張抒 朱金土★ 卞英

面部皮膚腫瘤，包括色素痣、血管瘤、基底細(xì)胞癌等，存在一定的惡變可能性，且對外貌有較明顯的影響。傳統(tǒng)治療一般采用梭形切除縫合法，但會產(chǎn)生比原病變直徑更長的線狀瘢痕，且有需縫合、拆線及縫合牽拉造成周圍組織變形等不足，難以完全滿足患者的需要。作者采用環(huán)鉆切除法去除面部圓形或近圓形皮膚腫瘤，不作創(chuàng)面縫合，本資料在此基礎(chǔ)上觀察配合給予術(shù)后創(chuàng)面生肌玉紅膏外涂后的臨床療效。

表1 兩組患者治療前基本資料比較（±s）

表1 兩組患者治療前基本資料比較（±s）

組別 n 性別（n） 年齡（歲） 病程（年） 切口直徑（mm）男 女A組 40 12 28 34.5±10.3 15.8±9.5 4.97±1.18 B組 40 11 29 34.6±10.5 14.7±9.8 4.88±1.36

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集本科2016年5月至2017年5月期間面部圓形或近圓形皮膚腫瘤患者80例，隨機(jī)分成A、B兩組，每組各40例。其中男23例，女57例；年齡18～55歲，平均（34.5±10.4）歲。患者術(shù)前一般情況良好，排除瘢痕體質(zhì)后，均采用環(huán)切法切除腫瘤。術(shù)后創(chuàng)面直徑3～7mm，平均（4.92±1.27mm）。兩組患者治療前基本資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法 （1）手術(shù)方法：體位消毒：患者取仰臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，局部皮下浸潤麻醉；操作要點(diǎn)：環(huán)切專用圓規(guī)測量病變最大直徑后，選用相應(yīng)環(huán)鉆（環(huán)鉆直徑＞病變最大直徑1～2mm，以保證病變部位全部切除）；術(shù)者用手指將病變部位皮膚繃緊，環(huán)鉆孔套垂直于皮膚表面并對準(zhǔn)病變，緩慢來回旋轉(zhuǎn)環(huán)鉆并均勻施加壓力；切至皮膚全層后，用精剪從真皮下進(jìn)行剝離，電凝充分止血（切除后的皮膚病變組織送病理學(xué)檢查）；術(shù)后碘伏棉球清理創(chuàng)面周圍，生理鹽水脫碘，隔無菌紗布壓迫手術(shù)局部15～20min，待確認(rèn)無出血后暴露創(chuàng)面。上述手術(shù)均由同一整形外科醫(yī)師完成。（2）術(shù)后處理：A組：碘伏棉簽消毒創(chuàng)面周圍，每日早晚各1次，直至創(chuàng)面愈合； B組：在A組基礎(chǔ)上，第2天起加用生肌玉紅膏外涂創(chuàng)面。取生肌玉紅膏（北京同仁堂制藥廠生產(chǎn)，主要成分：當(dāng)歸、白芷、甘草、紫草、血竭、輕粉、白蠟、麻油）每日早晚各1次薄涂，直至創(chuàng)面愈合。注：囑患者注意保持創(chuàng)面清潔，避免碰水；如創(chuàng)面內(nèi)出現(xiàn)凝血塊，及時取出；術(shù)后恢復(fù)期間避免日光暴曬，忌煙酒，忌辛辣刺激食物。

1.3 觀察指標(biāo) 由專人負(fù)責(zé)對所有患者進(jìn)行創(chuàng)面觀測，在治療前、治療1周、2周、3周及4周后分別評估創(chuàng)面愈合率及創(chuàng)面愈合時間［1］；隨訪3個月，對兩組患者皮膚創(chuàng)面情況、有無復(fù)發(fā)及患者滿意度進(jìn)行評估。創(chuàng)面愈合率：愈合率=（原始創(chuàng)面面積-未愈合創(chuàng)面面積）/原始創(chuàng)面面積；創(chuàng)面愈合時間：依靠肉眼觀察創(chuàng)面完全上皮化所需的時間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。對創(chuàng)面愈合率運(yùn)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，對創(chuàng)面愈合時間及患者滿意度運(yùn)用單因素方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后創(chuàng)面愈合率、愈合時間、復(fù)發(fā)率比較 見表2。

表2 兩組治療前后創(chuàng)面愈合率、愈合時間、復(fù)發(fā)率比較（±s）

表2 兩組治療前后創(chuàng)面愈合率、愈合時間、復(fù)發(fā)率比較（±s）

組別 n 愈合率（%） 愈合時間（分）復(fù)發(fā)率（%）治療前 1周后 2周后 3周后 4周后A組 40 0 61.78±24.50 80.78±17.48 94.05±8.30 100 16.03±4.37 0 B組 40 0 86.05±16.97 93.45±9.76 98.78±2.68 100 11.76±4.29 0 F值 10.05 14.12 30.14 32.83 P值 0.01 0.00 0.00 0.00

2.2 隨訪 80例創(chuàng)面均未出現(xiàn)術(shù)后出血、感染等并發(fā)癥。愈合后創(chuàng)面中心遺留直徑約為原皮膚病變面積1/2的圓形瘢痕，色紅、質(zhì)地稍硬，不高于皮面；隨訪3個月后，兩組患者均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)，瘢痕顏色接近正常膚色，觸之局部組織質(zhì)地與正常組織無異，創(chuàng)面周圍皮膚均平整無變形，美容效果滿意。其中創(chuàng)面越小者，愈合時間越短，遺留瘢痕越小。病理檢查返回1例基底細(xì)胞癌，示切緣均陰性，無需行二次手術(shù)。

