林立功，張志，張瀾

踇外翻為常見足病，指踇趾向外偏斜超過正常生理范圍導(dǎo)致的前足畸形，遺傳及足結(jié)構(gòu)異常是其發(fā)病的內(nèi)因，穿不適合的鞋是其發(fā)病的外因。當(dāng)踇外翻畸形進行性加重、疼痛明顯，更換舒適的鞋子無法改善時，常需手術(shù)治療。目前，已有諸多手術(shù)方式應(yīng)用于臨床，但因踇外翻病理變化多樣，非一種手術(shù)方式可完美解決其存在的所有問題，聯(lián)合應(yīng)用多種手術(shù)方式方可有的放矢。本研究總結(jié)了改良Scarf截骨術(shù)聯(lián)合Akin截骨術(shù)治療中重度踇外翻的手術(shù)經(jīng)驗，為踇外翻的手術(shù)治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）依據(jù)Mann踇外翻嚴(yán)重程度分類［1］明確診斷為中、重度踇外翻；（2）踇外翻畸形及疼痛經(jīng)保守治療無改善，疼痛影響生活、工作；（3）非骨質(zhì)疏松及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等其他全身性疾病導(dǎo)致跖趾關(guān)節(jié)退行性改變。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無疼痛的踇外翻畸形，為改善外觀而治療；（2）足部存在感染病灶、皮膚破潰或壞死；（3）內(nèi)側(cè)跖楔關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。選取2011年3月—2016年4月于內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院治療的中重度踇外翻患者23例（32足）為研究對象，其中男4例，女19例；年齡17～68歲，平均年齡（53.7±4.6）歲；合并痛風(fēng)1例，高血壓5例，糖尿病6例，高血壓及糖尿病3例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 改良Scarf截骨術(shù) Scarf截骨在跖骨矢狀面上呈“Z”形，包括一長臂截骨線（a線）、遠(yuǎn)端和近端短臂截骨線（b線和c線），改良Scarf截骨是在遠(yuǎn)端截骨處再加1次截骨（d線，見圖1、2）。在擬行“Z”形截骨平面的兩角處以1.5 mm克氏針定位，遠(yuǎn)點位于跖骨關(guān)節(jié)面近5 mm處，距跖骨背側(cè)約3 mm；近點位于跖骨基底遠(yuǎn)1 cm處，距跖骨跖側(cè)約3 mm；保證截骨后向外側(cè)推移的方向與第2跖骨縱軸垂直，同時與跖側(cè)面的垂線呈20°傾斜角，微型擺鋸一次性完成跖骨干截骨。遠(yuǎn)端短臂截骨面（b線）與跖骨頭關(guān)節(jié)面平行，且與跖骨干截骨面呈60°，自背側(cè)切向跖側(cè)，深度2～3 mm，此時注意保留背內(nèi)側(cè)部分截骨線不切開（約為跖骨干直徑的1/4～1/3）；遠(yuǎn)端第2截骨面（d線）與第1截骨面呈20°～25°，斜向近端；近端截骨面（c線）平行于遠(yuǎn)端第1截骨面。咬除遠(yuǎn)端兩截骨面相交處背外側(cè)約0.5 cm骨質(zhì)，向外推移跖骨頭，此時跖骨上下骨塊重迭部分為跖骨干寬度的1/4～1/3，導(dǎo)針臨時固定，C型臂下見矯正滿意，采用螺絲釘或克氏針固定或不加內(nèi)固定（見圖3）。

