MDCT對腹部消化道魚骨的診斷價值及臨床意義

丁 寧，沈 莉

（蘇州市吳江區(qū)第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，江蘇 蘇州 215200）

魚骨是消化道常見的異物，常見于口咽部及上消化道[1]，可發(fā)生于任何年齡，其中以老年人為高發(fā)，因其尖銳并呈刺狀，在運(yùn)行過程中易引起消化道的損傷。腹部消化道的魚骨雖然發(fā)病率比較低，但可引起嚴(yán)重的急腹癥。由于魚骨含鈣量高，在MDCT上表現(xiàn)為高密度而易被發(fā)現(xiàn)，特別是隨著MDCT的快速發(fā)展，薄層重建結(jié)合各種后處理技術(shù)，可明顯提高腹部消化道魚骨的檢出率，并能對魚骨的位置、長度和形態(tài)等進(jìn)行正確評價，為選擇內(nèi)鏡治療還是手術(shù)治療提供更好的方案。本文主要對19例腹部消化道魚骨影像學(xué)表現(xiàn)（包括魚骨的部位、形狀、長度及與周圍組織之間的關(guān)系）進(jìn)行回顧性分析并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，旨在提高臨床及影像科醫(yī)生對腹部消化道魚骨的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集我院2005年1月—2016年12月19例腹部消化道魚骨患者的全部臨床和影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析。男12例，女 7 例，平均為（57.11±15.36）歲（范圍 31～86 歲）。 所有患者均有食魚史，14例患者以急腹癥就診，臨床上9例以急性闌尾炎、2例以消化道穿孔、1例以肝臟膿腫及2例以腹痛病因待查收入院，其中2例入院后要求轉(zhuǎn)院治療；另5例表現(xiàn)為間斷性腹部疼痛及不適。這19例患者中，6例經(jīng)手術(shù)及4例經(jīng)內(nèi)鏡取出魚骨，2例因轉(zhuǎn)院治療經(jīng)臨床電話隨訪證實，7例經(jīng)臨床和CT復(fù)查證實。

1.2 檢查設(shè)備和方法

采用德國西門子炫速雙源螺旋CT和飛利浦多排螺旋CT掃描儀。掃描范圍從膈頂至盆底全腹部掃描，患者取仰臥位，9例患者僅行平掃，10例患者檢查前禁食4～6 h，平掃后行動、靜脈雙期增強(qiáng)掃描，雙期分別在注射對比劑后延遲25～30 s、55～60 s進(jìn)行。 采用非離子型對比劑（320 mgI/mL），注射器速率 2.5～3.0 mL/s， 劑量 90 mL， 掃描參數(shù)：120 kV，120～320 mA/s，螺距分別為 1.0 和 0.6，矩陣 512×512，常規(guī)圖像層厚5 mm，將重建后的薄層圖像1 mm（間隔0.5 mm）傳送至西門子MMWP及Syngo.via醫(yī)學(xué)影像顯示處理工作站，進(jìn)行MPR、MIP和VR后處理。

1.3 圖像分析

由2名副主任診斷醫(yī)生分析魚骨的MDCT影像學(xué)表現(xiàn)，分析內(nèi)容包括魚骨的長度、密度、形態(tài)、位置，魚骨與鄰近器官間的關(guān)系以及所引起的并發(fā)癥。魚骨的位置根據(jù)魚骨與腸壁間的關(guān)系可將魚骨分為腔內(nèi)（魚骨位于消化道腔內(nèi)）、壁上（魚骨一端或兩端刺入消化道壁內(nèi)并刺破腸壁）及腔外（魚骨游離于消化道壁以外）。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及內(nèi)鏡結(jié)果

19例患者中，6例經(jīng)手術(shù)取出（其中小腸4例、肝左外側(cè)葉1例及腹腔網(wǎng)膜包裹1例），4例經(jīng)內(nèi)鏡取出 （其中胃部1例、結(jié)腸2例及十二指腸1例）。10例經(jīng)手術(shù)或內(nèi)鏡取出的患者中，5例魚骨位于腔內(nèi)，3例位于壁上 （其中1例橫跨腸壁），1例位于肝臟及1例為腹膜腔網(wǎng)膜包裹。針狀魚骨5例、叉狀 2 例和曲形 3 例，長度 12～39 mm，平均（24.80±6.62）mm。

