何曉峰 史敏科 曹 彬 陳寶俊

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院心胸外科，南京 210008)

氣管及肺實(shí)質(zhì)內(nèi)異物統(tǒng)稱為肺內(nèi)異物，氣管內(nèi)異物常由誤吸造成，肺實(shí)質(zhì)內(nèi)異物通常由異物穿透胸壁并進(jìn)入肺實(shí)質(zhì)內(nèi)，常見有子彈、彈片、金屬碎片、金屬釘、玻璃片、樹枝等。2017年5月，我們用胸腔鏡成功取出一例滯留20年的肺內(nèi)異物(玻璃)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者女，38歲。因“間歇性胸悶20年余，加重1年”入院?；颊?0年前從高處墜落至碎玻璃上刺傷胸部，至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所清創(chuàng)縫合，未進(jìn)一步檢查。后偶感胸悶，伴肺內(nèi)針刺樣感，未予重視。20余年間胸悶、針刺樣癥狀反復(fù)間歇發(fā)作，多次于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查未發(fā)現(xiàn)異常，近1年癥狀加重，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胸部CT提示左肺異物(圖1、2)。近來無咳嗽、咳痰、咯血，無畏寒發(fā)熱，精神、睡眠可，飲食一般，二便正常。既往史及個(gè)人史無特殊。入院后完善相關(guān)檢查，血常規(guī)、生化全套、凝血功能、肺功能、超聲心動圖、心電圖未見明顯異常，排除手術(shù)禁忌。

科內(nèi)討論治療方案，考慮到異物尖端已接近心臟邊緣，有可能對心臟造成二次損傷，需盡快手術(shù)取出，手術(shù)指征明確。計(jì)劃行胸腔鏡下異物取出術(shù)，如果胸腔鏡手術(shù)中探查不到異物或取出有困難，先中轉(zhuǎn)開胸探查，若評估拔出異物過程有損傷肺內(nèi)重要血管或支氣管風(fēng)險(xiǎn)大，直接行肺葉切除術(shù)。

手術(shù)于2017年5月11日進(jìn)行，全麻，雙腔氣管插管，右側(cè)單肺通氣。右側(cè)臥位。左側(cè)腋中線第7肋間做長約1.5 cm切口進(jìn)胸，置入胸腔鏡。腋前線第4肋間做長約3 cm切口為操作口，探查胸腔，見下肺背段與后胸壁有部分粘連，游離粘連后，用卵圓鉗探查肺表面，在左下肺內(nèi)可觸及一尖銳硬物，6 cm×3 cm，尖銳端位于葉間裂，指向左心房。切開葉間裂，暴露異物尖銳端，卵圓鉗夾住異物，緩慢拔出(三角形碎玻璃，圖3)。4-0 Prolene線縫閉葉間裂切口，術(shù)野止血，膨肺后檢查未見明顯漏氣。X線透視未見其他殘留異物。放置胸腔引流管1根。從進(jìn)入胸腔到異物取出，手術(shù)時(shí)間30 min。術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后第2天復(fù)查胸部正位片示肺復(fù)張良好，第3天拔除胸腔引流管，第4天出院。隨訪1個(gè)月，復(fù)查胸部CT未見明顯異常。

圖1、2 CT顯示肺內(nèi)異物 圖3 取出的玻璃碎片

2 討論

胸腔鏡手術(shù)已在胸外傷的治療中廣泛應(yīng)用，是可以替代開胸手術(shù)的安全、微創(chuàng)的方法[1]，特別是對于一般狀況良好、生命體征平穩(wěn)者。但只有少數(shù)使用胸腔鏡進(jìn)行穿透性胸部損傷與殘留異物治療的報(bào)道。Narasimhan等[2]報(bào)道2例胸腔鏡治療肺內(nèi)異物，胸腔鏡在穿透性胸外傷中的應(yīng)用也有報(bào)道[3～7]，Mohamadi等[8]報(bào)道胸腔鏡治療陳舊性肺內(nèi)異物。

本例術(shù)前我們制定了詳細(xì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)氖中g(shù)方案，優(yōu)先在腔鏡下游離粘連，嘗試取出異物，若術(shù)中評估有困難或出現(xiàn)副損傷幾率大則中轉(zhuǎn)開放，若所有嘗試失敗則切除肺葉。我們認(rèn)為微創(chuàng)首先不能犧牲肺功能，切除肺葉為最后選擇。術(shù)前我們仔細(xì)研究CT片，確認(rèn)異物周邊無重要的血管及支氣管，取出相對安全。入徑上我們計(jì)劃優(yōu)先從下葉背段切入，找到異物底端后拔出，但探查時(shí)無法在背段探及異物，因此無法精確定位。另尋入徑，在探查葉間裂時(shí)剛好能探及異物尖端，切開葉間裂胸膜即顯露出玻璃尖端，稍擴(kuò)大創(chuàng)面后順利拔出玻璃，肺創(chuàng)面無明顯出血，確認(rèn)拔出過程中未損傷血管、支氣管，縫合封閉肺創(chuàng)面。

殘留在肺內(nèi)的異物，特別是具有尖銳尖端或邊緣的異物必須以非常小心和細(xì)致的方式進(jìn)行解剖和移除。操作時(shí)的副損傷，特別是心臟和主要肺血管損傷可能發(fā)生在異物取出期間，或在肺組織的操縱或牽引期間，胸腔鏡手術(shù)可能不太安全。其次，胸腔鏡探查胸腔需單肺通氣，對麻醉醫(yī)師的要求比較高。雖然開胸手術(shù)可以不需要單肺通氣，但對胸壁及肋骨的創(chuàng)傷更大，且受呼吸影響的肺不利于對胸腔及臟器的全面探查，有病變未探及或異物殘留的可能。胸腔鏡手術(shù)有其獨(dú)特的優(yōu)越性，首先，胸腔鏡在胸腔探查中提供了極好的視野，特別是能夠較清楚地顯示胸頂、側(cè)胸壁及肋膈角，識別胸腔內(nèi)損傷，有效控制出血，清除血塊，識別和安全取出異物。其次，肺內(nèi)陳舊性異物多數(shù)伴隨胸腔粘連，胸腔鏡在分離粘連時(shí)較開胸手術(shù)也有優(yōu)勢。

總之，對于肺內(nèi)有異物殘留者，在生命體征平穩(wěn)的情況下，胸腔鏡手術(shù)安全、微創(chuàng)，可作為傳統(tǒng)開胸手術(shù)的替代方案。術(shù)中應(yīng)特別注意尖銳的異物，避免在操作時(shí)對心臟和主要肺血管造成意外損傷。

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