蔡 炳，高小建，陳潭輝

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院影像科，福建 福州 350005）

不同腎細胞癌亞型預(yù)后不同。透明細胞癌預(yù)后最差，5年生存率為44%～69%，且占腎癌轉(zhuǎn)移的95.1%[1-2]。鑒于不同亞型的預(yù)后及治療方案不同，術(shù)前正確區(qū)分腎癌的不同亞型具有重要價值。既往研究表明多排螺旋CT多期增強掃描在術(shù)前鑒別腎細胞癌常見亞型具有獨特的價值。然而，一些研究表明多期增強增加患者所受到電離輻射的劑量[3-6]，且腎細胞癌不同亞型在排泄期強化程度有較多的重疊且有放射偽影干擾，并提出排泄期主要用于評價集合管的情況[4]。鮮有文獻報道雙期增強能否替代三期掃描，在減少電離輻射劑量同時，不影響臨床診斷效能。馬周鵬等[7]認為雙能CT皮髓質(zhì)期及實質(zhì)期結(jié)合虛擬平掃對多數(shù)腎透明細胞癌可以正確診斷。

在本次研究中，我們回顧性分析我院224例經(jīng)病理證實腎細胞癌的320排CT雙期增強表現(xiàn)，以探討能否在減少電離輻射劑量的同時鑒別腎細胞癌及其亞型。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

根據(jù)2016年WHO公布的腎腫瘤組織分型法[8]，回顧性分析2013年1月—2016年12月期間，經(jīng)臨床病理證實的196例腎透明細胞癌，14例乳頭狀腎細胞癌，14例嫌色細胞癌的臨床資料，共224例。其中男153例，女69例，年齡23～83歲，中位年齡 54歲。1例為雙側(cè)單發(fā)，1例為多發(fā)（3個病灶），余均為單側(cè)單發(fā)。

1.2 檢查方法

所有患者均經(jīng)東芝Aquilion one 320排動態(tài)容積CT掃描。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流50mA，螺距1 mm，轉(zhuǎn)速5 400轉(zhuǎn)/min，重建層厚5 mm。取仰臥位，方向為從頭到腳，覆蓋范圍包括整個腎臟區(qū)域，掃描過程囑深吸氣后屏住氣。先行腎臟平掃，后行腎臟雙期連續(xù)容積掃描，通過高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射碘帕醇1.5mL/kg及生理鹽水40mL，速率5mL/s，追蹤腹主動脈（腎門水平），閾值設(shè)為250 HU，閾值觸發(fā)得到皮髓質(zhì)期圖像，60～90s后得到實質(zhì)期圖像。

1.3 圖像診斷與分析

將圖像發(fā)送到圖像存儲與傳輸系統(tǒng)（Picture archiving and communication system，PACS）， 在PACS工作站上對腫瘤強化程度進行分析。圖像由兩位放射科專家在不了解臨床癥狀、病理及其他影像表現(xiàn)的情況下，回顧性分析透明細胞癌、乳頭狀腎細胞癌、嫌色細胞癌的征象，內(nèi)容包括腫瘤形態(tài)、鈣化、腫瘤強化方式、強化程度，2位醫(yī)師意見不一致時協(xié)商達成一致意見。①腫瘤形態(tài)：將腫瘤輪廓分為類圓形、分葉狀、不規(guī)則形。②評價病灶內(nèi)是否存在鈣化。③腫瘤強化方式：將腫瘤強化方式分為均勻強化與不均勻強化。根據(jù)實性部分與壞死、囊變所占比例將不均勻強化腫瘤進一步分為實性為主腫瘤 （實性部分＞65%）、囊實性混合腫瘤和囊性為主腫瘤（囊性部分＞65%）。④腫瘤強化程度：對于不均勻強化病灶，將感興趣區(qū)（Region of interest，ROI）放置在皮髓質(zhì)期強化最明顯處，ROI面積約 0.1～0.5 cm2，于相應(yīng)位置的平掃及實質(zhì)期放置相同大小ROI。對于均勻強化病灶，將ROI放置于病灶中心，分別測量平掃、皮髓質(zhì)期、實質(zhì)期CT值，每期測量兩次，取平均值。另外，將ROI放置在同水平腹主動脈，每期測量兩次，取平均值。并計算皮髓質(zhì)期腫瘤/腹主動脈比值（Lesion-abdominal aorta-ratio，LAR）、實質(zhì)期 LAR。

