超聲影像診斷下腔靜脈變異畸形及并發(fā)癥

黃景 文曉蓉 張梅 周琛云 何英

下腔靜脈變異較為少見(jiàn)，其超聲表現(xiàn)及并發(fā)癥的報(bào)道則更為少見(jiàn)，本文回顧分析2008年至2017年在本院超聲檢查中發(fā)現(xiàn)的12例下腔靜脈變異，旨在總結(jié)該疾病的超聲表現(xiàn)及并發(fā)癥，避免漏診及誤診給臨床診療過(guò)程中帶來(lái)的不良后果。

資料與方法

1.研究對(duì)象及臨床表現(xiàn) 對(duì)2008年1月1日至2017年11月30日間，我院超聲檢查發(fā)現(xiàn)的12例下腔靜脈變異患者的資料進(jìn)行回顧性分析。男性8例，平均年齡47歲，女性4例，平均年齡33.5歲。1例因雙下肢腫脹伴疼痛就診；1例站立后雙下肢腫脹不適，1例因左下肢腫脹不適就診，1例因靜脈曲張就診，余患者無(wú)明顯癥狀。

2.儀器與方法 采用PHILIPS IU22彩色多普勒診斷儀，探頭C5-1，頻率1-5MHz或 C5-2頻率2～5MHz，彩色多普勒檢查時(shí)聲束與血管壁夾角≤60，取樣容積2～4mm?；颊呷⊙雠P位將探頭置于劍下腹正中線(xiàn)偏右側(cè)約2cm處，自上而下掃查，正常下腔靜脈位于腹主動(dòng)脈右側(cè)。橫斷面時(shí)，呈橢圓形或扁圓結(jié)構(gòu)。縱斷面時(shí)，可顯示呈一條寬窄不均勻的管狀結(jié)構(gòu)，有連續(xù)性的血流信號(hào)，隨著呼吸運(yùn)動(dòng)，可見(jiàn)管壁有一定的博動(dòng)，血流信號(hào)的強(qiáng)弱隨呼吸運(yùn)動(dòng)和心動(dòng)周期而變化。當(dāng)疑為下腔靜脈走行異常時(shí)，可補(bǔ)充采用左側(cè)臥位、右側(cè)臥位以及站立位，觀察下腔靜脈的走形、管徑、流速，并定位病變位置。

結(jié) 果

超聲檢查發(fā)現(xiàn)12例下腔靜脈變異患者中，其中8例(8/12)左位下腔靜脈(即下腔靜脈位于腹主動(dòng)脈左側(cè))，3(3/12)例為雙下腔靜脈、1例(1/12)肝段下腔靜脈缺如。

8例(8/12)左位下腔靜脈，發(fā)現(xiàn)在腎靜脈平面以下的下腔靜脈均位于腹主動(dòng)脈左側(cè)，并在腎靜脈匯入平面從腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈之間穿行至腹主動(dòng)脈右側(cè)，肝段下腔靜脈管徑未見(jiàn)異常，管腔內(nèi)未見(jiàn)異?；芈暢涮睿餍盘?hào)充盈。其中1例(1/8)伴有左側(cè)髂總、髂內(nèi)及髂外靜脈管徑增粗，內(nèi)查見(jiàn)弱回聲充填，未見(jiàn)血流信號(hào)，超聲提示左側(cè)髂靜脈血栓形成。1例(1/8)伴有雙側(cè)髂總靜脈、髂外靜脈及髂內(nèi)靜脈及下肢深靜脈管徑內(nèi)查見(jiàn)弱回聲充填，未見(jiàn)血流信號(hào)，超聲提示左下腔靜脈伴雙側(cè)髂靜脈及雙下肢深靜脈血栓形成。另1例(1/8)因站立后雙下肢腫脹不適就診，取站立位掃查時(shí)，發(fā)現(xiàn)腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈之間的下腔靜脈管徑約1mm，流速增快，約115cm/s，遠(yuǎn)端管徑約10mm，流速減慢，提示：左位下腔靜脈伴“胡桃?jiàn)A現(xiàn)象”(圖1)。