2.2 MDCT 檢查結(jié)果

MDCT影像學(xué)表現(xiàn)：①直接征象：19例魚骨均表現(xiàn)為骨樣高密度影，CT 值 145～365 HU，平均為（301.32±50.78）HU；②間接征象：10例壁上魚骨9例可見腸壁增厚或局部腸腔增寬，7例腸壁周圍脂肪間隙模糊，3例位于回腸的魚骨2例伴有腸壁穿孔（腹腔內(nèi)/腸壁周圍可見游離氣體），其中1例游離氣體可見于橫結(jié)腸下區(qū)；2例腸管周圍膿腫形成；1例肝左內(nèi)側(cè)葉伴肝膿腫形成，增強(qiáng)掃描可見環(huán)形強(qiáng)化的膿腫壁（圖1）；1例腹腔內(nèi)魚骨呈腫塊樣結(jié)構(gòu)，周圍脂肪間隙模糊（圖2）；③形狀、長度及位置：全部魚骨的一端或兩端銳利，9例呈針狀，4例呈叉狀和曲形6例；長度11～36 mm，魚骨的長度及位置見表1，其中7例（36.84%，7/19）大于25 mm，腔內(nèi)、壁上及腔外魚骨長度分別為（20.43±5.12）mm、（24.70±4.69）mm 及（30.50±7.78）mm。

表1 MDCT上魚骨的長度、位置及與腸腔的關(guān)系

圖1 男，83歲，因腹痛、發(fā)熱就診。B超提示肝左外側(cè)葉不均質(zhì)回聲；CT增強(qiáng)掃描靜脈期 （圖1a）顯示肝左內(nèi)側(cè)葉密度不均、內(nèi)見針狀高密度影（長箭頭）及環(huán)形強(qiáng)化灶，包膜下環(huán)形病灶呈背靠背征象（短箭頭），提示膿腫的診斷；MPR（圖1b）和 MIP（圖1c）顯示異物呈叉狀高密度影。手術(shù)證實為魚骨。圖2 女，60歲，左下腹疼痛就診，經(jīng)手術(shù)證實為魚骨。 MDCT 連續(xù)層面（圖2a～2c）顯示魚骨呈弧形骨樣高密度影，穿破空腸壁進(jìn)入腹腔且刺入腹壁引起腹壁膿腫，魚骨周圍可見大網(wǎng)膜包裹。Figure 1.An 83-year-old man'who was hospitalized with abdominal pain and fever.The ultrasonography indicated the echo of the left lateral lobe of the liver was not uniform.The venous phase of enhanced CT scan(Figure 1a)showed the left medial lobe of the liver was heterogeneous with needle-shaped high-density shadow(long arrow)and an annular enhancement sign'and the subcapsular lesion of the liver was shown as a backrest sign(short arrow)'the diagnosis of abscess was indicated;MPR(Figure 1b)and MIP(Figure 1c)showed a fork-shaped hyperdense.A fish bone was proved by operation. Figure 2.A 60-year-old woman'who was hospitalized with left lower abdominal pain'was confirmed by surgery as a fish bone.The continuous scanning levels of MDCT(Figure 2a～2c)showed that the fish bone as curve hyperdense'which was inserted into the abdominal cavity through the jejunum wall'which caused the abdominal wall abscess'and the omentum enwrapped around the fish bone.

