袁曉琳，魏士剛，郭莉莉

（河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔科，河南 鄭州，450000）

近年來(lái)，口腔醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，口腔修復(fù)技術(shù)不斷進(jìn)步，臨床效果不斷優(yōu)化，隨著納米樹(shù)脂、納米連接劑的應(yīng)用，口腔修復(fù)美容已引起人們的廣泛重視，不僅治療牙病，同時(shí)還需恢復(fù)牙體本身的形狀和功能，重塑美麗。目前應(yīng)用較為廣泛的是光敏樹(shù)脂，其操作較為方便，且具有較高的硬度及耐磨性能，最大限度的保存了天然牙體組織，但對(duì)于Ⅳ類洞的修復(fù)中仍存在一定的缺陷[1]。筆者將美塑ENA HRi美學(xué)修復(fù)體系應(yīng)用于前牙Ⅳ類洞修復(fù)中取得了較好的修復(fù)效果及美學(xué)效果，為前牙Ⅳ類洞患者提供一種新型的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究經(jīng)相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施，以60例前牙Ⅳ類洞患者為研究對(duì)象，病例選取時(shí)間為2014年6月至2017年5月間，均來(lái)源于我院口腔科。所有患者均確診為前牙Ⅳ類洞；排除血液系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙者、牙神經(jīng)敏感者、嚴(yán)重肝腎、心肺疾病者、存在精神障礙或無(wú)法正常交流著或中途退出者；均自愿參與本次研究，并齊納書(shū)知情同意書(shū)。所有入選患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，對(duì)照組28例，40顆患牙，男16例、女12例，年齡18-58歲，平均年齡（37.916.78）歲；研究組32例，40顆患牙，男19例、女13例，年齡17-59歲，平均年齡（38.497.25）歲；兩組患者的一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方 法

對(duì)照組行光敏復(fù)合樹(shù)脂修復(fù)。具體方法如下：（1）洞形制備。去除齲齒損壞組織、牙結(jié)石、牙面色素，Ⅳ洞型制備牙體，如咬k過(guò)緊，可適當(dāng)調(diào)整舌側(cè)面，部分患者需進(jìn)行美容貼面修復(fù)，該類患者需進(jìn)行0.5-1.0mm左右的牙體預(yù)備及齦上肩臺(tái)預(yù)備，排齦。（2）比色。在自然光下，依據(jù)修復(fù)牙和鄰牙的顏色選擇合適的材料。（3）酸蝕粘接。近髓處墊一層氫氧化鈣、37%磷酸凝膠酸蝕劑涂牙面、牙釉質(zhì)30s，牙本質(zhì)15s，之后徹底沖洗，吹干后ENA Bond涂牙面，光照20s。（4）分層充填樹(shù)脂固化，修整外形、拋光。

研究組行美塑ENA HRi美學(xué)修復(fù)體系直接填充修復(fù)。具體步驟如下：（1）術(shù)前準(zhǔn)備。與患者溝通，了解患者的美容需求，拍攝口內(nèi)數(shù)碼照片，取模型并結(jié)合患者的咬k狀態(tài)制作蠟型、硅橡膠制作舌側(cè)背板。清潔術(shù)區(qū)，去除牙面菌斑、色素、齲損組織，在自然光下進(jìn)行比色，并依據(jù)天然牙的個(gè)性特征及表面結(jié)構(gòu)，確定牙齒透明度、染色度、明亮度、乳光性及個(gè)性化5個(gè)色彩等級(jí)。（2）預(yù)備牙體。局麻，去除患牙齲損、病變組織、著色牙本質(zhì)，依據(jù)窩洞及臨床表現(xiàn)，判定是否需要進(jìn)行墊底（流體樹(shù)脂或玻璃離子）或保護(hù)牙髓（氫氧化鈣），唇面預(yù)備成淺凹形肩臺(tái)，鄰面及腭側(cè)均預(yù)備成直角形肩臺(tái)。預(yù)備后的釉質(zhì)邊緣進(jìn)行橡皮輪拋光。（3）橡皮樟術(shù)區(qū)隔離。（4）修復(fù)方法。37%磷酸凝膠酸蝕劑涂牙面、牙釉質(zhì)30s，牙本質(zhì)15s，徹底沖洗60s，干燥（保持適度濕潤(rùn)，避免過(guò)度干燥），涂抹ENA Bond后光固化20s。采用解剖分層技術(shù)：通用釉質(zhì)樹(shù)脂利用硅橡膠背板制作舌側(cè)釉質(zhì)和鄰面釉質(zhì)壁；薄層玻璃連接體模擬天然牙釉質(zhì)內(nèi)的本質(zhì)面；3種牙本質(zhì)樹(shù)脂分層堆塑成牙本質(zhì)層；1層薄層玻璃連接層覆蓋；通過(guò)乳光樹(shù)脂、染色等再造天然牙的個(gè)性特征；通用釉質(zhì)樹(shù)脂制作唇側(cè)釉質(zhì)，固化后打磨、拋光。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的臨床療效及治療6個(gè)月、2年的修復(fù)體保存率、色澤協(xié)調(diào)性、牙髓活力及邊緣合適性、邊緣著色情況。

