張東桂，黃 輝，莫鳳蓮，莫想有，陳鳳娟，李見英，黃錦興

(廣東省東莞市橋頭鎮(zhèn)橋頭醫(yī)院，廣東 東莞 523523)

膝關(guān)節(jié)是人體中最大、最復(fù)雜、位置表淺、負重較多、保護結(jié)構(gòu)相對較少、不甚穩(wěn)定的一個滑車-橢圓形關(guān)節(jié)，為人體中創(chuàng)傷最多、創(chuàng)傷最復(fù)雜的關(guān)節(jié)之一[1]。損傷后直接導(dǎo)致步行功能障礙，嚴(yán)重影響人們的生活、工作及學(xué)習(xí)。膝關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷直接導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的變化或破壞，致使關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動障礙及關(guān)節(jié)失穩(wěn)或受力失衡。術(shù)后制動或缺乏有效的康復(fù)鍛煉致使粘連發(fā)生，可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)持續(xù)性活動度障礙及膝關(guān)節(jié)疼痛。膝關(guān)節(jié)損傷后，疼痛與僵硬互為因果關(guān)系。疼痛保護性機制使活動受限，關(guān)節(jié)囊及韌帶攣縮粘連，使關(guān)節(jié)僵硬加重，而關(guān)節(jié)囊和韌帶攣縮粘連又使活動時疼痛加重。

1 臨床資料

選擇2014年1月至2016年1月東莞市橋頭鎮(zhèn)橋頭醫(yī)院康復(fù)科收治的創(chuàng)傷后膝關(guān)節(jié)屈曲功能障礙患者48例，均住院1個月以上，經(jīng)正規(guī)康復(fù)治療及護理后，病情好轉(zhuǎn)出院，少數(shù)患者無明顯效果轉(zhuǎn)外科接受手術(shù)治療。入院時，病程20～126 d，平均56.5 d。根據(jù)患者入院時膝關(guān)節(jié)主動屈曲角度大小分為A組(主動屈曲≤90°)及B組(主動屈曲>90°)，并將A組分為平均屈曲活動度與平均疼痛程度相近的兩組(A1組與A2組)；將B組分為平均屈曲活動度與平均疼痛程度相近的兩組(觀察組與對照組)。見表1。

表1 4組創(chuàng)傷后膝關(guān)節(jié)屈曲功能障礙患者一般資料比較

2 護理方法

首先對入院患者均進行正規(guī)系統(tǒng)的康復(fù)治療，其中以運動、物理療法為主，中醫(yī)、心理治療為輔。對于A組患者，經(jīng)過1個月正規(guī)系統(tǒng)康復(fù)治療后無效或關(guān)節(jié)活動度(range of motion，ROM)改善甚微的患者，則轉(zhuǎn)外科進行手術(shù)治療。因骨折愈合差或骨質(zhì)疏松等不能耐受康復(fù)訓(xùn)練的患者，可以在促進骨折愈合、改善骨質(zhì)的同時循序漸進地康復(fù)訓(xùn)練3個月或更長時間。

除A1組患者外，其余組患者均采取以下護理措施：①良肢體位的擺放。仰臥位時，患肢膝下墊枕頭，膝關(guān)節(jié)保持15°～25°屈曲，并盡量抬高患肢以利于下肢消腫；健側(cè)臥位時，健側(cè)膝關(guān)節(jié)半屈曲，患側(cè)膝關(guān)節(jié)盡量屈曲，雙膝間墊一個枕頭。②指導(dǎo)患者進行主動活動?；颊哌M行患肢的足趾及踝關(guān)節(jié)主動屈伸活動，以及髕骨的被動活動(尤其是髕骨的上下活動非常重要)；同時進行患肢肌肉的等長收縮練習(xí)及用力屈伸練習(xí)，促進肢體的腫脹消退、骨折斷端緊密接觸，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮畸形。該活動訓(xùn)練至少每日3次，每次時間從5～10 min開始，逐漸增加活動量。進行患肢肌肉“繃緊-放松”練習(xí)，每日3次，每次時間從5～10 min開始，根據(jù)患者的恢復(fù)情況逐漸增加運動量。每次訓(xùn)練量以不引起肌肉過勞為宜，即練習(xí)后稍感肌肉酸痛，但休息后次日疼痛消失，不覺勞累。③膝關(guān)節(jié)保暖，穿戴護膝保護膝關(guān)節(jié)。④心理護理。對患者進行心理輔導(dǎo)，鼓勵其積極康復(fù)。⑤針對觀察組設(shè)計的活動?；颊咦诖策叄矸潘?，小腿懸空做自然的鐘擺運動。對可耐受的患者，于其踝關(guān)節(jié)上方綁一重物(如沙袋)做鐘擺式運動，并盡可能擺到最大角度。該活動訓(xùn)練每日3～5次(早上、中午、晚上至少各1次)，每次時間從5～10 min開始，逐漸增加活動量。重物也逐漸加重，從1 kg開始，最重6 kg。