1.4 統(tǒng)計方法

計量資料用χ2檢驗，計數(shù)資料的比較用t檢驗，檢驗水準 α=0.05，采用 SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計分析。采用MedCalc軟件繪制受試者工作特征曲線（Receiver operator characteristic curve，ROC） 計算曲線下面積、敏感度和特異度。使用二元Logistics回歸曲線計算聯(lián)合兩期增強的敏感度、特異度。

2 結(jié)果

所有病理標本均通過腎部分切除術(shù)或根治切除手術(shù)獲得。腎透明細胞癌196例，瘤體橫斷的最大直徑 1.3～13.4 cm，平均（4.73±2.35） cm，乳頭狀腎細胞癌14例， 瘤體橫斷的最大直徑 1.4～13.0 cm， 平均（4.89±3.64） cm，嫌色細胞癌 14 例，瘤體橫斷的最大直徑 3.0～12.8 cm，平均（6.27±2.90） cm。

2.1 腫瘤一般特征

196例透明細胞癌中，病灶呈類圓形82例（41.6%），鈣化 16 例（8.1%），均勻強化 9 例（4.6%），不均勻強化187例（95.4%），其中實性為主、囊實性混合及囊性為主為 121 例（61.7%）、40 例（20.4%）、26例（13.2%）。 14例乳頭狀癌中 7例（50%）呈類圓形，鈣化 2 例（14.3%），均勻強化 10 例（71.4%），不均勻強化4例（28.3%），其中實性為主、囊實性混合及囊性為主為 1 例 （7.1%）、2 例 （14.2%）、1 例（7.1%）。 14 例嫌色細胞癌中，5 例（35.7%）呈類圓形，鈣化 4 例（28.3%），均勻強化 7 例（50%），不均勻強化7例（50%），其中實性為主、囊實性混合及囊性為主為 6 例（42.8%）、0 例、1 例（7.1%）。

2.2 腫瘤強化值比較

腫瘤的強化程度見圖1。透明細胞癌在皮髓質(zhì)期表現(xiàn)為明顯強化（圖2～4），而乳頭狀癌及嫌色細胞癌表現(xiàn)為輕、中度強化。透明細胞癌組在皮髓質(zhì)期（178.13 HU vs 90.81 HU，P＜0.01）、 實質(zhì)期 CT 值（115.19 HU vs 82.54 HU，P＜0.01） 明顯高于乳頭狀癌（圖5～7），同樣，透明細胞癌在皮髓質(zhì)期（178.13 HU vs 112.78HU，P＜0.01）、實質(zhì)期（115.19HU vs 85.45HU，P＜0.01）明顯高于嫌色細胞癌（圖8～10）。 乳頭狀癌在皮髓質(zhì)期 （90.81 HU vs 112.78 HU，P=0.231）、實質(zhì)期（82.54 HU vs 84.45 HU，P=0.701）強化程度與嫌色細胞癌差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義。透明細胞癌、乳頭狀癌及嫌色細胞癌在各期腹主動脈CT值差異沒有顯著性意義。

圖1 腎細胞癌不同亞型平掃、皮髓質(zhì)期及實質(zhì)期的強化程度。Figure 1. The plain scan and enhancement degree of cortical and parenchymal phase of different types of RCC.

