牛頸靜脈材料重建右心室流出道的近中期臨床效果觀察

王軻 楊斌 周志明 陳建超 陳紅領 彭偉兵

右心室流出道重建是使用不同的材料重新恢復右心室與肺動脈之間的連接，是先天性心臟病的常用手術方式。其常用的替代材料有多種，如自體心包、同種異體血管、異種血管、人造血管等。不同材料其近遠期效果存在差別，本文總結(jié)了近年來我們使用的牛頸靜脈補片或管道重建右心室流出道的病例，觀察其近中期的療效，并進行分析。

資料與方法

1.一般資料 入選病例為2011年至2017年，鄭州市心血管醫(yī)院收治，術中使用帶瓣牛頸靜脈材料重建右心室流出道的病例共82例，其中男性45例，女性37例，年齡4個月～30歲，體質(zhì)量4～55 kg，術前行心臟CTA檢查測量出肺動脈直徑，計算Nakata指數(shù)為(265±87)mm2/m2。其中肺動脈閉鎖合并室間隔缺損(pulmonary atresiaventricular septal defect，PA-VSD)18 例；法洛四聯(lián)癥(tetralogy of Fallot，TOF)55例；右心室雙出口(double outlet right ventricle，DORV)3 例；大動脈轉(zhuǎn)位(transposition of the great arteries，TGA)3 例；肺動脈狹窄(pulmonary stenosis，PS)1例；共同動脈干1例 (表1)。

表1 82例患者一般資料[ˉ±s，n(%)］

病死率年齡/個月項目 數(shù)值71±117性別/(男/女) 38/43體質(zhì)量/kg 15±11 Nakata指數(shù)/(mm2/m2) 265±87分期手術 7(8.0)主要診斷PA-VSD 18(22.0) 3(3.6)TOF 55(67.0) 3(3.6)DORV 3(3.6) 1(1.2)TGA 3(3.6) 0共同動脈干 1(1.2) 0 PS 2(2.4) 1(1.2)

2.手術方法 常規(guī)建立體外循環(huán)，探查主肺動脈的形態(tài)，對于存在主肺動脈者，使用帶瓣牛頸靜脈補片加寬。對于主肺動脈完全缺失的，將左右肺動脈交匯處切開并下拉與右心室切口吻合形成新生肺動脈的后壁，前壁使用相應型號的帶瓣牛頸靜脈補片加寬。對于部分無法行肺動脈下拉的患者需要行牛頸靜脈管道重建肺動脈。牛頸靜脈管道/補片在使用之前使用0.9%氯化鈉溶液沖洗3次，每次5min。牛頸靜脈/管道型號的選擇根據(jù)術前CT估算，一般為實際肺動脈瓣環(huán)值與正常值的差值乘3，裁剪時需要保留完整的一個瓣葉。術后常規(guī)不使用抗凝劑。

3.隨訪 通過回顧性研究患者術前，術后病案及相關檢查資料，完成數(shù)據(jù)收集。術后隨訪及檢查項目均在我院進行隨訪。主要隨訪觀察指標包括：隨訪期間死亡率，再次手術情況，肺動脈流速變化，肺動脈瓣反流情況。

4.統(tǒng)計學分析 使用SPSS 16.0 software進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用Kaplan-Meie生存分析。計數(shù)資料以頻數(shù)(率)表示。

結(jié) 果

1.早期結(jié)果 使用牛頸靜脈補片74例，管道8例，型號12-22。7例為第二期手術。手術時間225～643 min，主動脈阻斷時間95～225 min。ICU停留時間66～260 h。圍手術期死亡8例，死亡率9%。術后患者不同程度存在肺部滲出，右心功能不全的表現(xiàn)。PA-VSD患者死亡3例均為合并大側(cè)枝同期行單源化手術者，其中1例術畢肺動脈壓力過高，無法停機，2例術后出現(xiàn)低心排死亡。TOF患者死亡3例，均為術后出現(xiàn)肺部滲出，合并肺部感染呼吸衰竭最終死亡。重度PS患者死亡1例為術后出現(xiàn)惡性心率失常搶救無效死亡。DORV患者死亡1例為術后肺部感染最終呼吸衰竭死亡。

