黃 碩，謝惠芬，譚琳琳，鄭曉暉，劉 耿

（杭州時(shí)光醫(yī)療美容醫(yī)院美容皮膚科，浙江 杭州，310011）

尋常性痤瘡，中醫(yī)稱之為“肺風(fēng)粉刺”、“酒刺”、“面皰”，引發(fā)該病的因素有很多種，比如菌群、炎癥出現(xiàn)異常、嚴(yán)重的毛囊口角化、過(guò)度分泌皮脂腺等，飲食不節(jié)、情緒緊張及其某些化學(xué)因子可加劇本病[1]。痤瘡是臨床皮膚科常見(jiàn)病、多發(fā)病，多見(jiàn)于青少年男女，男性多于女性，治療得當(dāng)可以很好恢復(fù)，延誤治療患者或部分嚴(yán)重患者會(huì)殘留炎癥性色沉、凹陷性或增生性疤痕，嚴(yán)重影響患者工作、學(xué)習(xí)、婚戀、生活，進(jìn)而降低生活質(zhì)量、影響患者自信心。隨著中醫(yī)和現(xiàn)代科技光電類儀器臨床結(jié)合，治療尋常型痤瘡取得長(zhǎng)足的進(jìn)步和發(fā)展。2016年11月～2017年6月我科室采用痤愈湯結(jié)合強(qiáng)脈沖光的方法對(duì)患者面部異常的痤瘡進(jìn)行了治療，同時(shí)在臨床療效上和采用單獨(dú)的強(qiáng)脈沖光法進(jìn)行了對(duì)比，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料和方法

1.1 臨床資料

入選標(biāo)準(zhǔn):針對(duì)診斷痤瘡的主要方法和標(biāo)準(zhǔn)可以參考有關(guān)文獻(xiàn)[2]．在《中國(guó)痤瘡指南》中指出，納入Ⅱ或Ⅲ級(jí)的患者屬于中度痤瘡，納入Ⅳ級(jí)的患者屬于重度痤瘡．根據(jù)痤瘡導(dǎo)致皮膚損壞的特征進(jìn)行分型，患者共有31～52個(gè)膿皰或粉刺的皮損組織，則歸為Ⅱ級(jí)；患者共有53～1000個(gè)丘疹和膿皰的皮損組織，且有3個(gè)以下的結(jié)節(jié)，則歸為Ⅲ級(jí)，患者共有100及以上個(gè)皮損組織，且有3個(gè)以上的結(jié)節(jié)或囊腫，則歸為Ⅳ級(jí)。

本組120病例均來(lái)自杭州時(shí)光醫(yī)療美容醫(yī)院門(mén)診，其中女性58例，男性62例。輕度（Ⅰ級(jí)）9例，中度(Ⅱ級(jí))21例，重度(Ⅲ級(jí))68例，Ⅲ型12例，Ⅳ型皮膚10例。隨機(jī)分治療組60例，年齡16～42歲，病程最短2個(gè)月，病程最長(zhǎng)2.6年；對(duì)照組60例，年齡18～36歲，病程最短2.8個(gè)月，最長(zhǎng)3年。兩組患者在年齡、病程兩方面進(jìn)行對(duì)比，均具有可比性(P＞0.05)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近15天口服或外用治療痤瘡治療藥物，有干擾研究結(jié)果的治療行為；（2）妊娠、哺乳期及經(jīng)期婦女；（3）有皮膚癌傾向患者；（4）免疫缺陷性疾病患者；（5）有光敏史或治療期間可能強(qiáng)烈日曬史。（6）治療期間需要服用其他藥物，有干擾研究結(jié)果可能性的患者。(7)有內(nèi)分泌代謝障礙及慢性肝、腎病。（8）瘢痕體質(zhì)及患有精神疾病患者。

