霍敏中，梁 彤

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

超聲可顯示關(guān)節(jié)軟骨的觀點(diǎn)已得到一致肯定。根據(jù)以往的研究[1-2]，超聲能辨別正常軟骨和病變的軟骨病灶，但研究主要集中于膝、髖等關(guān)節(jié)。本文采用高頻超聲探查57例腕部尺側(cè)疼痛患者的三角纖維軟骨盤（Triangular fibrocartilage，TFC），判斷有無軟骨損傷并與關(guān)節(jié)鏡所見對(duì)照，評(píng)估超聲對(duì)TFC損傷的診斷效能，并探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年1月—2017年6月間本院就診的腕部尺側(cè)疼痛患者57例，其中男35例，女22例，年齡28～65 歲，平均（41±5）歲。 病程 3 天～3 月，平均 1月?；颊呔胁煌潭韧蟛砍邆?cè)疼痛，尤以向尺側(cè)偏移時(shí)疼痛加劇，部分旋轉(zhuǎn)時(shí)手腕彈響。

1.2 儀器與方法

超聲檢查：采用GE LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀，6～15 MHz線陣電子探頭。對(duì)每個(gè)疑診患者的腕部TFC行高頻超聲檢查，以關(guān)節(jié)鏡所見作為判斷超聲診斷正確與否的標(biāo)準(zhǔn)。

檢查方法：患者坐位，腕部背側(cè)朝上并盡量向橈側(cè)偏移，探頭置于尺骨頭與三角骨之間并緩慢向尺側(cè)移動(dòng)多切面掃查，于尺側(cè)腕伸肌腱深方可見TFC。所有檢查由1位具有5年肌骨超聲掃查經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)生完成。檢查結(jié)束判定有無TFC損傷并詳細(xì)記錄病灶位置、范圍，評(píng)估損傷分型。

關(guān)節(jié)鏡檢查：所有關(guān)節(jié)鏡手術(shù)均由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的骨科醫(yī)師完成。觀測(cè)指標(biāo)：定性觀察軟骨以下情況，包括軟骨形態(tài)改變、軟骨內(nèi)回聲變化及軟骨邊緣的完整性。

1.3 評(píng)價(jià)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，用2×2交叉分類資料表計(jì)算敏感性、特異性等。

2 結(jié)果

本組57例腕部尺側(cè)疼痛患者均行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡證實(shí)TFC損傷53例。

根據(jù)Palmer分型[3]，TFC損傷分為創(chuàng)傷性（Ⅰ型）及退變性（Ⅱ型）損傷。

本組病例超聲依據(jù)TFC損傷后形態(tài)變化及異常回聲累及的范圍，分為以下幾種分型：ⅠA型21例，表現(xiàn)為TFC形態(tài)尚好，軟骨盤中央?yún)^(qū)見低或無回聲灶，未達(dá)邊緣，軟骨盤關(guān)節(jié)囊緣及關(guān)節(jié)面均光整（圖1）。ⅠB型（尺側(cè)撕脫）10例，表現(xiàn)為軟骨盤稍腫脹，內(nèi)低或無回聲灶直達(dá)尺側(cè)附著點(diǎn)，軟骨盤尺側(cè)關(guān)節(jié)面受累不整（圖2）。ⅠC型（尺側(cè)遠(yuǎn)端撕脫）3例，表現(xiàn)為軟骨盤內(nèi)低或無回聲灶直達(dá)掌側(cè)附著部位，軟骨盤掌側(cè)關(guān)節(jié)面受累不整（圖3）。ⅠD型（橈側(cè)撕脫）1例，表現(xiàn)為軟骨盤內(nèi)低或無回聲灶直達(dá)橈側(cè)附著部位（圖4）。Ⅱ型15例，軟骨盤中央部回聲強(qiáng)弱不均，部分可見斑點(diǎn)或斑塊狀強(qiáng)回聲（圖5）。

57例腕部尺側(cè)疼痛患者超聲檢查與關(guān)節(jié)鏡對(duì)照結(jié)果見表1。

本組病例超聲檢出TFC損傷的敏感性為94.3%，特異性 100.0%，準(zhǔn)確性 87.72%。 但本組病例超聲漏診3例，其中2例ⅠD型、1例ⅠC型，另有4例出現(xiàn)分型錯(cuò)誤，1例ⅠB型、2例ⅠC型、1例ⅠD型均誤診為ⅠA型。

圖1 ⅠA型TFC損傷超聲圖像。TFC稍腫脹，中央?yún)^(qū)見不規(guī)則無回聲灶，未達(dá)邊緣。U：尺骨，T：三角骨，*：損傷灶。 圖2 ⅠB型TFC損傷超聲圖像。TFC稍腫脹，尺骨附著處見不規(guī)則無回聲灶，TFC尺側(cè)關(guān)節(jié)面受累不整。箭頭：尺側(cè)腕伸肌腱。 圖3 ⅠC型TFC損傷超聲圖像。TFC內(nèi)低或無回聲灶直達(dá)掌側(cè)附著部位，TFC掌側(cè)關(guān)節(jié)面受累不整。 圖4 ⅠD型TFC損傷超聲圖像。TFC內(nèi)低-無回聲灶直達(dá)橈側(cè)附著部。R：橈骨。 圖5 Ⅱ型TFC損傷超聲圖像。TFC中央部回聲強(qiáng)弱不均，可見裂隙狀無回聲區(qū)及斑點(diǎn)狀強(qiáng)回聲。Figure 1. Ultrasound image of TFC，type ⅠA.The TFC is slightly swollen.The central area shows irregular anechoic foci，which doesn’t up to the edge.U：Ulna，T：Triquetrum，*：Lesions. Figure 2. Ultrasound image of TFC，type ⅠB.The TFC is slightly swollen，and irregular anechoic foci are found at the ulnar attachment，the ulnar articular surface of the cartilage disc is involved and not complete.Arrows：Extensor carpiulnaris tendon. Figure 3. Ultrasound image of TFC，type ⅠC.Low or anechoic foci in the TFC directly reach the attachment part of the palmar side，and the palmar articular surface of cartilage disc is involved and not complete. Figure 4. Ultrasound image of TFC，type ⅠD.Low-anechoic foci in the TFC directly reach the attachment part of the radial side.R：Radius. Figure 5. Ultrasound image of TFC，type Ⅱ.The echo of the central part of the TFC is uneven，which reveals the fissure-like anechoic area and enhanced spot echoes.