1.2.2 Akin截骨術(shù) 改良Scarf截骨完善，充分糾正跖間角（IMA）后行Barouk模擬負(fù)重試驗，以此判定是否行Akin截骨術(shù)。本組14足行改良Scarf加Akin截骨術(shù)。踇趾近節(jié)跖骨均采用近端Akin截骨術(shù)，其本質(zhì)為近節(jié)趾骨基底背內(nèi)側(cè)的楔形截骨。術(shù)中于踇趾跖趾關(guān)節(jié)面遠(yuǎn)6～8 mm處平行于跖趾關(guān)節(jié)面橫行截骨，但保留截骨線外側(cè)皮質(zhì)骨不截斷。在前一截骨線遠(yuǎn)3～4 mm處斜向近端做第2次截骨，該截骨線在外側(cè)皮質(zhì)骨處與第1截骨線相交，截骨完成后取出楔形骨塊，閉合截骨面。踇趾中立位下以2枚1.6 mm克氏針固定，或于截骨線遠(yuǎn)、近端鉆兩平行骨孔，穿入0號橋線固定，亦可用無頭中空螺絲釘固定。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后踇趾中立位、輕度內(nèi)旋彈力繃帶固定，1周后更換彈力繃帶，后每隔2周更換1次，直到術(shù)后5周。術(shù)后患者感覺切口無痛時至術(shù)后5周便可穿前足免負(fù)重鞋行走，此時截骨處能獲得足夠的愈合時間。術(shù)后第1日即鼓勵患者主動活動踇趾。術(shù)中截骨采用克氏針固定者均于術(shù)后4～6周取出。

1.4 效果評價 分別于術(shù)前、術(shù)后12～14個月行患足前后位負(fù)重位、側(cè)位負(fù)重位X線片檢查，測量踇外翻角（HAA）、IMA、近端關(guān)節(jié)面固定角（DMAA）、脛側(cè)籽骨位置、美國足踝外科協(xié)會（AOFAS）第1跖趾關(guān)節(jié)評分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（±s）表示，手術(shù)前后各評價指標(biāo)比較采用配對樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 第1跖骨矢狀面示意圖Figure 1 Sagittal plane of the first metatarsal bone

圖2 第1跖骨背側(cè)觀示意圖Figure 2 Dorsal plane of the first metatarsal bone

圖3 改良Scarf截骨示意圖Figure 3 Modified Scarf osteotomy

2 結(jié)果

本組患足術(shù)后均未出現(xiàn)踇外翻復(fù)發(fā)、踇內(nèi)翻、跖趾關(guān)節(jié)活動受限、骨不愈合、第1跖骨頭壞死等并發(fā)癥。3例（4足）手術(shù)切口術(shù)后紅腫，后自行緩解并消退；2例（3足）因縫線排異反應(yīng)，手術(shù)切口延遲2周愈合。術(shù)后患足HAA、IMA、脛側(cè)籽骨位置、AOFAS第1跖趾關(guān)節(jié)評分均優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而手術(shù)前后患足DMAA比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

3 討論

3.1 踇外翻病理及術(shù)式選擇 踇外翻為常見足病，其發(fā)病率約為7%，男女發(fā)病率為1∶ （9～15）［1-2］，遺傳、穿鞋、足結(jié)構(gòu)異常、創(chuàng)傷、其他全身性疾病為病因［3］，其病理變化是多因素參與下序貫發(fā)生的足部生物力學(xué)紊亂，進而出現(xiàn)踇趾跖趾關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變，后導(dǎo)致足跖、趾序列異常［4］。踇趾畸形、疼痛是患者就診的主要原因，保守治療效果欠佳，且對中重度踇外翻效果甚微。手術(shù)治療無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，提倡個體化治療，手術(shù)方式有130多種［3］，術(shù)式雖多，總體可表述為：踇趾跖趾關(guān)節(jié)周圍組織加強、松解、移位手術(shù)，近節(jié)趾骨基底截骨術(shù)；第1跖骨遠(yuǎn)端、干、基底截骨術(shù)；跖趾、趾間、跖楔關(guān)節(jié)融合術(shù)。無論何種手術(shù)，其目的在于糾正足趾畸形、消除疼痛、盡力恢復(fù)跖趾序列。對于中重度踇外翻，單獨的術(shù)式難以解決全部問題，理想的解決方案是多種術(shù)式聯(lián)合使用，采用何種術(shù)式均需遵循以下原則：（1）存在跖趾關(guān)節(jié)退行性改變者應(yīng)采用第一跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅切除術(shù)、Keller術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)、跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)。（2）內(nèi)側(cè)跖楔關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、跖楔關(guān)節(jié)炎者選用Lapidus、改良Lapidus手術(shù)。（3）術(shù)前依據(jù)第1跖趾關(guān)節(jié)匹配程度（以下簡述為匹配關(guān)節(jié)/不匹配關(guān)節(jié)）、IMA、DMAA選擇手術(shù)方式，對匹配關(guān)節(jié)者，若 IMA＜14°，10°＜DMAA＜15°，則行Chevron、Chevron-Gerbert、Akin、Silver手 術(shù)， 若 IMA≥ 14 °，DMAA≥15°，則行Reverdin+Akin手術(shù)；對不匹配關(guān)節(jié)者，若 14° ＜IMA＜20°，則行 Scarf/改良 Scarf/Ludloff/Juvara/Loison-Balacescu+Silver+Akin手術(shù)，若IMA≥20°，則行第1跖楔關(guān)節(jié)融合術(shù)。本組患者均為中重度踇外翻，IMA≥14°，需行跖骨基底或跖骨干截骨術(shù)。跖骨干截骨可糾正多數(shù)中重度踇外翻，且較大的截骨面增加了截骨處的穩(wěn)定性，術(shù)中內(nèi)固定操作簡單可靠，愈合率高，因此本研究入組患者均采用改良Scarf截骨術(shù)。