2.隨訪結(jié)果 共隨訪46例，隨訪率62%。隨訪時間 3個月 ～5年，隨訪期間無死亡。9例(19%)病例出現(xiàn)肺動脈流速增高＞3 m/s，其中2例(2.4%)因肺動脈遠端吻合口內(nèi)膜增生嚴重狹窄再次手術，另外1例為肺動脈下拉重建流出道，肺動脈瓣環(huán)持續(xù)不生長，隨訪3年后再次手術加寬肺動脈瓣環(huán)。1例出現(xiàn)左心室流出道狹窄接受再次手術疏通左心室流出道。其余5例為肺動脈流速增高。僅3例患者出現(xiàn)中重度肺動脈瓣關閉不全。圖1顯示了隨著時間增加未發(fā)生肺動脈狹窄率降低。隨訪6個月、12個月、2年、5年的未發(fā)生狹窄率分別為93%，85%，75%，70%。

圖1 Kaplan-Meier生存分析

討 論

重建右心室流出道可選擇的材料有多種，如自體心包，同種異體血血管，異種材料如牛心包、牛頸靜脈、生物瓣膜等，還有人工材料如膨體聚四氟乙烯補片或者管道。選擇重建材料通常要保證其有足夠的管道直徑，同時避免遠期管道出現(xiàn)狹窄或閉塞，同時避免肺動脈瓣出現(xiàn)返流損傷右心室功能。

牛心包補片具有柔韌性、抗拉力好、易于裁剪、不需抗凝等優(yōu)點，但是容易鈣化，易使管道堵塞，一般不用于加寬肺動脈及管道連接。同種異體管道獲取困難，同時也存在遠期狹窄以及瓣膜返流的問題[1-2］。從上世紀90年代開始，人們開始試用牛頸靜脈作為右心室流出到重建的材料，其經(jīng)戊二醛處理、去抗原、抗鈣化處理而成，最早投入臨床使用的是美國美敦力公司生產(chǎn)的Contegra管道，經(jīng)臨床實踐證實其易于裁剪與縫合，適于不同疾病右心室流出道的重建，且其耐久性等同甚至優(yōu)于同種異體血管，中期臨床效果滿意[3］。

本組病例共死亡8例，分析其具體死亡原因，其中PA-VSD死亡3例均為合并大的體肺動脈側(cè)枝同期進行單源化手術的病例，手術復雜，術后管理困難死亡率較高。目前對此類病人策略上盡量簡化手術，選擇個體化治療，對肺段雙重供血的病例采用術前介入栓堵與術中結(jié)扎結(jié)合的方式，減少手術時間。對固有肺動脈發(fā)育極差者年齡偏大，體肺側(cè)枝存在狹窄，缺氧癥狀不嚴重者，我們認為手術意義不大，不建議手術[4-5］。TOF死亡3例及DORV死亡1例均為術后出現(xiàn)肺部滲出，導致感染最終出現(xiàn)呼吸衰竭死亡。主要原因是部分患者肺血管發(fā)育不充分，肺循環(huán)容量超負荷容易出現(xiàn)灌注肺，肺部感染等并發(fā)癥，在治療上對左心室偏小者術中注意放置臨時起搏器，術后使用調(diào)節(jié)肺動脈壓力的措施，盡早脫呼吸機降低感染風險。上述死亡危險因素未發(fā)現(xiàn)與牛頸靜脈材料相關。

