術(shù)中多點活檢提高囊性腎癌的診斷率

朱德勝 吳海嘯★ 吳漢 徐旻

囊性腎癌在所有腎臟腫瘤中約占5%～7%［1］，在臨床上常發(fā)現(xiàn)囊性腎癌漏診的現(xiàn)象，尤其在復(fù)雜性腎囊腫中更普遍。因此，如何提高囊性腎癌的診斷率是臨床研究的重點。本實驗中采用術(shù)中多點取材活檢的方法檢測113例囊性腎病患者合并腎癌情況，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇本院泌尿外科2006年3月至2016年11月收治的囊性腎病患者113例，男82例，女31例，平均年齡51.3歲（中位46歲）。影像學上腫瘤平均直徑4.78 cm（1.3～15.0cm），左腎病變59例（52.21%），右腎病變54例（47.79%）；腫物中存在鈣化53例（46.90%）；存在分隔者31例（27.43%），單囊者82例（72.57%）。

1.2 納入標準 所有納入研究組的患者均行雙腎CT平掃+增強掃描及雙腎彩超檢查，無并發(fā)其他惡性腫瘤，無家族遺傳性疾病如多囊腎等。選擇穿刺硬化術(shù)或保守觀察治療的患者除外。

1.3 方法 依據(jù)囊腫形態(tài)、囊壁、間隔、邊界及囊液特征，自制評分表進行評分，評分表見表1。113例囊性腎病患者中，對評分高＞4分，典型囊性腎癌直接行保留腎單位手術(shù)（NSS）或根治性腎切除術(shù)，并對標本不同部位取材送病理。對不能準確判斷性質(zhì)且拒絕NSS或根治性腎切除手術(shù)的患者行腹腔鏡手術(shù)或者開放手術(shù)。術(shù)中均采用單純囊腫壁切除+囊腫腔內(nèi)不同部位多點活檢方法。將送檢病理組織分為A組：單純囊壁組織；B組：單純囊腫壁組織+囊腫腔內(nèi)不同部位活檢組織。根據(jù)快速病理檢查結(jié)果，術(shù)中如發(fā)現(xiàn)惡性腎癌細胞，立即行NSS或根治性腎切除術(shù)。分析兩組病理結(jié)果陽性率差異及評分結(jié)果與病理陽性率的關(guān)系。

表1 囊性腎病評分表

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0 統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 15例行開放手術(shù)，98例行腹腔鏡手術(shù)，最終病理確定囊性腎癌32例，其中病理分期學檢查Ⅰ期28例，Ⅱ期3例，Ⅲ期1例。16例根據(jù)影像學評分7～10分，提示囊性腎癌可能，建議行NSS或根治性腎切除術(shù)，最終13例行NSS，3例行根治性腎切除術(shù)，病理證實15例為囊性腎癌，1例為復(fù)雜性囊腫，術(shù)中與術(shù)后病理一致。14例術(shù)中冰凍切片鏡檢診斷為囊性腎癌，立即改行腎癌根治性或NSS。2例術(shù)中病理切片檢查診斷為囊腫，術(shù)后活檢組織石蠟切片中發(fā)現(xiàn)腎癌細胞，二次行腎癌根治術(shù)（病理切片見圖1）。術(shù)中發(fā)現(xiàn)囊腫中存在結(jié)節(jié)，且CT增強下有強化的結(jié)節(jié)影合并囊性腎癌最高（見圖2）。囊腫壁厚，表面粗糙，且CT增強有不均勻強化合并囊性腎癌其次（見圖3）。

圖1 病理切片圖［A：囊性腎細胞癌病理切片（HE染色，×100）；B：腎囊腫病理切片（HE染色，×100）］

圖2 右腎囊性腎癌CT片（A：CT平掃提示右腎囊性病變，囊液內(nèi)有絮狀物；B：動脈強化期見囊腫內(nèi)有點狀強化灶）

圖3 左腎囊性腎癌CT片（C：CT平掃提示左腎囊性病變，壁較厚，D：動脈強化期見囊壁厚，伴局部強化灶）

2.2 各個評分中不同標本病理結(jié)果比較 見表2。

表2 各個評分中不同標本病理結(jié)果比較［n（%）］

2.3 評分與惡性的相關(guān)性 見表3。

表3 評分與惡性的相關(guān)性

2.4 隨訪 所有手術(shù)患者均行隨訪，術(shù)后3例失訪，1例術(shù)后2年并發(fā)冠心病死亡，1例術(shù)后6個月死于外傷。其余患者隨訪3～66個月，平均31個月，隨訪期內(nèi)均未發(fā)現(xiàn)新增囊性腎癌病例及腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。

3 討論

囊性腎病是一種常見的疾病，＞50歲的人群中發(fā)病率可達50%［1］。有學者發(fā)現(xiàn)，在部分多房性腎囊腫和單房性腎囊腫中存在腎癌細胞，提出了關(guān)于囊性腎癌的概念［2］。Herraiz等［3］提出將囊性腎癌分為單囊性腎癌、多囊性腎癌、腎癌囊性變和腎囊腫惡性變四種類型。囊性腎癌是腎細胞癌中一種少見的類型，多數(shù)病理類型為透明細胞癌，其預(yù)后均優(yōu)于傳統(tǒng)的腎透明細胞癌［4］。在權(quán)威組織制定的治療指南中囊性腎癌并未作為一個獨立的類型，更多而被認為代表的是一類臨床病例。目前囊性腎癌的概念在病理學醫(yī)師和臨床醫(yī)師之間存在分歧，2002年腎癌分類標準中從病理學角度重新定義了囊性腎癌的概念，將多房囊性腎癌列為腎癌的獨立類型，而未提及囊性腎癌的概念。