表1 中重度踇外翻患者手術(shù)前后評價指標(biāo)比較（±s，n=32）Table 1 Status of moderate to severe hallux valgus assessed before and after surgery

表1 中重度踇外翻患者手術(shù)前后評價指標(biāo)比較（±s，n=32）Table 1 Status of moderate to severe hallux valgus assessed before and after surgery

注：HAA=踇外翻角，IMA=跖間角，DMAA=近端關(guān)節(jié)面固定角，AOFAS=美國足踝外科協(xié)會

AOFAS第1跖趾關(guān)節(jié)評分（分）術(shù)前 38.4°±7.2° 16.5°±6.2° 8.2°±1.7° 4.7±0.5 35.3±4.5術(shù)后 14.3°±4.8° 7.9°±3.5° 7.6°±2.7° 2.5±0.5 83.6±9.2 t配對值 7.802 6.732 1.450 2.673 18.024 P 值 ＜0.001 ＜0.001 0.157 0.012 ＜0.001時間 HAA IMA DMAA 脛側(cè)籽骨位置（級）

3.2 改良Scarf截骨術(shù)及聯(lián)合Akin截骨術(shù)的特點 足部截骨術(shù)是對其功能的修復(fù)與重建，穩(wěn)定性是首要需求，中重度踇外翻治療的關(guān)鍵是采用可靠的、具有潛在能力的、能夠在三維空間上糾正畸形的截骨技術(shù)。Chevron、Lapidus、球形截骨術(shù)對踇外翻的改善程度、降低術(shù)后并發(fā)癥的效果不佳［5］。

傳統(tǒng)Scarf截骨術(shù)已被大量報道［6］，其主要手術(shù)方式包括第一跖骨干“Z”形截骨、第1跖趾關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)囊及附屬結(jié)構(gòu)松解術(shù)、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊加強術(shù)、內(nèi)側(cè)骨贅切除術(shù)。而改良Scarf截骨術(shù)是在跖骨背側(cè)遠(yuǎn)端截骨處通過二次截骨形成內(nèi)在“榫型鎖定”結(jié)構(gòu)，這種鎖定結(jié)構(gòu)可加強截骨面的穩(wěn)定性。改良Scarf截骨術(shù)有如下優(yōu)點：可實現(xiàn)較大范圍的移位，亦能達到跖骨頭的旋轉(zhuǎn)、外旋，也可降低或抬高跖骨頭；對于復(fù)雜的踇外翻跖骨頭抬高可避免近節(jié)趾骨截骨［7］；通過跖側(cè)骨塊的外移來降低IMA，同時也提高了第1跖骨頭的負(fù)重能力；可延長或縮短第1跖骨干長度。對跖序列紊亂的患者，可通過改變長臂截骨線方向調(diào)整跖骨的長度，此時首要考慮的是，在縮短或延長跖骨時跖趾關(guān)節(jié)活動度也隨之改變［8］。本組1例（1足）行跖骨干延長，為避免其帶來的跖趾關(guān)節(jié)活動度增大，術(shù)中將內(nèi)側(cè)、背側(cè)關(guān)節(jié)囊加強縫合，值得注意的是，加強縫合后踇趾應(yīng)處于這樣的位置，即踇趾中立位、輕度背伸，踇趾趾腹與足底平面留有空隙，此空隙可放入術(shù)者示指指腹。本例患者雖加強了關(guān)節(jié)囊，但跖趾關(guān)節(jié)活動度擴大，隨訪期間未出現(xiàn)跖趾關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)不匹配，改變跖骨長度需謹(jǐn)慎使用。本組3例（3足）因第2、3跖骨頭降低，且2、3跖骨頭下皮膚胼胝體形成、負(fù)重時疼痛明顯，術(shù)中通過改變跖骨長臂截骨線（向跖側(cè)傾斜約15°）以降低跖骨頭，使足部負(fù)重位置回歸第1跖骨頭，降低第2、3跖骨頭負(fù)重，緩解其疼痛，術(shù)后隨訪未發(fā)生第1跖骨頭轉(zhuǎn)移性跖痛，第2、3跖骨疼痛消失，3個月后跖側(cè)胼胝體變軟，約5個月后胼胝體消失。