3 討論

3.1 臨床特點

魚骨是消化道較常見的異物，常見于中老年人并以沿海地區(qū)為高發(fā)。臨床上，魚骨常見于口咽部及食管并可引起粘膜損傷及繼發(fā)性改變，發(fā)生于腹部消化道的魚骨相對少見。本組魚骨平均長度為（23.53±6.20）mm，而經(jīng)手術(shù)或內(nèi)鏡取出的魚骨長度平均為（24.80±6.62）mm，大于腔內(nèi)游離魚骨長度（20.43±5.12）mm，同時由于魚骨尖銳及硬度高（CT 值平均為（301.32±50.78）HU）， 提示較長的魚骨容易鑲嵌至壁上并可刺破腸腔而引起臨床癥狀。根據(jù)魚骨刺入腸壁的深度、對腸壁損傷程度及機(jī)體對魚骨的反應(yīng)，臨床上可表現(xiàn)為急性或慢性腹痛，且腹痛部位與魚骨所在部位密切相關(guān)。本組14例表現(xiàn)為急性腹痛，3例回腸的魚骨中2例出現(xiàn)穿孔，其中1例伴有結(jié)腸下區(qū)積氣，經(jīng)手術(shù)證實為魚骨兩端均刺入腸壁且破口較大達(dá)15 mm，Pinero等研究認(rèn)為消化道異物致膈下游離氣體及氣腹少見；未行手術(shù)或內(nèi)鏡取出的7例腔內(nèi)魚骨中，5例表現(xiàn)為間斷性腹部疼痛及不適，2例表現(xiàn)為急性腹痛，可能與魚骨在移行過程中對腸壁損傷程度不同有關(guān)。

3.2 MDCT 表現(xiàn)

腹部消化道魚骨可表現(xiàn)為直接征象和間接征象。

直接征象主要表現(xiàn)為針狀、叉狀或弧形骨樣高密度影。在MDCT平掃圖像上魚骨的骨樣高密度明顯高于腹腔實質(zhì)性臟器的密度，結(jié)合MPR、MIP、VR不難發(fā)現(xiàn)，據(jù)羅敏等[2]報道MPR多方位圖像顯示魚刺與周圍組織的關(guān)系較原始軸位像好，VR顯示含鈣量高且較大的魚刺的大小和形態(tài)較好，MIP顯示含鈣量低且較小的魚刺的大小和形態(tài)較好。但有時與術(shù)后吻合器等結(jié)構(gòu)難以區(qū)分，通過本文的分析我們認(rèn)為叉狀或弧形的魚骨形態(tài)對其鑒別診斷提供重要的參考意義，本文中有73.68%（14/19）的患者可見此征象。但當(dāng)魚骨方向與掃描射線相互垂直時，特別是在魚骨較細(xì)時，可表現(xiàn)為點狀高密度影，有時可被腸道高密度內(nèi)容物所掩蓋，容易造成漏診，此時應(yīng)緊密結(jié)合臨床病史并通過三維后處理技術(shù)（MPR及MIP、VR）仔細(xì)加以甄別。