同一醫(yī)師依據(jù)美國(guó)公共健康部制定的評(píng)定系統(tǒng)[2]判定患者的修復(fù)體保存（無(wú)破碎或脫落）率、色澤協(xié)調(diào)性（修復(fù)體與牙體在顏色、光澤度上無(wú)明顯差別）、牙髓活力（無(wú)自發(fā)痛或冷熱刺激延后痛、牙髓無(wú)活力或壞死情況）及邊緣合適性（探針劃過(guò)邊緣，無(wú)裂隙感或探入情況）、邊緣著色（修復(fù)體和牙體間無(wú)明顯變色）情況。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后2年，判定兩組患者的臨床療效[3]：有效：修復(fù)體完好、色澤協(xié)調(diào)、牙髓活力好、邊緣合適且無(wú)變色；無(wú)效：不能達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS20.0處理數(shù)據(jù)，率或構(gòu)成比描述計(jì)數(shù)資料，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)。（x±s）描述計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)。校驗(yàn)水準(zhǔn)為a=0.05，如差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義則以P＜0.05表示。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效

術(shù)后隨訪2年后，研究組有效31例、無(wú)效1例，有效率為96.88%（31/32）；對(duì)照組有效、無(wú)效及有效率分別為21例、7例、75.00%（21/28）；研究組治療有效率高于對(duì)照組（校正χ2=4.44，P=0.035）。

2.2 前牙各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)

兩組患者組內(nèi)比較，前牙各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。組間比較，術(shù)后6個(gè)月，研究組色澤協(xié)調(diào)、邊緣合適及邊緣無(wú)著色率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（校正χ2=4.50、4.50、4.50，P=0.034、0.034、0.034），兩組患者的保存率及牙髓有活力率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（校正χ2=2.37、2.37，P=0.124、0.124）。術(shù)后2年，研究組保存率、色澤協(xié)調(diào)、邊緣合適及邊緣無(wú)著色率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（校正χ2=4.51、7.31、4.51、6.81，P=0.034、0.006、0.034、0.009），兩組患者的牙髓有活力率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（校正χ2=3.41，P=0.065），見(jiàn)表1。

3 討 論

近年來(lái)，隨著人們對(duì)美學(xué)的不斷追求，牙體修復(fù)已被人們廣泛接受，以往應(yīng)用較多的修復(fù)材料為復(fù)合樹(shù)脂填充材料，其粘接系統(tǒng)、復(fù)合樹(shù)脂材料均已達(dá)到既牢固又美觀的要求，成為牙體直接修復(fù)的首選。與復(fù)合樹(shù)脂填充材料相比，光敏復(fù)合樹(shù)脂色澤與天然牙匹配，具有較好的物理強(qiáng)度和耐磨性能，但經(jīng)多年的臨床操作發(fā)現(xiàn)，可能會(huì)因操作系統(tǒng)的誤差而影響修復(fù)效果及美學(xué)效果。