另外，改良Scarf截骨術(shù)跖骨干長臂截骨線常規(guī)長度為30～35 cm，但也可擴展到接近全部跖骨長度，截骨線越長，調(diào)整畸形的能力越大，而短的截骨可糾正中度踇外翻伴較大DMAA畸形，截骨時避免穿透第1、2跖骨間隙，以防破壞跖骨的重要血供。長臂截骨線不可全部落在骨干處，務(wù)必在干骺端松質(zhì)骨進行，短臂截骨線達松質(zhì)骨的深度保持在2～3 mm，可防止截骨移位后發(fā)生“溝槽效應(yīng)”［9］。本研究采用長Scarf截骨，術(shù)中長臂截骨線遠(yuǎn)端距跖骨關(guān)節(jié)面約5 mm、近端距跖楔關(guān)節(jié)約1 cm，保證了截骨落于干骺端，本組23例（32足）截骨后移位時均未出現(xiàn)“溝槽效應(yīng)”。

“榫型鎖定”及長截骨線提供較寬闊的骨塊接觸面積，不僅維持并加強骨塊的穩(wěn)定性，也為骨愈合提供了良好的環(huán)境，允許患者早期負(fù)重，早期進行功能訓(xùn)練，防止術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬。本組20例（28足）患者術(shù)后第3天進行踇趾主動、被動活動，另3例（4足）因切口紅腫，待1周后紅腫消退、疼痛緩解后開始主動、被動活動踇趾，切口愈合后穿前足免負(fù)重鞋行走，術(shù)后5周完全負(fù)重，未發(fā)現(xiàn)明顯的并發(fā)癥。

Akin截骨術(shù)為踇趾近節(jié)趾骨基底背側(cè)內(nèi)楔形截骨，鮮有單獨使用情形，中重度踇外翻均存在跖趾關(guān)節(jié)不匹配，因自身不能糾正IMA，單獨使用Akin截骨術(shù)會導(dǎo)致畸形加重；而其矯正趾骨外翻的能力較強，只有在有效糾正IMA，踇趾的外翻或外旋矯正不理想才使用Akin截骨術(shù)，借此來重塑踇趾的對線。術(shù)中也可通過增加楔形截骨塊基底的寬度來縮短踇趾，亦可通過截骨線處植骨延長踇趾。將遠(yuǎn)端截骨線向近端傾斜，達到跖側(cè)間隙大于背側(cè)間隙，即反型的楔形截骨術(shù)，在閉合截骨線時可同時糾正踇趾外旋和外翻。本組14足在完成改良Scarf截骨術(shù)后，C型臂下顯示患足負(fù)重位見IMA矯正滿意，有12足踇趾仍存在外翻，擠壓第2趾，遂采用Akin截骨術(shù)糾正外翻，存在外翻、外旋的2足采用反型楔形截骨糾正。Akin截骨術(shù)僅能糾正趾骨外翻、外旋、遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面固定角（DASA）、踇趾的長度，對HAA、IMA、脛側(cè)籽骨位置、AOFAS第1跖趾關(guān)節(jié)評分無影響。黃加張等［10］采用跖骨截骨聯(lián)合Akin截骨術(shù)治療踇外翻，臨床效果滿意。