出院醫(yī)囑：出院后繼續(xù)進行以上小腿鐘擺式運動。

3 療效觀察

3.1 評價方法 對患者入院、1個月后及出院時膝關(guān)節(jié)ROM、疼痛程度進行評定并記錄，于出院后1、3、12個月時對患者進行電話隨訪，調(diào)查患者膝關(guān)節(jié)ROM、膝關(guān)節(jié)疼痛對日常生活的影響。疼痛程度采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)評定，患者平躺，最大限度屈伸患側(cè)膝關(guān)節(jié)，將主觀感受的疼痛程度標(biāo)記在一條10 cm的線段上，0 cm處表示無痛(0分)，10 cm處表示極痛(10分)。無痛端至標(biāo)記間的距離即為疼痛評分。

3.2 結(jié)果

(1)療效比較 經(jīng)1個月康復(fù)治療后，A組有6例患者(A1組4例，A2組2例)膝關(guān)節(jié)屈曲活動度因未達到90°而轉(zhuǎn)科接受手術(shù)治療，另外14例恢復(fù)較好繼續(xù)進行治療或出院。其余患者膝關(guān)節(jié)ROM均恢復(fù)良好及疼痛明顯減輕出院，住院時間1～4個月。A2組患者恢復(fù)情況明顯優(yōu)于A1組，平均住院時間明顯少于A1組。觀察組經(jīng)1個月治療后疼痛及膝關(guān)節(jié)ROM得到明顯改善，優(yōu)于對照組，且平均住院時間明顯少于對照組?，F(xiàn)將各組恢復(fù)情況統(tǒng)計如下表(其中A1、A2組出院情況只統(tǒng)計不需要手術(shù)治療的患者)。見表2。

表2 4組創(chuàng)傷后膝關(guān)節(jié)屈曲功能障礙患者療效比較

(2)隨訪情況比較 對A2組和觀察組已出院的22例患者在出院后1、3、12個月時進行隨訪，隨訪時膝關(guān)節(jié)均能基本屈伸正常，其中18例訴天氣變化或過度負重走路時膝關(guān)節(jié)有酸痛感，但大部分患者主動做小腿鐘擺式運動后能減輕。所有隨訪患者均認為患膝能滿足日常生活和工作需要。

4 討論

膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷包括半月板損傷、韌帶損傷及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。由于膝關(guān)節(jié)是負重關(guān)節(jié)，這些創(chuàng)傷常伴有膝關(guān)節(jié)疼痛和/或關(guān)節(jié)ROM受限。在醫(yī)療發(fā)達國家，因膝關(guān)節(jié)本身或周圍創(chuàng)傷造成的膝關(guān)節(jié)僵直可高達11%，醫(yī)療欠發(fā)達的國家或地區(qū)比例可能更高。特別是當(dāng)今車禍、墜落等高暴力損傷多發(fā)，由此造成的膝關(guān)節(jié)功能障礙更為復(fù)雜。如在膝關(guān)節(jié)屈伸障礙的同時伴有嚴(yán)重粉碎骨折畸形愈合；開放損傷或軟組織缺損以及反復(fù)手術(shù)治療導(dǎo)致關(guān)節(jié)周圍軟組織瘢痕化；合并感染造成關(guān)節(jié)骨及其周圍軟組織破壞等。部分患者膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞或術(shù)后關(guān)節(jié)失穩(wěn)，關(guān)節(jié)面內(nèi)負重不平衡，日后逐漸發(fā)展成為骨性關(guān)節(jié)炎。

