周凌輝 ，張恒遠(yuǎn) ，裴娟 ，陳幸 ，張燕林 *

血液透析通路是血液透析患者的生命線，是高質(zhì)量的血液透析的基礎(chǔ)，其首選通路是自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。然而不管是國內(nèi)還是國外，超過60%的患者首次血液透析通路仍為中心靜脈導(dǎo)管［1］。國外DOPPS研究發(fā)現(xiàn)，58%～73%的新發(fā)終末期腎?。‥SRD）患者以透析導(dǎo)管開始血液透析治療，盡管其中60%～79%的患者在ESRD之前4個(gè)月有到腎臟?？凭驮\經(jīng)歷［2］。在我國的一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使用比例可能會(huì)更高。造成這種情況的原因很多，包括慢性腎臟病管理不到位，中國患者依從性普遍偏低，血管條件不佳致自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟緩慢的老齡化患者及糖尿病患者逐年增多等。因此，就目前情況而言，選擇何種臨時(shí)通路作為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟前的血液透析通路尤為重要，在獲得足夠的、滿足血液透析血流量前提下，能盡量避免各種并發(fā)癥的過渡通路應(yīng)作為首選。本研究旨在探討股靜脈隧道式帶滌綸套導(dǎo)管（股靜脈半永久導(dǎo)管）作為血液透析過渡通路是否優(yōu)于頸內(nèi)靜脈半永久導(dǎo)管及各種常用的臨時(shí)導(dǎo)管。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年1月—2017年1月在廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院共完成血液透析過渡通路138例，其中股靜脈半永久導(dǎo)管（股靜脈組）36例，頸內(nèi)靜脈半永久導(dǎo)管（頸內(nèi)靜脈組）40例，各種中心靜脈臨時(shí)導(dǎo)管（股靜脈、頸內(nèi)靜脈臨時(shí)導(dǎo)管，臨時(shí)導(dǎo)管組）62例。3組患者性別、年齡、體質(zhì)量、原發(fā)病構(gòu)成比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

1.2 導(dǎo)管類型 均為柯惠（Covidien）導(dǎo)管，頸內(nèi)靜脈臨時(shí)導(dǎo)管型號(hào)（Mahurkar）13.5 Fr/Ch 4.5 mm×16 cm；股靜脈臨時(shí)導(dǎo)管型號(hào)（Mahurkar）13.5 Fr/Ch 4.5 mm×24 cm；股靜脈半永久導(dǎo)管型號(hào)（Palindrome）14.5 Fr/Ch 4.8 mm×28 cm；頸內(nèi)靜脈半永久導(dǎo)管型號(hào)（Palindrome）14.5 Fr/Ch 4.8 mm×19 cm。

1.3 置管方法 均在彩色B超下定位后，標(biāo)記穿刺點(diǎn)，常規(guī)鋪巾，1%利多卡因局部麻醉，采用Seldinger技術(shù)，穿刺成功后，臨時(shí)導(dǎo)管直接沿引導(dǎo)導(dǎo)絲放置成功固定。股靜脈半永久導(dǎo)管及頸內(nèi)靜脈半永久導(dǎo)管穿刺成功后，先做皮下隧道，沿引導(dǎo)導(dǎo)絲放入擴(kuò)張型撕脫鞘，再從撕脫鞘放入半永久導(dǎo)管，縫合固定。封管液均為1∶1的肝素0.9%氯化鈉溶液。3組患者的自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)均在置管1周內(nèi)完成。

1.4 透析情況 置管后第2天進(jìn)行誘導(dǎo)血液透析，3次透析后改為規(guī)律透析，3次/周，透析器均為費(fèi)森尤斯FX60，透析液流量500 ml/min。

1.5 觀察指標(biāo) 記錄3組插管時(shí)并發(fā)癥（手術(shù)出血情況）、插管次數(shù)、導(dǎo)管留置時(shí)間（從置管成功后開始計(jì)算，結(jié)束時(shí)間為無論何種原因拔管或者停用導(dǎo)管）、透析充分性、透析血流量、導(dǎo)管使用情況（分為導(dǎo)管功能良好，因感染、堵塞所致拔管，因?qū)Ч芄δ懿涣纪Ｓ锰崆笆褂米泽w動(dòng)靜脈內(nèi)瘺）。以尿素清除分?jǐn)?shù)（Kt/V）作為透析充分性指標(biāo)，計(jì)算公式Kt/V= -Ln（R-0.08×0.008×t）+（4-3.5×R）×UF/W，R 為透析前后尿素氮的比值；t是1次透析時(shí)間，單位為h；UF是超濾量，單位為L(zhǎng)；W是患者透析后體質(zhì)量，單位為kg。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，正態(tài)分布計(jì)量資料用（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間多重比較方差齊采用LSD-t檢驗(yàn)，方差不齊采用Dunnet T3檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3組患者手術(shù)出血率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；3組患者插管次數(shù)、導(dǎo)管留置時(shí)間、Kt/V、透析血流量、導(dǎo)管使用情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中股靜脈組和頸內(nèi)靜脈組插管次數(shù)少于臨時(shí)導(dǎo)管組，導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)于臨時(shí)導(dǎo)管組，Kt/V高于臨時(shí)導(dǎo)管組，透析血流量多于臨時(shí)導(dǎo)管組，導(dǎo)管功能良好率高于臨時(shí)導(dǎo)管組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）；股靜脈組與頸內(nèi)靜脈組插管次數(shù)、導(dǎo)管留置時(shí)間、Kt/V、透析血流量、導(dǎo)管使用情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05或P＞0.01，見表2）。