圖2～4 男，59歲，透明細胞癌。平掃見左腎一囊實性腫塊，邊界清楚，突出腎輪廓之外，增強見實性部分明顯強化，與同層面腎皮質(zhì)相仿，實質(zhì)期相對于皮髓質(zhì)期強化程度減弱。Figure 2～4. A 59-year-old man with clear cell RCC.CT plain scan shows a cystic-solid mass with clear boundary and outburst of kidney outline in the left kidney.Enhanced scan shows significant enhancement in the solid part，similar to the same layer of renal cortex，and the enhancement of the parenchymal phase is weaker than that of the cortical-medullary phase.

圖5～7 女，61歲，乳頭狀腎細胞癌。平掃見左腎類圓形軟組織腫塊，密度與腎皮質(zhì)相似，邊界清楚，增強見實性部分在皮髓質(zhì)期、實質(zhì)期中度強化，腫瘤兩期強化均低于腎皮質(zhì)。Figure 5～7. A 61-year-old female with papillary RCC.The plain scan shows a circular soft tissue mass of the left kidney.The density is similar to the renal cortex and the boundary is clear.The enhanced scan shows that the solid part is moderately enhanced in the parenchymal phase and the cortical-medullary phase，and the intensification degrees of the two phases are lower than that of the renal cortex.

圖8～10 女，64歲，腎嫌色細胞癌。平掃見左腎一囊實性腫塊，突出腎輪廓之外，邊界清楚，增強見皮髓質(zhì)期實性部分中度強化，實質(zhì)期強化程度減弱。Figure 8～10. A 64-year-old female with chromophobe RCC.CT plain scan demonstrates a cysticsolid mass with clear boundary and outburst of kidney outline in the left kidney.The enhanced scan shows that the solid part is moderately enhanced in the cortical-medullary phase，and decreased in the parenchymal phase.

LAR方面，透明細胞癌在皮髓質(zhì)期 （0.58 vs 0.28，P＜0.01）、實質(zhì)期（0.84 vs 0.57，P＜0.01）均高于乳頭狀癌。透明細胞癌在各期 （皮髓質(zhì)期0.58 vs 0.34，P＜0.01；實質(zhì)期 0.84 vs 0.62，P＜0.01）均高于嫌色細胞癌。 乳頭狀癌在皮髓質(zhì)期 （0.28 vs 0.34，P=0.327）、實質(zhì)期（0.57 vs 0.62，P=0.294）與嫌色細胞癌差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 閾值分析

單期相分析時，區(qū)分透明細胞癌與乳頭狀癌的敏感度與特異度為87.76% ～92.35% 、78.57% ～85.71%；其中，皮髓質(zhì)期＞122.05 HU 時價值最大，其曲線下面積、 敏感度、 特異度為 0.889、88.78%、85.71%。當聯(lián)合雙期診斷時，即當皮髓質(zhì)期CT值＞122.05 HU，實質(zhì)期＞82.1 HU 時，曲線下面積、敏感度、 特異度為 0.887、90.82%、85.71%； 當皮髓質(zhì)期LAR＞0.407、實質(zhì)期 LAR＞0.656 時，曲線下面積、敏感度、特異度為 0.914、91.33%、85.71%。 區(qū)分透明細胞癌與嫌色細胞癌單期增強診斷的敏感度、特異度為 74.49%～87.73%，85.71%～92.86%。 其中當皮髓質(zhì)期＞128.6 HU時，曲線下面積、敏感度、特異度為0.863、86.73%、85.71%。 當聯(lián)合雙期診斷時，即當皮髓質(zhì)期 CT 值＞128.6 HU，實質(zhì)期＞97.5 HU 時，曲線下面積、敏感度、特異度為 0.881、89.80%、85.71%，當皮髓質(zhì)期 LAR＞0.431、 實質(zhì)期 LAR＞0.753 時，曲線下面積、 敏感度、 特異度為 0.933、88.27%、92.86%。

