huán)境、抑郁質(zhì)氣質(zhì)、溺愛撫養(yǎng)型、剖宮產(chǎn)及中等以下身體發(fā)育情況是CDF的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）；而患兒牙科就診經(jīng)歷、多血質(zhì)氣質(zhì)、民主管理型是CDF的保護(hù)因素（P＜0.05，見表3）。

多因素Logistic回歸方程式：Y=6.134+1.178X1-0.887X2+0.199X3+0.803X4+0.702X5+1.420X6-0.794X7+1.333X8-2.263X9+1.140X10+0.746X11+1.197X12（χ2=189.091，P＜0.001）。

3 討論

CDF是臨床治療中較常見的現(xiàn)象，目前對其評價(jià)方法可以歸納為心理測試、行為測試、生理測試和圖片測試等。行為測試對于克制力較弱、行為表里如一的兒童比較合適，且簡單易行。故本研究采用國外常用的Frankl行為分級法，由醫(yī)師客觀地評判CDF發(fā)生情況。

CDF是一個(gè)涉及到醫(yī)學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、心理學(xué)、社會學(xué)等領(lǐng)域的綜合性現(xiàn)象，多種因素相互影響而成，雖然各研究者在某個(gè)問題上持有不同意見，但普遍認(rèn)為該病是一種獲得性的心理行為疾病，與患兒以往的醫(yī)源性創(chuàng)傷經(jīng)歷、個(gè)人精神特征及相關(guān)暗示性因素有關(guān)［5-7］。CDF常見的影響因素有以下幾種。

表1 無CDF組和CDF組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between non-CDF and CDF group

表2 CDF影響因素的多因素Logistic回歸分析賦值表Table 2 Parametric table of multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of CDF

表3 CDF影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of CDF

獨(dú)生子女對CDF發(fā)生的影響目前有兩種不同觀點(diǎn)：王暉［6］認(rèn)為獨(dú)生子女CDF發(fā)生率低。周靜等［5］、宋麗敏等［8］發(fā)現(xiàn)獨(dú)生子女CDF的發(fā)生率高于其他兒童，可能與獨(dú)生子女常由于父母的溺愛，依賴性強(qiáng)，獨(dú)立性較差，相對膽小、懦弱，在治療中容易產(chǎn)生負(fù)面情緒有關(guān)，本研究結(jié)果與其一致，獨(dú)生子女是CDF的危險(xiǎn)因素。

本研究顯示農(nóng)村CDF發(fā)生率高于城市兒童，與王暉［6］觀點(diǎn)一致。這可能由于在農(nóng)村生活的孩子信息相對閉塞，缺乏相關(guān)的牙科知識，見識面相對狹窄，對新鮮事物接受力差。陌生的醫(yī)療環(huán)境和未知的牙科治療加重患兒的緊張情緒反應(yīng)。

有研究顯示，約2/3以上的CDF患者既往有牙科診療經(jīng)歷的痛苦感［9］。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，帶有侵襲性和疼痛感的牙科作業(yè)會對患兒造成不同程度的疼痛感受和恐懼感，而這種疼痛體驗(yàn)會影響患兒終身［10-12］。本研究結(jié)果顯示，CDF病史是CDF的危險(xiǎn)因素；而牙科就診經(jīng)歷是CDF的保護(hù)因素，可能患兒之前的就診經(jīng)歷比較良好，需要加大樣本量統(tǒng)計(jì)研究。

朱婷等［13］調(diào)查認(rèn)為父母文化程度高低不影響CDF發(fā)生率。而顧瑜等［14］、陳順昌［15］和本研究結(jié)果一致認(rèn)為文化程度低是CDF的危險(xiǎn)因素?？赡芘c文化程度較高的父母具有較豐富的口腔衛(wèi)生知識，主動(dòng)監(jiān)督患兒保持良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，引導(dǎo)患兒正確看待口腔檢查與治療有關(guān)。

多血質(zhì)患兒容易接受新事物，在看牙時(shí)比較配合。部分抑郁質(zhì)氣質(zhì)患兒性格內(nèi)向，環(huán)境適應(yīng)過程較慢，面對牙科診療室的陌生環(huán)境和醫(yī)護(hù)人員的陌生面孔，初次體驗(yàn)時(shí)極易產(chǎn)生掙扎哭鬧、拒絕治療等反應(yīng)［16-18］。本研究也認(rèn)為抑郁質(zhì)氣質(zhì)是CDF的危險(xiǎn)因素，而多血質(zhì)氣質(zhì)是保護(hù)因素。

有研究表明，性別是牙科畏懼癥的影響因素，女性更害怕看牙［19］。但本調(diào)查結(jié)果顯示，CDF組和無CDF組性別比較無差異?？赡茉趦和瘯r(shí)期，男女性別意識不強(qiáng)，遇到害怕的事情都會直接表達(dá)出來。在青春期后，男孩的男性自尊心變強(qiáng)，會變得勇敢、堅(jiān)強(qiáng)，而女孩會變得柔弱、敏感，才造成性別對牙科畏懼癥的影響。

本研究結(jié)果亦顯示，溺愛撫養(yǎng)型、剖宮產(chǎn)會增加CDF的發(fā)生，中等以下身體發(fā)育情況CDF發(fā)生率高于中等及以上身體發(fā)育。而民主管理是CDF的保護(hù)因素，可能民主型父母會尊重兒童獨(dú)立自主性，兒童對陌生環(huán)境適應(yīng)力強(qiáng)，能更好地配合醫(yī)師治療。

在當(dāng)今生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的指導(dǎo)下，臨床牙科醫(yī)師不僅要具備精湛的醫(yī)療技術(shù)，更應(yīng)愛護(hù)患兒的心理健康，幫助患兒減輕牙科疾病診療過程中的畏懼感，以最大程度的促使患兒身心健康。

作者貢獻(xiàn)：李小新進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、撰寫論文；李小新、麻健豐進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析、結(jié)果的分析與解釋、論文的修訂；李小新、喻棣進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；麻健豐負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校、對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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