3例(3/12)雙下腔靜脈，腎靜脈平面以下的腹主動(dòng)脈兩側(cè)各有一支下腔靜脈，分別由左右髂總靜脈延續(xù)而來(lái)，腹主動(dòng)脈左側(cè)的下腔靜脈與左側(cè)腎靜脈匯合以后，在腎靜脈匯入平面由左向右穿過(guò)腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈之間，匯入至腹主動(dòng)脈右側(cè)的下腔靜脈。其中1例(1/3))因左下肢靜脈曲張就診，超聲檢查發(fā)現(xiàn)穿過(guò)腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈處的左側(cè)下腔靜脈明顯受壓變細(xì)，受壓處管徑約2.6mm，遠(yuǎn)端管徑約15mm，管腔內(nèi)可見(jiàn)紅細(xì)胞自發(fā)顯影，血流緩慢，腎靜脈平面以下的左側(cè)的下腔靜脈遠(yuǎn)段管徑明顯增粗，管腔內(nèi)查見(jiàn)紅細(xì)胞自發(fā)顯影，流速緩慢，雙側(cè)髂總靜脈及髂外靜脈管腔內(nèi)未見(jiàn)異常回聲充填，左側(cè)髂內(nèi)靜脈血流反向，側(cè)枝循環(huán)建立，超聲提示：雙下腔靜脈伴左側(cè)下腔靜脈“胡桃?jiàn)A現(xiàn)象”(圖2)。

圖2 女性，48歲，左下肢腫脹不適，雙下腔靜脈伴左側(cè)下腔靜脈“胡桃?jiàn)A現(xiàn)象”A～B：灰階超聲(A)及彩色血流成像(B)顯示腹主動(dòng)脈兩側(cè)各一支下腔靜脈；C：左側(cè)的下腔靜脈受到腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈鉗夾變細(xì)。D：彩色血流成像顯示左側(cè)髂內(nèi)靜脈血流反向

1例(1/12)肝段下腔靜脈缺如，取患者站立位，肝臟位置下移，下腔靜脈管徑增粗，便于顯示。超聲掃查發(fā)現(xiàn)肝靜脈匯入肝上下腔靜脈，管徑約9mm，肝下下腔靜脈管徑約10mm，管腔內(nèi)未見(jiàn)異?；芈暢涮睿鞒溆?；肝段下腔靜脈呈索狀結(jié)構(gòu)，未見(jiàn)管腔，未探及血流信號(hào)。肝下下腔靜脈與右腎靜脈匯合后再匯入左腎靜脈，左腎靜脈近心段血流反向，向上匯入奇靜脈匯入右心房，左腎靜脈遠(yuǎn)心段血流方向正常。超聲提示：下腔靜脈肝段缺如(圖3)。

討 論

下腔靜脈是人體最大的靜脈，收集下肢、盆部和腹部的靜脈血。下腔靜脈由左、右髂總靜脈匯合而成，匯合部位多在第5腰椎水平，少數(shù)平第4腰椎。正常的下腔靜脈走形于脊柱的右前方，沿腹主動(dòng)脈的右側(cè)上行，經(jīng)肝的腔靜脈溝、穿膈的腔靜脈孔，開(kāi)口于右心房。

下腔靜脈變異較少見(jiàn)[2-3］，國(guó)內(nèi)外少有影像學(xué)報(bào)道，超聲報(bào)道則更為少見(jiàn)。大多數(shù)下腔靜脈的變異發(fā)生在腎靜脈處或者該平面以下。變異類(lèi)型包括高位分叉、雙下腔靜脈、缺如、左位下腔靜脈等，且常常合并其他臟器靜脈屬支變異[4-5］。本文12例下腔靜脈變異，主要表現(xiàn)為雙下腔靜脈、左位下腔靜脈及肝段下腔靜脈缺如。

雙下腔靜脈是由于胚胎時(shí)期的左膈下上主靜脈未退化所致，約占下腔靜脈變異的0.2%～3%[6］。本文發(fā)現(xiàn)的3例(3/12)雙下腔靜脈中，其中1例伴有左下腔靜脈“胡桃?jiàn)A現(xiàn)象”。胡桃?jiàn)A綜合征也稱(chēng)胡桃?jiàn)A現(xiàn)象.其發(fā)病機(jī)制為左腎靜脈機(jī)械性受壓，導(dǎo)致淤血，引起腎盂、輸尿管粘膜下靜脈擴(kuò)張，竇內(nèi)壓升高，表現(xiàn)為彌漫性出血，或者體位性蛋白尿，部分病人可形成血管交通支。本病例因?yàn)樽髠?cè)的下腔靜脈與左腎靜脈匯合后穿過(guò)腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈之間與右側(cè)的下腔靜脈匯合，導(dǎo)致左側(cè)下腔靜脈受壓，呈“胡桃?jiàn)A現(xiàn)象”樣改變，左側(cè)的下腔靜脈回流受阻，側(cè)枝循環(huán)建立，左側(cè)髂內(nèi)靜脈血流反向，從而導(dǎo)致左下肢靜脈壓增高，靜脈曲張，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致血栓等。