表1 57例腕部尺側(cè)疼痛患者超聲檢查與關(guān)節(jié)鏡對(duì)照結(jié)果

3 討論

TFC是橈尺骨下端互相拉緊和聯(lián)系的主要結(jié)構(gòu)，起著維持腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定和緩沖壓力的作用。由于下尺橈關(guān)節(jié)無環(huán)狀韌帶加固，僅以TFC直接聯(lián)系，因此下尺橈關(guān)節(jié)在解剖結(jié)構(gòu)上是不穩(wěn)定的，前臂無論旋前或旋后，如果力量或范圍過大，很容易導(dǎo)致TFC撕裂，因此TFC損傷在日常生活工作中十分常見。隨著臨床上越來越重視腕尺側(cè)的功能，近年來的關(guān)注度開始增加。關(guān)節(jié)鏡一直被認(rèn)為是診斷軟骨病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”[4]，但關(guān)節(jié)鏡有創(chuàng)傷性，難以成為診斷軟骨病變的常規(guī)手段。MRI是無創(chuàng)性診斷關(guān)節(jié)軟骨病變的理想手段，準(zhǔn)確性較高[5]，但費(fèi)用昂貴，難以對(duì)關(guān)節(jié)病患者進(jìn)行大范圍篩查、隨診。因此，探索出一個(gè)無創(chuàng)、簡便、價(jià)廉、準(zhǔn)確性較高的影像學(xué)評(píng)價(jià)方法是診治TFC病變必需解決的問題。

超聲技術(shù)的發(fā)展為TFC損傷的無創(chuàng)性診斷提供了新的途徑。Grassi等[6]和Yoon等[7]的報(bào)道認(rèn)為，超聲能直接顯示關(guān)節(jié)軟骨；而Disler等[2]進(jìn)行的動(dòng)物離體軟骨退行性變模型實(shí)驗(yàn)研究表明，超聲還能辨別正常軟骨和退行性變的軟骨病灶，并且具有較高的敏感性。本文采用前瞻性方法，以關(guān)節(jié)鏡為對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)以上問題進(jìn)行了探討，為評(píng)價(jià)超聲在TFC損傷診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值提供客觀依據(jù)。

TFC的微循環(huán)和半月板非常相似，其外緣的10%～40%血供豐富，中心為無血管區(qū)，在與尺切跡連接處無血供進(jìn)入。通常有血供的部位損傷可能會(huì)修復(fù)，而無血管區(qū)則不能修復(fù)或愈合[8]。相應(yīng)地在臨床處理中，ⅠA型為中央穿孔，因缺乏血供，一般不適合直接修復(fù)；ⅠB型為尺側(cè)附著部撕脫，這類損傷位于TFC周邊部，血供好，縫合修復(fù)之后可以愈合；ⅠC型為遠(yuǎn)端撕脫，TFC掌側(cè)損傷，常常不適合關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)，但可清創(chuàng)改善癥狀；ⅠD型為橈側(cè)附著處撕脫，此型損傷采用清創(chuàng)還是縫合固定尚有爭(zhēng)議；Ⅱ型為退變性損傷，一般只累及TFC中央部分，也不適宜做手術(shù)修復(fù)。因此，超聲診斷不能僅滿足于是否有損傷，更重要的是明確損傷的區(qū)域與程度，以更好地指導(dǎo)臨床選擇治療方式。本文結(jié)果顯示，超聲可清晰顯示TFC損傷，本組病例超聲診斷準(zhǔn)確性為87.72%，僅漏診3例，其中2例ⅠD型、1例ⅠC型，漏診原因考慮是未能全面掃查關(guān)節(jié)軟骨或碎骨后方聲影遮擋所致。而參照關(guān)節(jié)鏡對(duì)TFC損傷的診斷及程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，超聲對(duì)于損傷分級(jí)的判斷，有1例ⅠB型、2例ⅠC型、1例ⅠD型均誤診為ⅠA型，超聲與關(guān)節(jié)鏡結(jié)果比較，Kappa值為0.701，其判斷損傷程度分級(jí)與關(guān)節(jié)鏡分級(jí)具有較好的一致性，尤其是對(duì)于ⅠB型和Ⅱ型的判斷最為準(zhǔn)確；而ⅠA和Ⅱ型雖然損傷均位于中央部，但根據(jù)回聲改變及病史不難作出判斷。

超聲能夠清晰顯示TFC損傷，其判斷損傷分型與關(guān)節(jié)鏡分型具有較好的一致性。同時(shí)，超聲具有簡便、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)，可作為診斷TFC損傷的重要篩查手段。