表1 兩組患者前牙各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)比（n，%）

前牙牙體缺損修復(fù)效果主要通過(guò)修復(fù)技術(shù)及美容效果兩方面進(jìn)行判定，在技術(shù)層面上要求粘得住，在美學(xué)層面上要求美觀[4]。因此如何既美觀又堅(jiān)固的修復(fù)缺損牙列，是目前牙科醫(yī)師較為關(guān)注的問(wèn)題。在修復(fù)堅(jiān)固上，以往應(yīng)用的是牙本質(zhì)釘，增加修復(fù)體固定程度，但極易損傷牙體，隨著復(fù)合樹(shù)脂及粘結(jié)技術(shù)的發(fā)展，已逐漸放棄使用螺紋釘。光固化復(fù)合樹(shù)脂可避免因螺紋釘而造成意外穿髓或側(cè)壁穿透的情況，還可避免微滲漏而被腐蝕，導(dǎo)致牙齒及修復(fù)體變色；避免因時(shí)間的延長(zhǎng)，出現(xiàn)折裂牙體的可能性[5-6]。光敏復(fù)合樹(shù)脂與美塑ENA HRi均為光固化復(fù)合樹(shù)脂，均經(jīng)臨床驗(yàn)證，具有較好的修復(fù)效果及美學(xué)效果[7-8]。但目前尚無(wú)資料將這光敏復(fù)合樹(shù)脂與美塑ENA HRi在修復(fù)前牙Ⅳ類洞的修復(fù)效果及美學(xué)效果進(jìn)行對(duì)比，故而在進(jìn)行選擇時(shí)，均是依據(jù)醫(yī)師自身的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)筆者就光敏復(fù)合樹(shù)脂與美塑ENA HRi美學(xué)修復(fù)體系在修復(fù)前牙Ⅳ類洞的臨床效果進(jìn)行探討。

在本次研究中，兩組患者術(shù)后均進(jìn)行為期2年的隨訪，通過(guò)美國(guó)公共健康部制定的評(píng)定系統(tǒng)評(píng)價(jià)其臨床效果，結(jié)果顯示：研究組治療總有效率96.88%高于對(duì)照組75.00%，且兩組患者術(shù)后2年修復(fù)體保存率、色澤協(xié)調(diào)、牙髓有活力、邊緣合適及邊緣無(wú)著色率與本組術(shù)后6個(gè)月無(wú)明顯差異。術(shù)后6個(gè)月及2年，研究組色澤協(xié)調(diào)、邊緣合適及邊緣無(wú)著色率明顯高于對(duì)照組，而兩組患者的牙髓有活力率則無(wú)明顯差異。術(shù)后6個(gè)月，兩組保存率無(wú)明顯差異，而術(shù)后2年，研究組保存率高于對(duì)照組。該項(xiàng)結(jié)果證實(shí)，美塑ENA HRi美學(xué)修復(fù)體系在修復(fù)前牙Ⅳ類洞中具有較好效果及美學(xué)效果，其結(jié)果與國(guó)外其他學(xué)者的研究結(jié)果相一致[9-12]。筆者分析：光敏復(fù)合樹(shù)脂在進(jìn)行修復(fù)時(shí)，可能出現(xiàn)以下幾個(gè)問(wèn)題：（1）在進(jìn)行分層修復(fù)時(shí)，需采用不同色調(diào)的樹(shù)脂進(jìn)行修復(fù)，如果色調(diào)選取稍有偏差，則可能會(huì)影響治療效果；（2）在進(jìn)行充填時(shí)，極易出現(xiàn)操作誤差，造成修復(fù)體粘結(jié)不牢固、粘結(jié)邊緣或著色出現(xiàn)偏差。針對(duì)色調(diào)問(wèn)題，筆者團(tuán)隊(duì)需對(duì)每層的顏色進(jìn)行準(zhǔn)備評(píng)估，術(shù)前需提前備好適宜的色調(diào)樹(shù)脂，并對(duì)術(shù)中可能會(huì)出現(xiàn)的色調(diào)差異進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，避免在術(shù)中出現(xiàn)色調(diào)差異問(wèn)題；針對(duì)操作誤差問(wèn)題，在進(jìn)行手術(shù)前，需對(duì)手術(shù)過(guò)程進(jìn)行反復(fù)、多次練習(xí)，手術(shù)操作需經(jīng)驗(yàn)較為豐富的醫(yī)師進(jìn)行實(shí)施。綜上所述，前牙Ⅳ類洞修復(fù)中應(yīng)用美塑ENA HRi美學(xué)修復(fù)體系，具有較好的修復(fù)效果及美學(xué)效果，值得推廣應(yīng)用。

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