圖3 女性，27歲，下腔靜脈肝段缺如 A：灰階超聲顯示下腔靜脈肝段走行區(qū)未見(jiàn) 管腔結(jié)構(gòu)；B：彩色多普勒血流顯像顯示肝段下腔靜脈走行區(qū)未見(jiàn)血流信號(hào)

左位下腔靜脈在下腔靜脈的先天畸形中最少見(jiàn)，約占下腔靜脈變異的0.2%～0.5%[7-8］，它是當(dāng)右側(cè)上主靜脈退化時(shí)，左側(cè)上主靜脈未退化而存留所致，左側(cè)下腔靜脈起始于左側(cè)髂總靜脈，并且常常與左側(cè)腎靜脈相連。8例(8/12)左位下腔靜脈中，1例(1/8)伴有左側(cè)髂總靜脈、左側(cè)髂外靜脈及左側(cè)髂內(nèi)靜脈血栓。1例(1/8)伴有雙側(cè)髂總靜脈、雙側(cè)髂外靜脈、雙側(cè)髂內(nèi)靜脈及雙下肢深靜脈的血栓形成。1例(1/8)伴有“胡桃?jiàn)A現(xiàn)象”。髂靜脈及下肢靜脈的血栓及“胡桃?jiàn)A現(xiàn)象”的肢體腫脹均與下腔的解剖變異有密切的聯(lián)系，左側(cè)下腔靜脈在與腎靜脈匯合后，經(jīng)腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈之間轉(zhuǎn)到正常位置，容易受到兩者的鉗夾，使下腔靜脈發(fā)生回流障礙，血流緩慢，容易導(dǎo)致雙側(cè)髂靜脈及下肢體血栓、肢體的腫脹及雙下肢靜脈曲張。

下腔靜脈肝段缺如(約占下腔靜脈變異的0.6%)是由于在胚胎的5～6周，右側(cè)下腔靜脈的屬支和肝靜脈未匯合而引起，腎平面以下下腔靜脈匯合入奇靜脈或半奇靜脈[9-10］，除肝靜脈直接匯入右心房以外，上腔靜脈在匯入右心房之前，將收納身體所有的靜脈血，該病變畸形的發(fā)生率約占先天性心臟病的0.6%～2.9%，常并發(fā)其他心內(nèi)畸形，約1/4并發(fā)心臟位置異常，往往在超聲心動(dòng)圖或經(jīng)下腔靜脈徑路心導(dǎo)管檢查或相關(guān)介入治療時(shí)被意外發(fā)現(xiàn)而確診。本文中發(fā)現(xiàn)的1例(1/12)肝段下腔靜脈走行區(qū)未見(jiàn)正常的下腔靜脈，而肝下下腔靜脈血流匯入左腎靜脈后再匯入奇靜脈向上走形。

本文中涉及的12例下腔靜脈變異的類(lèi)型中，我們發(fā)現(xiàn)了4例由于下腔靜脈所引發(fā)的相關(guān)疾病，包括雙下腔靜脈伴左側(cè)下腔靜脈“胡桃?jiàn)A現(xiàn)象”，左位下腔靜脈伴“胡桃?jiàn)A現(xiàn)象”，左位下腔靜脈伴左側(cè)髂靜脈血栓及左位下腔靜脈伴雙側(cè)髂靜脈血栓和雙下肢靜脈血栓的病例，從而使我們更深一步的了解該疾病，拓展了診斷思路，通過(guò)發(fā)現(xiàn)該疾病的相關(guān)并發(fā)癥，加深對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)，盡早及時(shí)發(fā)現(xiàn)該疾病，對(duì)臨床的治療起著非常重要的作用。例如，由下腔靜脈變異引起靜脈曲張的病例，如果不先了解下腔靜脈的情況，盲目的做靜脈曲張手術(shù)，則解決不了根本問(wèn)題。在診療過(guò)程中如需采用靜脈置管及介入手術(shù)等方法進(jìn)行治療時(shí)，及時(shí)準(zhǔn)確的提供可靠的影像學(xué)資料，供臨床及時(shí)制定相關(guān)診療方案，提高準(zhǔn)確度，避免意外損傷。

超聲具有操作簡(jiǎn)便，無(wú)創(chuàng)，且重復(fù)性好等較多優(yōu)勢(shì)。超聲診斷下腔靜脈畸形的敏感度和特異度均較高，通過(guò)該疾病的診斷，有助于提醒醫(yī)師術(shù)前周密考慮、術(shù)中仔細(xì)探查，避免不必要的診療措施及誤傷引起腹膜后大出血等并發(fā)癥，對(duì)胸腹部手術(shù)具有重要指導(dǎo)意義[11-12］，所以，超聲是目前下腔靜脈變異畸形的首選檢查方法。