表1 3組患者一般指標(biāo)比較Table 1 Comparison of general characteristics among the three groups

3 討論

中心靜脈是所有靜脈血回流到心臟的通道，包括回流上肢血液的鎖骨下靜脈、頭臂靜脈（又叫無名靜脈）、上腔靜脈，回流下肢血液的髂靜脈、下腔靜脈，其中上腔靜脈及下腔靜脈是最高級(jí)別的中心靜脈，直接與心臟相連，如果出現(xiàn)狹窄、血栓會(huì)引發(fā)嚴(yán)重的靜脈高壓，進(jìn)而出現(xiàn)嚴(yán)重的肢體及軀干水腫。一旦出現(xiàn)中心靜脈狹窄（central venous stenosis，CVS），不管是進(jìn)行經(jīng)皮血管球囊擴(kuò)張成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplaty，PTA）或者在狹窄處植入支架，遠(yuǎn)期效果均不理想［3］。有研究表明中心靜脈置管側(cè)的自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用壽命明顯低于非置管側(cè)［4］，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重的上腔靜脈狹窄，雙上肢的各種內(nèi)瘺手術(shù)均無法進(jìn)行。

表2 3組患者手術(shù)出血、插管次數(shù)、導(dǎo)管留置時(shí)間、透析充分性、透析血流量及導(dǎo)管使用情況比較Table 2 Comparison of operative bleeding，intubation frequency，catheter retention time，dialysis adequacy，dialysis blood flow and subsequent use of the catheter among the three groups

中心靜脈血液透析插管是導(dǎo)致中心靜脈各種病變最主要的原因，其病變的嚴(yán)重程度與導(dǎo)管的插管部位、管尖位置、留置時(shí)間、插管次數(shù)、有無合并感染以及導(dǎo)管的材質(zhì)均有相關(guān)性［5］。插管所致CVS的發(fā)生率差異較大，KRISHNA等［6］統(tǒng)計(jì)的發(fā)生率為13%～15%。FORAUER等［7］研究發(fā)現(xiàn)，短期插管患者（＜14 d），其中心靜脈插管部位可發(fā)生內(nèi)皮細(xì)胞脫落，內(nèi)膜受損，血凝塊附著；長(zhǎng)期插管患者（≥14 d），其插管部位靜脈平滑肌細(xì)胞增殖，靜脈壁增厚，導(dǎo)管與管壁粘連。目前認(rèn)為插管的機(jī)械損傷引起的內(nèi)皮受損、繼發(fā)炎性反應(yīng)、內(nèi)膜增殖、纖維化等一系列病變導(dǎo)致了中心靜脈局部狹窄。

目前已經(jīng)明確，鎖骨下靜脈置管有更高的出血、氣胸、血栓形成等風(fēng)險(xiǎn)，且不能用超聲引導(dǎo)，更易導(dǎo)致靜脈病變甚至狹窄［8-9］，應(yīng)該避免，本研究中無一例鎖骨下靜脈置管。本研究顯示臨時(shí)導(dǎo)管組插管次數(shù)明顯多于股靜脈組和頸內(nèi)靜脈組，多為感染、堵塞及導(dǎo)管功能不良引發(fā)的重新插管或者更換導(dǎo)管，均會(huì)加重中心靜脈各種病變，容易導(dǎo)致狹窄，當(dāng)建立的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺出現(xiàn)問題需要重新建立臨時(shí)血液透析通路，或者周圍血管已經(jīng)耗竭需要插入半永久導(dǎo)管進(jìn)行血液透析時(shí)，各種CVS均可能會(huì)導(dǎo)致各種插管并發(fā)癥，要么插管失敗，要么很快就并發(fā)導(dǎo)管功能不良。本研究顯示股靜脈組和頸內(nèi)靜脈組導(dǎo)管留置時(shí)間明顯長(zhǎng)于臨時(shí)導(dǎo)管組，是因?yàn)榕R時(shí)導(dǎo)管組發(fā)生感染、堵塞及導(dǎo)管功能不良的情況遠(yuǎn)超過了股靜脈組和頸內(nèi)靜脈組，同時(shí)因股靜脈組和頸內(nèi)靜脈組導(dǎo)管功能良好，也為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的成熟時(shí)間提供了保障，故留置時(shí)間反而更長(zhǎng)。血液透析導(dǎo)管的材料生物相容性越好，中心靜脈受刺激也越小。半永久導(dǎo)管為硅膠材料，臨時(shí)導(dǎo)管為聚氨酯材料，硅膠材料的生物相容性好于聚氨酯材料，在血管中因體溫的影響可以變?nèi)彳?，管尖?duì)血管壁的刺激明顯減輕，故CVS發(fā)生率也相應(yīng)降低。