1.2 治療方法

治療組采用痤愈湯內(nèi)服聯(lián)合強(qiáng)脈沖光（采用美國(guó)科醫(yī)人公司LuminesOne治療儀）治療前告知患者療程設(shè)計(jì)，治療間隔，治療中感受及治療后注意事項(xiàng)，解讀“激光治療知情同意書(shū)”，簽署知情同意書(shū)后，安排潔面照相。治療時(shí)患者平躺治療床后，需佩戴護(hù)目鏡，治療區(qū)域皮膚均勻涂抹冷凝膠厚度2mm～3mm，選擇波長(zhǎng)560nm，脈沖模式為3脈沖，脈沖間隔30～45ms，脈寬選擇3.5～4.5ms，能量密度16-18j/cm2。全面部治療前，在耳垂后再進(jìn)行實(shí)驗(yàn)光斑，為患者選取最恰當(dāng)?shù)哪芰繀?shù)，然后才能對(duì)全面部進(jìn)行有效治療，患者在接受全面部的治療后，如果皮損反應(yīng)不佳，可調(diào)整治療參數(shù)，在皮損區(qū)域重復(fù)加強(qiáng)治療，治療終止反應(yīng)以皮損潮紅、顏色微微加深為佳，治療結(jié)束后清洗皮膚，冰敷30～45min，1～5h后紅腫消退。無(wú)菌粉刺針清除黑頭、白頭或膿皰。治療1周后需要做一次皮膚護(hù)理，徹底清潔毛孔。術(shù)后囑患者防曬保濕。皮膚護(hù)理每次間隔1周，強(qiáng)脈沖光每次間隔30天，一個(gè)療程的強(qiáng)脈沖光分3次進(jìn)行，在強(qiáng)脈沖光之前，都必須對(duì)患者的皮膚進(jìn)行拍照，然后妥善保存，在治療前就需要與保存的照片進(jìn)行對(duì)比，分析皮損的類別，觀察痤瘡的數(shù)量以及分布情況，結(jié)束療程后需觀察隨訪3～6月。

中藥內(nèi)服：基本方:龍膽草：15g，梔子：12g，枳實(shí)：12g，陳皮：20g克，姜半夏：10g，黃芩：10g，柴胡：15g，茯苓：15g，當(dāng)歸：12g，丹參：12g，白花蛇舌草：20g，生地：15g，生甘草：12g。具體藥量、加減和煎服法,視病情輕重、病程長(zhǎng)短、個(gè)體差異靈活變通。每周復(fù)診一次，隨癥加減。中藥內(nèi)服以 28d(4周)為 1個(gè)療程 。 面部皮疹色紅加赤芍、連翹、大青葉；膿皰多加金銀花、紫花地丁、土茯苓；囊性痤瘡多加夏枯草、生牡蠣、海藻；皮疹堅(jiān)硬，觸痛且堅(jiān)者加炒山甲、三棱、莪術(shù)；皮膚油脂多加草決明、荷葉、側(cè)伯葉；大便干伴口干口臭加生大黃、瓜蔞，經(jīng)行腹痛、胸脹加烏藥、延胡索。中藥每日1劑，前二次水煎混合約500mL，早晚各服1次，以餐后1.5小時(shí)左右服用為宜；第三次水煎后，加食鹽少許，先熏后洗，紗布濕敷創(chuàng)面，每次紗布濕敷20分鐘。對(duì)照組單純采用美國(guó)科醫(yī)人公司LuminesOne強(qiáng)脈沖光治療儀治療3個(gè)月為一個(gè)療程，其余治療事項(xiàng)同前。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]分4級(jí)

患者在治療前及每次復(fù)診均需拍照。醫(yī)生與患者對(duì)比治療前后照片中皮損消退程度判定療效。治愈：皮疹消散，或沉著少量的色素，病情大量好轉(zhuǎn)；顯效：皮疹大面積的消散，病情有明顯好轉(zhuǎn)；有效：部分皮疹開(kāi)始消散，病情有所改善；無(wú)效：皮疹消退不明顯，或臨床癥狀反見(jiàn)惡化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究使用 SPSS13.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料使用χ2進(jìn)行檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