間接征象主要包括：①腸壁增厚或局部腸腔稍擴(kuò)張、周圍脂肪間隙滲出及膿腫。當(dāng)魚骨刺入腸壁內(nèi)可引起腸壁炎性水腫而引起腸壁增厚或局部腸腔擴(kuò)張，較輕的腸壁增厚在MDCT上有時較難發(fā)現(xiàn)。當(dāng)腸壁水腫較嚴(yán)重或魚骨穿透腸壁時，炎癥可向周圍脂肪間隙滲出造成腸壁周圍脂肪間隙密度增高，同時由于大網(wǎng)膜的包裹使炎癥局限于魚骨周圍并可形成膿腫，在增強(qiáng)掃描時可見環(huán)形強(qiáng)化的膿腫壁。雖然單純輕度腸壁增厚或局部腸腔擴(kuò)張有時較難識別，但在臨床實際工作中，當(dāng)腸壁增厚或局部腸腔擴(kuò)張同時伴有周圍脂肪間隙滲出或/和周圍膿腫形成，應(yīng)考慮到魚骨刺入或/和刺破腸壁的可能。本組10例壁上魚骨中9例可見腸壁增厚，7例腸壁周圍脂肪間隙密度增高，2例伴有膿腫形成。②腹腔內(nèi)積氣。在臨床上，腹腔內(nèi)積氣常見于潰瘍引起的消化道穿孔，而由異物（特別是魚骨）引起的消化道穿孔很少見，據(jù)KO等[3]報道，其發(fā)病率常小于1%，本組的發(fā)病率高達(dá)10.53%（2/19），可能本組統(tǒng)計樣本例數(shù)量少造成的誤差較大有關(guān)；同時本組2例腹腔內(nèi)積氣均發(fā)生于回腸，可能與回腸冗長、腸壁較薄及小腸運(yùn)動方式（主要為緊張性收縮和分節(jié)運(yùn)動）有關(guān)，在魚骨移行過程中容易刺破腸壁而造成穿孔。MDCT對腹腔內(nèi)積氣（特別是少量積氣）的診斷特別敏感，當(dāng)魚骨刺破腸道時，少量積氣常積聚于破口周圍或局限于所在穿孔腸段所在腸系膜間隙內(nèi)，將窗寬調(diào)至肺窗更有助于對少量氣體的診斷，潘昌遠(yuǎn)等[4]研究指出，根據(jù)氣體所在部位，及伴隨的腸壁增厚，腸腔周圍脂肪間隙密度增高、積液，可直觀的顯示破裂口、異物等征象，可以明確顯示穿孔部位。據(jù)Cho等[5]研究認(rèn)為，結(jié)腸下區(qū)積氣提示下消化道穿孔，本組1例回腸穿孔患者表現(xiàn)為結(jié)腸下區(qū)的積氣。③魚骨穿破腸壁進(jìn)入鄰近組織器官或脂肪間隙。魚骨由于末端尖銳可刺破腸壁隨腸道的運(yùn)動進(jìn)入鄰近組織器官或脂肪間隙內(nèi)，雖然臨床罕見，但可引起較嚴(yán)重的并發(fā)癥，如戚悠飛等[6]報道了1例魚刺所致的食管主動脈瘺，Chiu等[7]報道了1例魚骨致小腸穿孔的早期表現(xiàn)。本組有2例經(jīng)手術(shù)證實的魚骨穿破腸壁分別進(jìn)入腹腔及肝臟。由于肝臟與胃十二指腸結(jié)構(gòu)較為鄰近，因此胃十二指腸內(nèi)魚骨可刺入胃腸壁并隨腸道蠕動進(jìn)入肝臟并可引起繼發(fā)性感染，本組1例肝左內(nèi)側(cè)葉魚骨在MPR及MIP圖像上呈典型的叉狀結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)掃描肝左內(nèi)側(cè)葉內(nèi)可見多個環(huán)形強(qiáng)化病灶，包膜下環(huán)形強(qiáng)化病灶呈背靠背征象，提示肝膿腫。下消化道魚骨根據(jù)其所在位置可穿破腸壁進(jìn)入腹腔、膀胱等結(jié)構(gòu)，甚至形成內(nèi)瘺[8]，本組1例空腸魚骨穿破腸壁進(jìn)入腹腔而表現(xiàn)為邊緣模糊的腫塊樣結(jié)構(gòu)、內(nèi)見弧形骨樣高密度，魚骨的一端刺入腹壁并引起膿腫。因此，在臨床工作中，若在腹部消化道以外的組織器官或腹腔脂肪間隙內(nèi)發(fā)現(xiàn)骨樣高密度影并周圍炎癥或膿腫形成時，應(yīng)考慮到魚骨的可能。

總之，魚骨在MDCT上主要表現(xiàn)為骨樣高密度影及針狀、叉狀或弧形結(jié)構(gòu)，在臨床工作中，提高影像科醫(yī)師對魚骨的診斷意識并結(jié)合三維重組技術(shù)，可對腹部消化道魚骨作出快速、準(zhǔn)確的診斷并為臨床醫(yī)生的治療指明方向，同時MDCT結(jié)合三維重組技術(shù)還可顯示魚骨與腸壁及鄰近臟器的關(guān)系，可為手術(shù)方案的選擇提供指導(dǎo)性意義。