不管是何種導(dǎo)管，股靜脈置管使用時(shí)間均不如頸內(nèi)靜脈置管，國外有學(xué)者推薦半永久導(dǎo)管的血管選擇依次是右側(cè)頸內(nèi)靜脈、右側(cè)頸外靜脈、左側(cè)頸內(nèi)靜脈，最后才是股靜脈［10］。但頸部靜脈均通過上腔靜脈回流到心臟，其導(dǎo)管尖端位置也要求位于上腔靜脈與右心房的交接處最佳，不可避免會(huì)造成上腔靜脈的損傷，嚴(yán)重者也會(huì)導(dǎo)致狹窄。在外周血管耗盡的同時(shí)又不能進(jìn)行其他腎臟替代治療如腹膜透析，這時(shí)頸部靜脈半永久導(dǎo)管，特別是右側(cè)頸內(nèi)靜脈半永久導(dǎo)管有可能成為患者最佳的血液透析通路，此時(shí)的上腔靜脈狹窄導(dǎo)致的后果對(duì)于一些外周血管耗盡的患者可能是災(zāi)難性的。

與頸內(nèi)靜脈半永久導(dǎo)管比較，雖然股靜脈半永久導(dǎo)管也有其缺點(diǎn)，如容易發(fā)生感染、血栓、需要更加頻繁的護(hù)理，對(duì)患者的行動(dòng)也有影響［11-12］。其優(yōu)點(diǎn)也是顯而易見的，股靜脈更粗大且不比鄰重要器官，穿刺相對(duì)更安全，術(shù)者心理壓力更小，同時(shí)大腿處的組織較為疏松使得隧道更好建立，便于初學(xué)者或者基層醫(yī)院開展，可以避免其他中心靜脈的損傷，為以后各種內(nèi)瘺、其他通路的建立留有余地，同時(shí)配合度差、心力衰竭患者留置股靜脈半永久導(dǎo)管也是安全的，而短時(shí)間的應(yīng)用可以最大限度地避免以上各種缺點(diǎn)。本研究顯示與頸內(nèi)靜脈半永久導(dǎo)管相比，股靜脈半永久導(dǎo)管的手術(shù)出血率、插管次數(shù)、導(dǎo)管留置時(shí)間、透析充分性、透析血流量以及導(dǎo)管功能保持良好的比例均無明顯差異。

臨時(shí)導(dǎo)管一般用于急診透析，留置時(shí)間推薦為1～2周，超過1周感染率呈指數(shù)增加，另外指南建議股靜脈臨時(shí)導(dǎo)管留置時(shí)間不應(yīng)超過5 d［13］。長(zhǎng)期導(dǎo)管具有皮下卡夫，允許纖維組織長(zhǎng)入，封閉皮下隧道，防止細(xì)菌沿著導(dǎo)管外表面遷移進(jìn)入血管，不易感染，超過2周的血液透析治療均推薦使用半永久導(dǎo)管［8］。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)股靜脈半永久導(dǎo)管插管次數(shù)少，對(duì)血管損傷小，透析血流量、透析效果均優(yōu)于臨時(shí)導(dǎo)管，且不易出現(xiàn)導(dǎo)管功能不良等，觀察期內(nèi)作為血液透析過渡通路更安全，同時(shí)達(dá)到了保護(hù)患者其他中心靜脈的目的，為建立其他長(zhǎng)期通路留有余地。本研究認(rèn)為股靜脈半永久導(dǎo)管作為過渡血液透析通路好于各種臨時(shí)導(dǎo)管，與作為血液透析過渡通路的頸內(nèi)靜脈半永久導(dǎo)管效果相當(dāng)。

雖然認(rèn)為股靜脈半永久導(dǎo)管作為血液透析過渡通路較好，但血液透析最佳通路依舊是自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，其次是人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，避免各種插管才能避免導(dǎo)管所致中心靜脈病變。所以加強(qiáng)慢性腎臟病患者的管理及宣教，提前建立好血液透析用的血管通路，才能避免各種插管并發(fā)癥。

本研究雖發(fā)現(xiàn)股靜脈半永久導(dǎo)管作為血液透析過渡通路有較好的實(shí)用性，但未進(jìn)行相關(guān)靜脈的影像學(xué)檢查，如血管超聲或者靜脈造影檢查導(dǎo)管所致血管損傷情況，可考慮將其作為進(jìn)一步研究方向。

作者貢獻(xiàn)：周凌輝進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的實(shí)施與可行性分析、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋、撰寫論文；張恒遠(yuǎn)、裴娟、陳幸進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理；張燕林進(jìn)行論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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