對(duì)兩組患者的總有效率進(jìn)行對(duì)比，其中對(duì)照組有30%的痊愈率，治療組有86.67%的痊愈率，兩組比較差異有顯著性意義（χ2=32.09，P＜0.01）。治療組總有效率為91.67%對(duì),照組總有效率為58.33%,兩組比較差異有顯著性意義（χ2=17.78，P＜0.01）。治療組出現(xiàn)2例并發(fā)癥，均為出現(xiàn)輕度胃腸道反應(yīng)，余（-）。對(duì)照組3例可逆性皮膚潮紅。見(jiàn)表1。兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，所有患者配合度較好，順利完成預(yù)定方案治療。

表1 對(duì)兩組患者的療效進(jìn)行對(duì)比(%)

3 討 論

痤瘡是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，西醫(yī)認(rèn)為與內(nèi)分泌因素、皮脂及毛囊內(nèi)細(xì)菌感染有關(guān)，中醫(yī)認(rèn)為系肺胃濕熱熏蒸，怫郁肌表而致。筆者臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)尋常性痤瘡的發(fā)病與肝、腎亦有關(guān)，不但與腎陰不足虛火上炎，而且與肝經(jīng)郁熱亦有很大關(guān)系。現(xiàn)代人們不但學(xué)習(xí)、工作、生活節(jié)奏快，壓力大，熬夜，而且平素肥甘厚味攝入較多，相火較旺，破壞陰平陽(yáng)秘的協(xié)調(diào)平衡，如果腎陰不足，相火過(guò)旺，致虛火上炎，面部出現(xiàn)紅色丘疹、膿皰等，并一方面腎陰不足，水不涵木，可致肝經(jīng)郁熱，肝失疏瀉，致濕、熱、痰、瘀乃生，更易發(fā)為痤瘡、祖國(guó)醫(yī)藥治療有較大優(yōu)勢(shì)，研究顯示中藥治療痤瘡時(shí)對(duì)炎性損害的療效更好[4]。痤愈湯由龍膽瀉肝丸、溫膽湯化裁而成，方中以苦寒之龍膽，黃芩、清肝膽實(shí)火、清熱瀉火除濕；陳皮、姜半夏、枳實(shí)行氣，燥濕化痰，氣行痰自滅；梔子、澤瀉、清熱利濕，使?jié)駸釓男”愣ィ划?dāng)歸、丹參養(yǎng)血活血；地黃養(yǎng)陰清熱，使方中藥物苦燥滲利而不傷陰血；柴胡舒暢肝膽之氣機(jī)；黃芩、白花蛇舌草、梔子清熱燥濕解毒，且研究證實(shí)既可調(diào)節(jié)內(nèi)分泌，抑制皮脂腺分泌，又能夠抑制痤瘡丙酸桿菌生長(zhǎng)繁殖，甘草調(diào)和諸藥，清熱解毒[5]。

全方共奏泄肝火、清肺火，清熱祛濕，清熱解毒作用。中草藥在清熱解毒的抗菌消炎方面的作用占有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，所以對(duì)痤瘡丙酸桿菌具有明顯的抑制作用，經(jīng)臨床觀察中醫(yī)藥對(duì)痤瘡炎癥控制效果不錯(cuò)，且不容易反復(fù)，但是中藥苦澀使顧客依從性較差，皮膚修復(fù)周期較長(zhǎng)。

除此之外，局部皮膚的代謝功能紊亂，這主要是由于在理化的作用下痤瘡部分已經(jīng)炎化，皮膚受到了刺激所產(chǎn)生的?；颊叩暮谏丶?xì)胞出現(xiàn)了眾多的黑素體，黑素體在細(xì)胞的吞噬下聚集于皮損處，于是就在皮膚表面形成了黑褐色的斑點(diǎn)[6]。