本組遠期隨訪中發(fā)現(xiàn)隨著時間延長，牛頸靜脈重建后的肺動脈狹窄率逐漸上升(圖1)。分析肺動脈狹窄發(fā)生的原因，一部分病例可能由于牛靜脈管道本身沒有生長性，重建肺動脈后如果殘余的自身肺動脈較少，則其生長速度慢于正常人，最終形成相對狹窄。本組1例隨訪3年肺動脈瓣環(huán)未生長，即為此類型。另外一部分病例出現(xiàn)吻合口遠端狹窄，內(nèi)膜增生堵塞管腔，本組2例患者因吻合口狹窄接受再次手術，術中切除增生的內(nèi)膜，病理檢查顯示其為纖維內(nèi)膜增生組織，其發(fā)生的具體機制目前尚未完全明了。Bart等[6］觀察了58例接受Contegra牛頸靜脈管道移植的患者，有17例出現(xiàn)管道遠端狹窄，經(jīng)過組織病理學分析，認為內(nèi)膜增生與血管內(nèi)血栓機化有關，血栓機化導致肉芽組織形成，其中包含新生血管或噬鐵細胞，并分析了吻合口遠端狹窄的發(fā)生與使用的管道的大小與患者年齡相關。Tiete等[7-8］報道BJV狹窄遠端的組織學檢查顯示過度內(nèi)膜增生膜在遠端吻合處水平形成一個環(huán)，其中淋巴細胞和巨噬細胞的浸潤。嚴重的病例觀察到周圍的瘢痕組織[9］。 Boudjemline等[10］認為這一現(xiàn)象與免疫排斥反應，殘余戊二醛的直接毒性導致管道狹窄的可能。John等[1］報道一組62例的患者，隨訪3～27個月，僅1例(1.5%)患者出現(xiàn)內(nèi)膜增生引起的狹窄，其總結(jié)經(jīng)驗認為：牛頸靜脈管道較長會在遠端吻合口形成湍流，一些白細胞、血小板、紅細胞等會沉積到裸露的吻合口內(nèi)膜上，最終形成內(nèi)膜纖維化增生。另外戊二醛的殘留也是促進內(nèi)膜纖維化增生的重要因素，因此建議：①在植入前將管道使用500 mL的0.9%氯化鈉溶液中反復沖洗四次，每次更換0.9%氯化鈉溶液。②導管最好放置在左側(cè)避免胸骨壓迫。③遠端吻合口采用連續(xù)加間斷縫合，最大程度減少吻合口狹窄。④術后植入防粘連膜。⑤術后3個月每天服用阿司匹林10 mg/kg，減少縫線上的血小板聚集。⑥吻合口應盡量靠左側(cè)，避免受到主動脈的壓迫。

本組病例術后未使用抗凝劑，目前尚無證據(jù)證明阿司匹林能夠降低遠端吻合口狹窄的發(fā)生率，Zhang等[11］報道一組53例使用牛頸靜脈管道的患者，其設置的肺動脈壓差為60 mmHg(1mmHg=0.133kPa)作為入選標準，術后口服阿司匹林至少兩年，仍有15例(29%)出現(xiàn)肺動脈遠端吻合口狹窄。

牛頸靜脈管道有良好的抗返流作用，可以獲得較好的近中期效果，但是遠期發(fā)生狹窄的幾率偏高，迫切需要更理想的替代材料應用到臨床。近年來，組織工程材料研究迅速發(fā)展，組織工程瓣膜、人工血管Dohmen等[12］2007年報道了一組12例患者，采用對豬肺動脈瓣進行脫細胞處理，隨后在體外種植患者的前臂靜脈或大隱靜脈內(nèi)皮細胞，體外經(jīng)生物反應器培養(yǎng)后，重建右心室流出道。5年隨訪發(fā)現(xiàn)組織工程心臟瓣膜具有良好的血流動力學特性，未發(fā)現(xiàn)鈣化增加。Hibino等[13］報道了25例患兒采用骨髓干細胞構建的組織工程血管作為心外管道行全腔靜脈肺動脈連接術治療的長期隨訪結(jié)果：平均隨訪時間為5.8年，沒有出現(xiàn)組織工程血管相關的術后死亡、血管破裂、感染等并發(fā)癥.但是組織工程帶瓣管道仍處于基礎研究階段，尚未應用到臨床，郭海平等[14］報道了一種新的方法制作組織工程化肺動脈帶瓣管道纖維支架，具備良好組織工程支架材料的基本特點。相信隨著研究的不斷深入，不久更加理想的材料會應用到臨床。

本組病例隨訪率僅62%，隨訪方式以門診隨訪及電話追訪為主，患者隨訪依從性偏低，隨訪人群以農(nóng)村患者為主，流動性強，部分患者出現(xiàn)未按時進行門診復診、聯(lián)系方式失效等情況。工作中還需加強隨訪宣教，建立完善隨訪檔案，留存多種聯(lián)系方式，以避免失訪。本研究樣本量偏小，分布偏倚較大，且隨訪樣本占總體比例偏低，對總體的估計存在誤差較大，尚需要更大樣本、更進一步的研究。