3 討論

目前，臨床上常使用CT三期動態(tài)增強掃描對腎臟腫瘤進行檢查。有研究表明，與排泄期對比，腎實質(zhì)期顯示病灶能力及特征較強，排泄期不同亞型腎癌的強化程度有較多的重疊，且有放射偽影干擾，此外多期增強會增加患者電離輻射的劑量[3-6]。劉學(xué)玲等[9]研究雙源CT不同管電壓在皮髓質(zhì)期及排泄期對腎透明細胞癌的檢出能力，認為80 kV的圖像對腫瘤血供變化更敏感及排泄期比皮髓早期更能檢出病灶。而馬周鵬等[7]認為雙能CT皮髓質(zhì)期及實質(zhì)期結(jié)合虛擬平掃對多數(shù)腎透明細胞癌可以正確診斷，降低輻射量。二者研究表明雙期增強對腎透明細胞癌有良好的檢出率及診斷能力，但未具體探討采用雙期增強鑒別腎透明細胞癌、乳頭狀腎細胞癌、嫌色細胞癌的診斷價值。吳曉華等[10]運用雙期增強鑒別腎細胞癌常見亞型，認為皮髓質(zhì)期能鑒別透明細胞癌及非透明細胞癌組，結(jié)合其他征象有助于鑒別乳頭狀腎細胞癌及嫌色細胞癌，但吳曉華等未統(tǒng)計皮髓質(zhì)期及實質(zhì)期對于鑒別透明細胞癌與非透明細胞癌的敏感度、特異度及準確度。在此基礎(chǔ)上，本文繪制ROC探究雙期增強鑒別腎細胞癌常見亞型的敏感度、特異度。同時，本研究采用東芝320排CT動態(tài)容積掃描。因為320排CT較其他多排CT具有更高空間分辨率，掃描一圈即可覆蓋全腎區(qū)域，獲得320層5 mm同時期圖像，減少水平移動帶來的移動偽影，更精確顯示腫瘤及周圍解剖結(jié)構(gòu)，為外科切除提供良好的解剖基礎(chǔ)，同時與其他多排螺旋CT對比，減少掃描時間長的重建偽影及重復(fù)掃描帶來的不必要電離輻射。

本研究表明，腫瘤強化方式在鑒別腎細胞癌常見亞型具有重要意義。例如，透明細胞癌常表現(xiàn)為不均勻強化（95.4%），因此當腫瘤表現(xiàn)為均勻強化時，診斷為透明細胞癌的可能性較小且其他類型的腫瘤應(yīng)當被考慮。然而，當病灶表現(xiàn)為囊性為主或囊實性混合的不均勻強化時，診斷透明細胞癌可能性大，透明細胞癌組與非透明細胞癌組的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.286，P=0.038＜0.05），與 Sheir等[11]認為透明細胞癌囊變壞死較其他腎細胞癌亞型更明顯的觀點一致，這可能是由于透明細胞癌起源于近曲小管，占腎細胞癌70%～80%左右，惡性度高，生長迅速，其耗氧量大，腫瘤新生血管不能代謝需求，容易發(fā)生局灶性壞死、囊變，而實質(zhì)成分包含豐富腫瘤新生血管且透明細胞胞漿內(nèi)富含脂質(zhì)及糖原成分足以滿足代謝需求，故腎透明細胞癌常表現(xiàn)為不均勻強化。乳頭狀腎細胞癌起源于遠曲小管細胞，組織學(xué)上可分為兩種亞型。Ⅰ型乳頭狀腎細胞癌表現(xiàn)為單層嗜堿細胞包繞基底膜，生長緩慢，囊變壞死少見，Ⅱ型乳頭狀腎細胞癌光鏡下呈乳頭狀，胞質(zhì)豐富，嗜酸性顆粒胞漿，核仁明顯，CT表現(xiàn)為囊實性腫塊，強化多不均勻，但Ⅱ型乳頭狀腎細胞癌較Ⅰ型乳頭狀腎細胞癌少見，且2016版WHO將Ⅱ型乳頭狀腎細胞癌中遺傳性腎平滑肌瘤病和腎細胞相關(guān)性腎癌獨立出來，成為一個新的亞型。故乳頭狀腎細胞癌絕大多數(shù)表現(xiàn)為密度均勻的強化（71.4%）。嫌色細胞癌占所有腎臟惡性上皮腫瘤5%左右，侵襲性小，預(yù)后好于透明細胞癌。嫌色細胞癌生長緩慢，密度均勻，不易囊變壞死，表現(xiàn)為均勻強化。但腫瘤體積變大且發(fā)生肉瘤樣轉(zhuǎn)變時，腫瘤侵襲性增強，容易出現(xiàn)囊變壞死，表現(xiàn)為以實性成分為主的不均勻強化。