由于膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、制動、漿液滲出水腫的發(fā)生，膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)遭到破壞，膝關(guān)節(jié)周圍肌肉、肌腱、韌帶、滑囊和關(guān)節(jié)囊等軟組織發(fā)生炎癥、粘連、攣縮，韌帶彈性降低，從而使膝關(guān)節(jié)活動障礙、疼痛。對已經(jīng)發(fā)生功能障礙的患者，康復(fù)期間的康復(fù)護理對患者的功能恢復(fù)有很大的幫助，不僅能明顯改善膝關(guān)節(jié)ROM，還有效緩解其疼痛，同時縮短住院時間。良肢體位的擺放有利于防止膝關(guān)節(jié)伸直僵硬。研究證明關(guān)節(jié)腫脹可以影響關(guān)節(jié)ROM，抬高患肢有利于消除腫脹。上下松動髕骨可以改善膝關(guān)節(jié)的屈曲活動。患肢肌肉的等長收縮練習(xí)及膝關(guān)節(jié)用力屈伸練習(xí)可加快局部血液及淋巴循環(huán)，改善肌肉、韌帶狀況，促進腫脹的消除和殘余炎癥產(chǎn)物的吸收，增加肌肉力量，刺激肌肉、肌腱本體感受器的作用[2]；牽拉攣縮組織，改善和恢復(fù)組織的彈性及延展性；增加關(guān)節(jié)腔滑液的分泌，有利于營養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨及韌帶。

本研究證實，小腿鐘擺式運動可以有效恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動功能，減輕疼痛程度，縮短住院時間。膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后的患者往往出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛、變形腫脹，晨起關(guān)節(jié)僵硬，下床活動后癥狀緩解，關(guān)節(jié)活動時有咔咔聲，均為關(guān)節(jié)滑液缺乏的表現(xiàn)。兩關(guān)節(jié)面的相對活動可以使關(guān)節(jié)滑膜產(chǎn)生關(guān)節(jié)滑液，以滋潤關(guān)節(jié)軟骨，避免關(guān)節(jié)軟骨直接摩擦。而踝上方綁一重物再做鐘擺式運動，產(chǎn)生關(guān)節(jié)滑液的同時，由于重力的牽拉作用使兩關(guān)節(jié)面分離，既可以避免兩關(guān)節(jié)面的摩擦，又可以牽拉攣縮組織。鐘擺式運動是在下肢放松情況下進行的，伴隨主動肌與拮抗肌的輕微收縮，可以放松創(chuàng)傷后緊張的肌肉，同時擺動到關(guān)節(jié)屈曲受限處可以牽拉松解關(guān)節(jié)周圍，恢復(fù)其彈性及延展性。因此，該運動有利于修復(fù)創(chuàng)傷后的關(guān)節(jié)軟骨，恢復(fù)關(guān)節(jié)周圍組織的彈性、延展性，可以有效改善關(guān)節(jié)ROM，緩解疼痛。鐘擺式運動最初用于治療肩周炎[3]，臨床證實其能有效改善肩周炎患者的肩關(guān)節(jié)活動功能并緩解疼痛。

另外，心理護理對功能康復(fù)起到重要的作用。人的心理狀態(tài)影響著人的情緒，情緒的好壞在很大程度上直接影響康復(fù)的效果[4]。臨床實踐證明，在良好的情緒中進行訓(xùn)練，才能產(chǎn)生較好的康復(fù)效果。因此，在康復(fù)護理中實施全面、細致的心理護理是十分必要的，應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮心理護理在康復(fù)護理中的主導(dǎo)作用，以心理康復(fù)促進功能康復(fù)，將心理康復(fù)作為全面康復(fù)的樞紐。

[1]全國體育系科通用教材編寫組.運動解剖學(xué)[M].北京:人民體育出版社,2002:351-366.

[2]關(guān)驊.臨床康復(fù)學(xué)[M].北京：華夏出版社，2005：203-204.

[3]嚴(yán)雋陶.推拿學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2003：166.

[4]黃永禧，王寧華，周謀望.康復(fù)護理學(xué)[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2003：152-154.