宋春瓊 敖健飛

北京市中關(guān)村醫(yī)院整形美容外科（100190）

耳廓再造手術(shù)是較為復(fù)雜且難度較高的整形手術(shù)，而一些殘耳后皮膚軟組織條件較差患者的耳廓再造術(shù)，對整形醫(yī)生更是一種挑戰(zhàn)，比如：外傷性耳廓缺損（常見的是燒傷或嚴(yán)重的挫傷導(dǎo)致耳周皮膚瘢痕增生者），以前做過耳廓再造手術(shù)但再造耳廓形態(tài)不良或手術(shù)失敗者，殘耳后皮膚過厚缺乏彈性者、殘耳周發(fā)際過于低者等等。本文應(yīng)用皮膚軟組織擴張器法對以上復(fù)雜條件者行耳廓再造術(shù)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組12例患者手術(shù)均是作者主持完成。時間跨度為2011年-2017年?；颊吣挲g11-43歲（平均27歲），其中3位患者（30歲，38歲，43歲），肋軟骨存在不同程度的鈣化情況，但是耳廓支架的雕刻未受到明顯影響。12例患者中：5例瘢痕性外耳缺損（3例燒傷，其中1例為雙耳缺損，2例挫裂傷。外傷時間最長6年，最短1年7個月），2例曾經(jīng)再造耳廓手術(shù)后耳廓形態(tài)不良（手術(shù)后2年以上），2例殘耳后發(fā)際過低，另3例乳突區(qū)皮膚過厚、缺乏彈性。

2 方法

擴張法耳廓再造術(shù)一般分為三期，一期為擴張期，對于燒傷或挫傷致耳廓缺損患者，乳突區(qū)瘢痕明顯，將擴張器放置于仔細(xì)剝離的瘢痕瓣下；其它患者擴張器置于殘耳后乳突區(qū)皮下；一般注水?dāng)U張時間為5-8周不等，50毫升容量擴張器，注水60毫升左右，然后靜止擴張時間要求不少于4-6周（瘢痕瓣的擴張器單次注水量小、注水次數(shù)多，靜止擴張時間宜長些），再行二期手術(shù)，即采取自體肋軟骨雕刻再造耳支架、擴張器取出、制備蒂在前的擴張皮瓣和蒂在前的乳突區(qū)皮下筋膜瓣、中厚植皮術(shù)、耳廓再造術(shù)。整個手術(shù)方案的實施，從一期始至二期結(jié)束，時間跨度平均為70--100天左右。三期至少在二期術(shù)后6個月以上時間進行，即再造耳局部修整、耳甲腔成形、耳屏再造、中厚植皮術(shù)。

3 結(jié)果

此12例擴張法耳廓再造術(shù)中，其中1例在注水?dāng)U張后期，皮瓣局部發(fā)生血運障礙，繼而壞死，導(dǎo)致擴張器外露，繼發(fā)感染，遂取出擴張器，換藥促使創(chuàng)面愈合。6個月后重新埋置擴張器，后成功行耳廓再造術(shù)；其余11例手術(shù)成功。

圖1 耳廓再造效果

圖2 耳廓再造術(shù)效果

4 討論

4.1耳廓再造術(shù)無論采取何種手術(shù)方式，都涉及兩個關(guān)鍵問題：1.覆蓋再造耳廓的皮膚，2.再造耳廓的支架。血運充沛、厚薄適中、無毛皮膚面積合適、質(zhì)地和彈性優(yōu)良等等是對覆蓋再造耳廓皮膚的理想要求，是耳廓再造手術(shù)能否成功的重要因素[1,2]。

4.2皮膚軟組織擴張器在注水?dāng)U張過程中（時間為2個月或更多），擴張的瘢痕瓣或有瘢痕的耳周皮膚，在被逐漸擴張的過程中,血運得到了改善。有實驗結(jié)果表明：皮膚軟組織擴張后，新生毛細(xì)血管增加62.9%，神經(jīng)末梢增加27%。擴張本身就有皮瓣或瘢痕瓣的血運延遲功效，且優(yōu)于一般的延遲術(shù)，擴張后的皮膚軟組織局部血供得到了增強，從而提高了皮瓣的生存力[3]。所以，再造耳廓時，這一蒂在前的經(jīng)過擴張的皮瓣的血供較為豐富，這種前提下，再造耳廓耳輪緣皮瓣部分極少出現(xiàn)因遠(yuǎn)端血供欠佳而易壞死的并發(fā)癥。為耳廓再造術(shù)成功提供保障[4]。

4.3經(jīng)過擴張，使耳后可用的無毛皮膚面積擴大，足夠覆蓋立體軟骨支架的外側(cè)面及耳輪緣的前后面。再造耳廓的耳輪緣較少帶有毛發(fā)。對于殘耳后、上發(fā)際過于低的病例較為適宜。

4.4經(jīng)過擴張的皮膚變薄，再造耳廓形態(tài)及舟狀窩、三角窩、對耳輪、耳輪溝、耳屏、屏間切跡等特征性細(xì)微結(jié)構(gòu)更清晰[5]。有利于殘耳后皮膚過厚、硬、缺乏彈性者以及伴有瘢痕增生者的耳廓再造。

綜上所述，大多數(shù)先天性小耳畸形和后天獲得性外耳缺損患者均適用于之前文章所述的改良的nagata’s法耳廓再造術(shù)，而對于外傷性耳廓缺損（常見的是燒傷或嚴(yán)重的挫傷導(dǎo)致耳周皮膚瘢痕增生者）、或以前有過耳廓再造手術(shù)但效果不佳或手術(shù)失敗者、或殘耳后皮膚過厚缺乏彈性者、以及殘耳周發(fā)際過低者等難度較高者可考慮選擇擴張法行耳廓再造術(shù)。對于不適合改良的nagata”s法行耳廓再造術(shù)者，擴張法是一種有益的補充方案。

1 莊洪興，蔣海越，潘博，等先天性小耳畸形的皮膚軟組織擴張器法外耳再造術(shù)。中華整形外科雜志，2006,22(4):286-289 Zhuang HX,Jiang HY,Pan B,et,al.Ear Reconstruction Using Soft tissue Expander in the Treatment of Congenital Microtia..China J Plast Surg.2006,22(4):286-289.

2 B Brent Technical Advances in Ear Reconstruction with Autoge?nous Rib Cartilage Grafts:Personal Experience with 1200 Cases.Plastic&Reconstructive Surgery.1999,104(2):319—334.

3 王煒整形外科學(xué)，杭州浙江科學(xué)技術(shù)出版社1999.298-299.Wang W.Plastic surgery,ZHEJIANG SCIENCE TECHNOLOGY PUBLISHING HOUSE.1999.298-299.

4 楊慶華，莊洪興，羅家麟，等應(yīng)用擴張的耳后瘢痕瓣行外耳再造術(shù)。中華整形外科雜志，2002,18(3):179-180.Yang QH,Zhuang HX,Luo JL,et,al.Reconstruction of External Ear Utilizing Expanded Scar Skin Flap.China JPlast Surg,2002,18(3):179-180.

5 鄒藝輝汪緒武廖勁松。先天性小耳畸形皮膚擴張法耳廓再造術(shù)及其效果評價。中華耳科學(xué)雜志，2014Vol.12(4):543-543.Zou YH,Wang XW,Liao JS.Skin Expanding in Auricle Reconstruc?tion for Congenital Microtia.CHines Journal of otology,2014 Vol.12(4):543-543.