王俊忠 楊東亮

慢性乙肝是由乙肝病毒感染引起的慢性肝臟炎癥，患者如果得不到有效治療，將可能進(jìn)一步發(fā)展為肝硬化、肝癌或肝衰竭等終末期肝病，威脅患者的健康和生命。目前用于乙肝抗病毒治療的藥物有干擾素和核苷酸類藥物。長期、有效的抗病毒治療是控制慢性乙肝進(jìn)展的關(guān)鍵，絕大部分患者經(jīng)過抗病毒治療后，乙肝病毒的復(fù)制能得到長期抑制，肝細(xì)胞炎性壞死及纖維化能得到減輕，肝功能衰竭、肝硬化失代償能得以延緩和減少，生存時間得以延長，部分患者體內(nèi)的乙肝病毒能被徹底清除。

慢性乙肝能否被治愈

乙肝病毒感染人肝細(xì)胞后，病毒復(fù)制中間體cccDNA（共價閉合環(huán)狀DNA）可進(jìn)入肝細(xì)胞核，并以cccDNA為模板復(fù)制出子代病毒。干擾素和核苷酸類藥物均可抑制乙肝病毒的復(fù)制，但是不能徹底清除cccDNA。所以，目前的抗病毒治療很難完全治愈慢性乙肝。5%左右的患者在長期接受抗病毒治療后，機(jī)體免疫功能增強(qiáng)，可以徹底清除血液中的乙肝病毒表面抗原，達(dá)到功能性治愈。

乙肝療效受多種因素影響

在抗病毒治療過程中，病毒和機(jī)體的多種因素會不同程度地影響療效。

四大病毒因素

·乙肝病毒表面抗原（HBsAg）乙肝病毒表面抗原的水平及抗病毒治療過程中表面抗原滴度的下降速度，均能影響抗病毒治療的效果?？共《局委熀?，前12周乙肝病毒表面抗原滴度的下降速度是預(yù)測療效的重要指標(biāo)。

·乙肝病毒e抗原（HBeAg）乙肝病毒e抗原是乙肝病毒誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生免疫耐受的重要因素。e抗原陽性的患者，乙肝病毒復(fù)制較活躍，乙肝病毒DNA的水平也相對較高。在抗病毒治療過程中，e抗原消失或出現(xiàn)血清學(xué)轉(zhuǎn)換（轉(zhuǎn)陰），提示抗病毒治療能控制乙肝病毒的復(fù)制，并部分恢復(fù)了機(jī)體的抗病毒免疫。

·乙肝病毒DNA（HBV DNA）患者血清乙肝病毒DNA水平是決定抗病毒治療時機(jī)的重要參考指標(biāo)。在接受抗病毒治療的12周內(nèi)，血清乙肝病毒DNA下降的速度也是預(yù)測療效的重要指標(biāo)。

·乙肝病毒耐藥、突變核苷酸類藥物能有效抑制乙肝病毒的復(fù)制，但是在治療過程中，乙肝病毒可能產(chǎn)生耐藥、突變，導(dǎo)致治療失敗。預(yù)防耐藥、突變是治療的重點和難點，在初始治療時應(yīng)選用合適的抗病毒藥物；在治療過程中，及時發(fā)現(xiàn)耐藥并及時更換藥物，是實現(xiàn)有效抗病毒治療的關(guān)鍵。

六大患者因素

·遺傳和免疫狀態(tài)根據(jù)患者的遺傳特點和免疫狀態(tài)，慢性乙肝患者的病程可分為免疫耐受期、免疫清除期、非活動或低（非）復(fù)制期、再活動期。處于免疫耐受期和非活動或低（非）復(fù)制期的患者，特異性免疫功能低下，對抗病毒治療的應(yīng)答較差。

·年齡患者的年齡影響抗病毒治療的效果。由于抗病毒藥物可能對兒童的生長發(fā)育有潛在影響，所以兒童不宜進(jìn)行抗病毒治療。大多數(shù)年輕患者處于免疫耐受期，抗病毒治療應(yīng)答較差；老年患者的抗病毒治療應(yīng)答也相對較差。

·生活習(xí)慣勞累、飲酒和不規(guī)律的生活習(xí)慣等，會促使慢性乙肝病情的進(jìn)展，也同樣影響抗病毒治療的效果。

·基礎(chǔ)疾病某些基礎(chǔ)疾病，如免疫缺陷疾病、慢性腎臟疾病，以及長期使用激素或免疫抑制劑、接受放療或化療的患者，抗病毒治療的難度會大大增加。

·依從性患者能否遵從醫(yī)囑，堅持長期、規(guī)范的抗病毒治療和隨訪，是決定抗病毒治療效果的重要因素。

·經(jīng)濟(jì)狀況慢性乙肝的一線抗病毒治療藥物包括聚乙二醇干擾素、恩替卡韋和替諾福韋酯。這幾種藥物的價格相對較高，部分患者由于經(jīng)濟(jì)原因會推遲抗病毒治療或者選取其他非一線抗病毒藥物，可能導(dǎo)致疾病進(jìn)展，耐藥發(fā)生率增高，治療難度增大。

牢記三要點，獲得更好療效

目前，慢性乙肝很難被徹底治愈，但是長期、規(guī)范的抗病毒治療能有效控制疾病的進(jìn)展，降低終末期肝病的發(fā)生率?；颊邞?yīng)盡可能做到以下幾個方面。

規(guī)范治療

符合治療條件的患者應(yīng)在?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下，積極進(jìn)行長期、規(guī)范的抗病毒治療。

定期復(fù)診

處于免疫耐受期的患者雖然暫時不需要抗病毒治療，但應(yīng)每3～6個月進(jìn)行常規(guī)檢查，包括血常規(guī)、肝功能、乙肝病毒DNA、甲胎蛋白、肝臟B超、無創(chuàng)肝纖維化檢查等，必要時可進(jìn)行肝組織活檢。一旦符合抗病毒治療的要求，應(yīng)立即進(jìn)行抗病毒治療。

已經(jīng)進(jìn)行抗病毒治療的患者，應(yīng)嚴(yán)格遵從醫(yī)囑，每3～6個月進(jìn)行常規(guī)檢查，監(jiān)測抗病毒治療的效果、是否發(fā)生耐藥和不良反應(yīng)等。

已經(jīng)結(jié)束抗病毒治療或者自行停藥的患者，不論在抗病毒治療過程中是否獲得應(yīng)答，在停藥后3個月內(nèi)，應(yīng)每個月檢測一次肝功能，之后每3-6個月進(jìn)行上述常規(guī)檢查。

養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣

有規(guī)律作息、合理飲食、避免勞累、少飲酒或避免飲酒、適當(dāng)運動、避免肥胖等，有助于提高乙肝治療效果。

專家提醒

目前，慢性乙肝很難被徹底治愈，但是長期、規(guī)范的抗病毒治療能有效控制疾病的進(jìn)展，降低終末期肝病的發(fā)生率。在接受抗病毒治療的12周內(nèi)，乙肝病毒表面抗原和乙肝病毒DNA下降的速度是預(yù)測療效的重要指標(biāo)。