目前在臨床上主要通過外科手術(shù)或穿刺活檢方法獲取病理標本確定囊性腎病變的性質(zhì)［5］，但隨訪中發(fā)現(xiàn)仍有漏診現(xiàn)象。有文獻報道，對于術(shù)前懷疑囊性腎癌的患者行術(shù)中病理學檢查可以明確診斷，是一種理想的診斷方法。也有學者發(fā)現(xiàn)術(shù)后病理檢查與術(shù)中病理檢查結(jié)果不一致，需行二次手術(shù)治療［6］。本資料中也發(fā)現(xiàn)2例術(shù)后病理與術(shù)中病理不一致情況，所以單純依靠術(shù)中病理來確定病變性質(zhì)尚存不足。對于穿刺活檢的應(yīng)用價值評價不一，但是多數(shù)學者認為穿刺的診斷價值有限。

臨床工作中發(fā)現(xiàn)部分患者僅靠B超而未行CT等檢查，會造成部分患者的誤診。根據(jù)作者自制的評分表，≤3分的患者，病檢陽性率無差別，而＞3分的則有差別，研究中發(fā)現(xiàn)評分＞7分的16例患者僅1例為復(fù)雜性囊腫，其余均為囊性腎癌。故對于臨床上評分＜3分的囊性腎病患者可以選擇穿刺硬化術(shù)或手術(shù)治療，而＞3分的患者，作者認為不管囊腫大小，禁忌穿刺硬化治療。建議4～6分患者行去頂手術(shù)治療，并在術(shù)中多點活檢排除囊性腎癌可能，而7～10分的患者，建議直接行NSS或根治手術(shù)治療。

雖然影像學能提供診斷囊性腎癌最直接的線索，但在診斷囊性腎癌的準確性仍存在較大不足。本資料發(fā)現(xiàn)利用CT檢查結(jié)果，結(jié)合自制評分表，CT判斷囊性病變性質(zhì)的準確率可達69.8%，說明傳統(tǒng)囊性腎病行腹腔鏡手術(shù)切除部分囊壁行病理檢查存在缺陷可能。不同學者研究囊性腎病患者合并腎癌比例存在較大差異，原因可能是檢查方法及患者納入標準不同等存在較大差異。本資料中，囊性腎癌的比例占28.32%，惡性率較高的原因可能有3個：（1）未納入，導致良性的比例相對下降。（2）不同于常規(guī)手術(shù)僅行囊壁切除，而是囊壁和間隔及基底組織均送病理檢查。（3）術(shù)中采用了多點活檢的方式鉗取可疑病變，可能提高了惡性病變診斷率。術(shù)中多點活檢較傳統(tǒng)手術(shù)存在明顯的優(yōu)勢：（1）囊性腎癌細胞多數(shù)在囊壁表面或間隔中，活檢操作方便，只需使用活檢鉗夾取疑重部位組織，在開放手術(shù)或腔鏡下均能順利完成。（2）相對手術(shù)切除標本，活檢部位均表淺，創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)中止血徹底，術(shù)后并發(fā)出血的幾率明顯下降，降低手術(shù)風險。（3）活檢時可對多處可疑組織送檢，減少了惡性組織漏檢，提高診斷率。

本資料發(fā)現(xiàn)，評分＞4分B組惡性率均比A組高，說明囊腫壁陽性率較囊腫基底及間隔低，術(shù)中即篩選陽性患者，減少二次手術(shù)的風險，多點活檢可提高囊性腎癌的診斷率。因此，傳統(tǒng)手術(shù)僅切除囊壁送病理檢查存在漏診的可能性。隨著評分的提高，囊性腎癌的發(fā)生率升高，且呈正相關(guān)，說明根據(jù)囊性腎病的特點，采用自制評分表篩選出需行多點活檢患者的可行性。

綜上所述，囊性腎癌是一種少見的臨床病理亞型，病理分型多以透明細胞癌為主，根據(jù)本資料隨訪的結(jié)果未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，其預(yù)后較實質(zhì)性腫瘤好。根據(jù)囊腫特點進行評分分級能在一定程度上指導囊性腎病治療方案的選擇。囊性腎病患者評分＞4分建議行手術(shù)治療，采用術(shù)中多點取材活檢可以有效地提高囊性腎癌的診斷率。

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［3］ Herraiz DOF,Merino SC,Sanchez DE,et al．Multilocular cystic nephroma:diagnosis by imaging tests．Arch Esp Urol,2004,57(7):745-748．

［4］ Bhatt JR,Jewett MAS,Richard PO,et al．Multilocular Cystic Renal Cell Carcinoma:Pathologic T-staging makes no difference to favourable outcomes and should be reclassified．The Journal of urology,2016,196(5):1350-1355．

［5］ Williamson SR,Halat S,Eble JN,et al．Multilocular cystic renal cell carcinoma:similarities and differences in immunoprofile compared with clear cell renal cell carcinoma．The American Journal of Surgical Pathology,2012,36(10):1425．

［6］ 王杭,郭劍明,林宗明,等．BosniakⅡ～Ⅲ類型腎囊腫處理方式的再思考．中華泌尿外科雜志,2013,34(3):188-190．