以往的研究表明[11-14]腫瘤強化程度是區(qū)分腎腫瘤亞型最重要的參數(shù)。本次研究發(fā)現(xiàn)透明細胞癌組在皮髓質(zhì)期、實質(zhì)期CT值均明顯高于乳頭狀腎細胞癌和嫌色細胞癌，而乳頭狀腎細胞癌與嫌色細胞癌在皮髓質(zhì)期或?qū)嵸|(zhì)期差異不具有統(tǒng)計學(xué)差異。Jinzaki等[13]的研究表明，透明細胞癌屬于富血供腫瘤，腫瘤內(nèi)部含有腫瘤新生血管，乳頭狀腎細胞癌含少量纖細血管，嫌色細胞癌含少量厚壁血管，二者同屬于乏血供腫瘤，因此透明細胞癌在皮髓質(zhì)期及實質(zhì)期強化程度高于乳頭狀腎細胞癌及嫌色細胞癌。由于腎透明細胞癌預(yù)后更差且較乳頭狀腎細胞癌、嫌色細胞癌更容易發(fā)生轉(zhuǎn)移，因此術(shù)前運用非侵襲的方法鑒別透明細胞癌與其他亞型具有極大的臨床意義。本研究表明，當腫瘤在皮髓質(zhì)期及實質(zhì)期明顯強化時，診斷透明細胞癌可能性大。

在本次研究中，單期相分析時，區(qū)分透明細胞癌與乳頭狀腎細胞癌的敏感度與特異度為87.76%～92.35%、78.57%～85.71%；區(qū)分透明細胞癌與嫌色細胞癌時，其敏感度與特異度為 74.49%～87.73%，85.71%～92.86%， 當聯(lián)合雙期增強鑒別透明細胞癌與乳頭狀癌，其敏感度、特異度為 90.82%～91.33%、85.71%，區(qū)分透明細胞癌與嫌色細胞癌的敏感度、特異度為 88.27%～89.80%、85.71%～92.86%。 Young等[15]運用多期增強將透明細胞癌與乳頭狀腎細胞癌、嫌色細胞癌相鑒別。單期相分析時，區(qū)分透明細胞癌與乳頭狀腎細胞癌的敏感度與特異度為89%～93%、40%～62%，區(qū)分透明細胞癌與嫌色細胞癌時，其敏感度與特異度為77%～85%，44%～57%，當聯(lián)合三期診斷時，鑒別透明細胞癌與乳頭狀腎細胞癌，其敏感度、特異度為94%、62%，區(qū)分透明細胞癌與嫌色細胞癌的敏感度、特異度為92%、25%。因此可見，雙期增強與三期增強在鑒別透明細胞癌及其他亞型的敏感度、特異度相似，即在缺乏排泄期并不會影響腎細胞癌的診斷效能，這與Silverman等[4]認為排泄期與實質(zhì)期的診斷效能相重疊的觀點相一致。本次研究表明，雙期增強具有較大的潛能鑒別腎透明細胞癌及其他亞型。

然而，由于本次實驗屬于單中心研究，乳頭狀腎細胞癌及嫌色細胞癌病理與透明細胞癌相比例數(shù)偏少，無法將二者較準確的鑒別出來。今后，筆者將進一步收集更多的病例進行統(tǒng)計。本次研究結(jié)果表明在減少患者所受的電離輻射同時，320排CT雙期增強具有較大潛能準確區(qū)分透明細胞癌與乳頭狀腎細胞癌和嫌色細胞癌，為臨床決策提供可靠的影像學(xué)依據(jù)。