本研究顯示，23例（32足）患者IMA、HAA均有明顯改善，與既往研究類似［11-13］。本研究未發(fā)現(xiàn)術(shù)后DMAA明顯糾正，部分患者DMAA增大或減小，隨訪中未發(fā)現(xiàn)與DMAA增大相關(guān)的負(fù)性因素，且DMAA在X線片上難以準(zhǔn)確測量，術(shù)前X線片所測DMAA與術(shù)中所測有較大分歧［14-18］，故術(shù)中恢復(fù)前足的序列比糾正DMAA更有意義。

本組23例患者（32足）中，6例患者第1跖趾關(guān)節(jié)活動度（MTP）得以改善，15例患者保持原有活動度。DI GIORGIO等［12］對采用Scarf截骨術(shù)治療踇外翻的84例患者回顧分析顯示，71%的患者MTP＞75°，歸因于改良Scarf截骨術(shù)及Akin截骨術(shù)維持完美的跖趾關(guān)節(jié)匹配、跖趾關(guān)節(jié)早期主被動活動以及在最大跖屈位下修復(fù)關(guān)節(jié)囊。本組患者脛側(cè)籽骨位置由（4.7±0.5）級降至（2.5±0.5）級，疼痛程度減輕，亦未發(fā)生轉(zhuǎn)移性跖痛。SENG等［19］報道，Scarf截骨術(shù)后脛側(cè)籽骨位置可由7級降至2級。

另外，較粗的跖骨可獲得較大的移位，在不使用內(nèi)固定時也可獲得更大的移位，可有效糾正重度踇外翻IMA，同時也可通過內(nèi)旋糾正DMAA。本組4例（6足）未使用內(nèi)固定的患者和19例（26足）使用兩枚無頭中空螺絲釘固定的患者，隨訪均未見截骨塊滑移，也未出現(xiàn)踇外翻復(fù)發(fā)及踇內(nèi)翻，截骨處也獲得了高質(zhì)量的愈合。內(nèi)固定未必一定需取出，其對手術(shù)效果無影響，但難以被患者接受，患者認(rèn)為內(nèi)固定會帶來其他損傷，并限制關(guān)節(jié)活動。改良Scarf截骨術(shù)可保證矯正結(jié)構(gòu)的長期維持，并有效保持跖趾關(guān)節(jié)的匹配；即使不使用內(nèi)固定的患者也能有效維持截骨處的穩(wěn)定性，同時可避免內(nèi)固定相關(guān)的并發(fā)癥，也無需二次手術(shù)取出內(nèi)固定。對于是否使用內(nèi)固定，本研究建議，如患者體質(zhì)指數(shù)正常、無骨質(zhì)疏松，跖骨干較細(xì)、截骨移位較大，可不使用內(nèi)固定。如術(shù)者在初次嘗試本術(shù)式時，截骨后“榫型鎖定”的穩(wěn)定性不理想，亦無法行內(nèi)固定，可采用7-0絲線綁扎跖骨干中遠(yuǎn)端；此時應(yīng)注意，可將背側(cè)截骨塊內(nèi)側(cè)多余骨質(zhì)切下植入跖側(cè)截骨塊內(nèi)側(cè)，使截骨后的跖骨干盡可能恢復(fù)為柱狀，可防止打結(jié)時產(chǎn)生的牽拉力迫使截骨面移位。而對于體質(zhì)指數(shù)超標(biāo)、有骨質(zhì)疏松，且要求較早穿正常鞋子負(fù)重的患者，需使用內(nèi)固定。

改良Scarf截骨術(shù)經(jīng)濟、有效，具有充分的潛在能力在三維空間結(jié)構(gòu)上糾正踇外翻畸形［10］，該手術(shù)原則在于個體化、多重考慮，學(xué)習(xí)曲線較長，術(shù)前需制定嚴(yán)格的截骨技術(shù)計劃。有研究證實，Scarf截骨術(shù)比其他近端截骨術(shù)堅強而穩(wěn)定［9］，而改良Scarf截骨術(shù)內(nèi)在“榫型鎖定”結(jié)構(gòu)更加穩(wěn)定。

作者貢獻：林立功進行文章的構(gòu)思與設(shè)計、文獻/資料收集及整理，撰寫論文和修訂；張志進行文章的可行性分析；張瀾負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，并監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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