學(xué)者Anderson和Parrish共同提出了選擇性光熱作用（selective photothermolysis）的理論：當(dāng)入射激光的波長(zhǎng)與靶色基自身固有的吸收峰匹配，且照射時(shí)間短于靶色基的熱弛豫時(shí)間（TRT）時(shí)，就可選擇性地破壞靶色基。在人體的皮膚組織中，存在血紅蛋白、膠原蛋白、水和黑色素等靶目標(biāo)，在光熱條件不同的作用下，各個(gè)靶目標(biāo)吸收的程度有所不同，于是，不同波長(zhǎng)的光熱對(duì)靶目標(biāo)進(jìn)行了不同作用的影響，就對(duì)皮損組織造成了光熱破壞，但是對(duì)皮膚表皮和周圍組織沒(méi)有影響[7]。痤瘡丙酸桿菌與痤瘡臨床發(fā)病密切相關(guān)，大量證據(jù)表明，由于產(chǎn)生痤瘡丘疹和膿皰的主要原因是痤瘡丙酸桿菌的代謝活動(dòng)造成非酯化脂肪酸的釋放。痤瘡丙酸桿菌又形成了卟啉，要使用542nm或578nm波長(zhǎng)的可見(jiàn)光進(jìn)行照射，然后出現(xiàn)光動(dòng)力學(xué)現(xiàn)象，出現(xiàn)單氧自由基，然后結(jié)合細(xì)胞膜上的受體組織，使菌體細(xì)胞膜受損，從而消滅細(xì)菌[8]。不僅如此，在IPL的熱效應(yīng)下，能夠刺激到纖維母細(xì)胞，進(jìn)而由纖維母細(xì)胞轉(zhuǎn)化成纖維細(xì)胞，進(jìn)而有效的增加了膠原蛋白[9]。重新排列位于深部的膠原纖維和彈力纖維，恢復(fù)彈性從而促使皮膚修復(fù)速度加快、皮脂腺分泌物減少、膚質(zhì)改善、毛孔縮小，從而痤瘡炎癥得到控制。在接受治療后，減少了患者面部的油脂分泌，這或許是在治療時(shí)減少了皮脂腺的供應(yīng)血管，以及患者在接受治療后降低了患者的心理和生理上的壓力，提高了大腦皮層-下丘腦-垂體-性腺軸的功能[10]，減少了雄性激素分泌物。通過(guò)不停的研究，有研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)脈沖光不僅能緩解病情，還對(duì)患者的皮膚起到改善作用，增加了患者表皮皮膚的營(yíng)養(yǎng)，抑制了異常色素的出現(xiàn)，使患者的皮膚進(jìn)一步得到改善[11]。在強(qiáng)脈沖光的作用下，皮膚在光熱條件下受到了刺激作用，損傷到皮膚的彈力纖維以及膠原纖維等分子結(jié)構(gòu)，進(jìn)而提高了皮膚自動(dòng)修復(fù)創(chuàng)傷的能力，達(dá)到皮膚的最佳狀態(tài)。

護(hù)理注意事項(xiàng)：1、經(jīng)常用溫水洗臉；不濫用化妝品，避免使用粉質(zhì)、油性化妝品，容易堵塞毛孔，造成皮脂淤積而形成粉刺。2、禁止用手?jǐn)D壓粉刺，以免炎癥擴(kuò)散加重?fù)p害。3、飲食宜清淡，多食新鮮水果、蔬菜；忌食油脂甜膩、油炸膨化、辛辣刺激、牛羊海鮮類食物。4、平素加強(qiáng)體育運(yùn)動(dòng)，一周2～3次有氧運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)皮膚新陳代謝，宜多飲水，大便保持通暢一天一次。4、痤瘡皮損表現(xiàn)多樣，面部多發(fā)易影響顏值，對(duì)患者心理造成壓力，容易出現(xiàn)焦慮、自卑、煩躁等負(fù)面情緒，故需要多和患者溝通交流，解除顧慮，正確引導(dǎo)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，保持心情開(kāi)朗，生活規(guī)律。

綜上所述,因此我們認(rèn)為中藥內(nèi)服聯(lián)合強(qiáng)脈沖光技術(shù)取得了比單純強(qiáng)脈沖光治療更好的臨床效果，療程縮短、療效確切，顧客滿意度高，是臨床值得推廣的一種治療方法。

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