2.3 典型病例 見圖1-2。

圖1 5mm上唇皮膚色素痣術(shù)前后圖（A：環(huán)切聯(lián)合生肌玉紅膏外涂，B：術(shù)后3個月）

3 討論

環(huán)鉆切除法治療面部圓形或近圓形皮膚腫瘤是基于創(chuàng)傷愈合時創(chuàng)口自然收縮和創(chuàng)緣上皮組織爬行共同發(fā)揮作用的原理［2］。環(huán)切后遺留的創(chuàng)面為規(guī)則的圓形，創(chuàng)緣向圓心方向收縮，愈合終點(diǎn)為在創(chuàng)面圓心形成約為原皮膚病變面積1/2的點(diǎn)圓狀瘢痕。該法與傳統(tǒng)采用的梭形切除縫合法均能夠完整、徹底切除皮膚腫瘤。其中，后者具有不受皮膚腫瘤形狀、部位及大小限制的優(yōu)點(diǎn)。但因縫合牽拉會造成病變周圍組織變形，且會產(chǎn)生比原病變直徑更長的線狀瘢痕，影響美觀。而環(huán)切法則無需分離病變周圍皮膚，且不會造成手術(shù)周圍組織變形，故具有組織損傷小、美容效果好的優(yōu)點(diǎn)，尤宜于眉、眼、鼻背、鼻唇溝及口唇周圍。但由于環(huán)切法不作創(chuàng)面縫合，創(chuàng)面早期滲出物較多且開放性創(chuàng)面感染幾率增加，因此對術(shù)后護(hù)理要求也更高。且對皮膚腫瘤形狀、部位、大小的選擇也存在局限性，更適宜運(yùn)用于與衣物接觸少且血運(yùn)較為豐富、抗感染及愈合能力強(qiáng)的面部。出于對愈合時間及感染可能性的考慮，直徑＞5mm或其他部位的皮膚腫瘤仍被建議沿用傳統(tǒng)的切除縫合方法［3-4］。作者將環(huán)切法普遍運(yùn)用至直徑8mm以內(nèi)的圓形或近圓形面部皮膚腫瘤上，最大應(yīng)用直徑達(dá)13mm，在術(shù)后給予生肌玉紅膏外涂，取得較好療效，符合本研究結(jié)果。

面部皮膚腫瘤在中醫(yī)學(xué)中涉及范圍較廣，屬于“黑子”、“黑疔”、“血瘤”及“惡瘡”等范疇。多因氣滯血瘀或毒邪結(jié)聚，致使局部絡(luò)脈經(jīng)年瘀阻所致。而經(jīng)外科手術(shù)后的創(chuàng)面，屬“金石外傷”范疇，《證治準(zhǔn)繩》有言：“所以損傷一癥，專從血論”?？梢娒娌科つw腫瘤無論術(shù)前術(shù)后，在中醫(yī)角度均應(yīng)從“血分”論治。生肌玉紅膏方源自《外科正宗》，是中醫(yī)外科生肌斂瘡之首藥，作為傳統(tǒng)中藥軟膏制劑，沿用已久。方中當(dāng)歸養(yǎng)血活血、散滯生?。话总苹钛哦?、生肌止痛；紫草涼血祛瘀，祛血熱毒；血竭散瘀定痛，止血生肌，通治一切惡瘡疥癬久不愈合，四者均入血分；另有甘草解毒止痛、助新生肌、調(diào)和諸藥；輕粉化腐提毒、收濕斂瘡；白蠟生肌止血定痛，麻油清涼潤膚，兩者皆兼做賦形劑。諸藥合用，共奏活血解毒、斂瘡生肌之效。同時現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，生肌玉紅膏可促進(jìn)創(chuàng)面膿腐壞死組織脫落，改善創(chuàng)面滲出狀況［5-6］；可通過改善創(chuàng)面微循環(huán)且使創(chuàng)面PH值降低在7.5左右［7］，以利于創(chuàng)面肉芽組織生長；還具有提高機(jī)體免疫力的作用［8］；生肌玉紅膏還可調(diào)節(jié)多項(xiàng)生長因子水平，如雙向調(diào)節(jié)bFGF含量［5］：在創(chuàng)傷初期能提高創(chuàng)面內(nèi)源性bFGF含量，刺激成纖維細(xì)胞增生、合成纖維和基質(zhì)，一方面加速創(chuàng)面的自然收縮，另一方面填充缺損，利于周圍上皮組織的爬行，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。在創(chuàng)面塑型期又能降低bFGF水平，幫助過度增生的膠原降解，減少瘢痕形成。目前廣泛運(yùn)用于外科術(shù)后、慢性潰瘍、糖尿病足及燒燙傷等的創(chuàng)面愈合中［9］。

本資料結(jié)果顯示，采用常規(guī)護(hù)理方法配合生肌玉紅膏外涂與僅采用常規(guī)護(hù)理方法在治療后相比，在治療后各個階段，在創(chuàng)面愈合率及愈合時間上，B組均優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；說明前者能有效促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)，縮短創(chuàng)面的愈合時間，且在患者滿意度的比較上，前者也取得了更高的滿意度。

綜上所述，環(huán)切法聯(lián)合生肌玉紅膏對于面部圓形或近圓形皮膚腫瘤是一種操作簡便、組織損傷小、美容效果好、患者滿意度高的方法，尤其適合于縫合牽拉會導(dǎo)致附近組織變形的部位的皮膚腫瘤，值得臨床推廣應(yīng)用。對于直徑過大的皮膚腫瘤，一般情況下仍建議沿用傳統(tǒng)的切除縫合法或者切除聯(lián)合轉(zhuǎn)瓣的方法，以免愈合時間過長，出現(xiàn)并發(fā)癥。

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