余沁楠，侯國(guó)棟，薛向東，唐 釗

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科，河南 衛(wèi)輝 453100)

前列腺癌屬于臨床較為常見(jiàn)的惡性腫瘤，患病人群以中老年男性為主[1]，以往治療常采用經(jīng)會(huì)陰部前列腺癌根治術(shù)、經(jīng)恥骨后前列腺癌根治術(shù)，但研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)會(huì)陰部前列腺癌根治術(shù)較難完成淋巴結(jié)清掃術(shù)，且不能對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況實(shí)施有效評(píng)估，不能明確患者術(shù)后病理分期[2]；而經(jīng)恥骨后前列腺癌根治術(shù)不僅能有效彌補(bǔ)經(jīng)會(huì)陰部前列腺癌根治術(shù)的缺點(diǎn)，且療效顯著，并可有效控制患者的病情進(jìn)展，但該術(shù)式創(chuàng)傷較大，患者需承受較大的痛苦，且術(shù)后康復(fù)較慢[3-4]。本研究旨在探討腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2013年5月11日至2015年10月20日新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的88例前列腺癌患者作為觀察對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方式分為腹腔鏡組和開(kāi)放組，每組44例。腹腔鏡組患者年齡 52～78(65.78±4.73)歲，前列腺體積為32～47(35.24±3.61)mL；開(kāi)放組患者年齡為51～79(65.81±4.69)歲，前列腺體積為33～45(35.32±3.54)mL；2組患者年齡、前列腺體積比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬均簽訂知情同意書(shū)。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床診斷及前列腺穿刺活檢確診為前列腺癌[5]；(2)經(jīng)影像學(xué)檢查顯示無(wú)臨床轉(zhuǎn)移；(3)患者自愿配合本研究，且臨床資料信息完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有前列腺、膀胱頸或其他盆腔既往手術(shù)史；(2)存在麻醉或手術(shù)禁忌證；(3)無(wú)法耐受手術(shù)；(4)合并其他惡性腫瘤；(5)患有精神障礙。

1.3手術(shù)方法腹腔鏡組患者給予腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)，具體方法：患者取仰臥位，實(shí)施全身麻醉，待麻醉效果滿意后建立人工氣腹，壓力為15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。然后，對(duì)患者實(shí)施穿刺處理，置入5個(gè)Trocar管，并使其呈弧形排列，實(shí)施盆腔淋巴結(jié)清掃，先清掃患者雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)，再沿髂血管分叉處對(duì)髂外動(dòng)靜脈、髂內(nèi)動(dòng)脈以及閉孔神經(jīng)進(jìn)行解剖處理，然后仔細(xì)清理其周圍脂肪及淋巴組織，切取相關(guān)病灶標(biāo)本送檢，若病理結(jié)果為陰性即可進(jìn)一步行前列腺癌根治術(shù)。對(duì)患者實(shí)施手術(shù)操作(結(jié)合Montsoufis七步法)，即先找到直腸膀胱間的腹膜反折層并用超聲刀切開(kāi)，顯露輸精管，用雙極電凝電灼后離斷。向膀胱內(nèi)注入150～200 mL生理鹽水，在兩側(cè)臍皺襞內(nèi)以及膀胱輪廓的前緣做一倒U形切口，用超聲刀切斷臍正中韌帶，打開(kāi)恥骨后間隙。囑一位助手用血管鉗鉗夾并向上提拉已游離出的前列腺，另一位助手牽拉導(dǎo)尿管，術(shù)者根據(jù)氣囊位置仔細(xì)辨別膀胱頸與前列腺的交界處，用超聲刀垂直切開(kāi)膀胱頸，顯露前列腺尿道部，剪開(kāi)尿道前壁，拉出導(dǎo)尿管并向上牽拉，再切斷尿道后壁。用電凝鉤離斷前列腺血管蒂，顯露前列腺后外側(cè)的神經(jīng)血管束。小心剪開(kāi)覆蓋于神經(jīng)血管束表面的包膜，仔細(xì)游離至尿道后外側(cè)的盆底肌處，盡量保護(hù)并減少對(duì)神經(jīng)血管束的損傷。切斷已縫扎的陰莖背靜脈叢，沿著前列腺尖部切開(kāi)尿道前壁，將尿道探子經(jīng)切口探入，牽拉并顯露尿道側(cè)壁及后壁并同法切斷。向上牽拉前列腺，顯露并游離前列腺尖部后方，切斷直腸尿道肌，完全游離前列腺，提起膀胱頸的后壁，仔細(xì)辨別兩側(cè)輸尿管開(kāi)口的位置，用2-0的倒刺線在6點(diǎn)處將膀胱頸后唇與尿道后壁縫合，更換并置入F20雙腔Foley導(dǎo)尿管，順時(shí)針連線縫合，縫合時(shí)自尿道內(nèi)進(jìn)針、膀胱內(nèi)出針，注意不要縫扎到輸尿管口及導(dǎo)尿管，最后在6點(diǎn)縫合處打結(jié)。導(dǎo)尿管氣囊打水20 mL，向膀胱內(nèi)注水150 mL，以檢查是否有吻合口漏。經(jīng)10 mm Trocar置入標(biāo)本袋，裝入前列腺，關(guān)閉氣腹機(jī)減壓以觀察手術(shù)創(chuàng)面有無(wú)出血。適當(dāng)擴(kuò)大臍下的Trocar切口，取出標(biāo)本袋，吻合口旁留置恥骨后引流管一根。拔出Trocar，依次縫合切口[5]。

開(kāi)放組患者給予開(kāi)放性恥骨后前列腺癌根治術(shù)，具體方法：患者取仰臥位，實(shí)施氣管插管及全身麻醉，待麻醉效果滿意后，于患者臍下恥骨聯(lián)合上方作一手術(shù)切口，逐層分離皮膚組織，先清掃雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)，再沿髂血管分叉處對(duì)髂外動(dòng)靜脈、髂內(nèi)動(dòng)脈以及閉孔神經(jīng)進(jìn)行解剖處理，然后仔細(xì)清理其周圍脂肪及淋巴組織，切取相關(guān)病灶標(biāo)本送檢。剝離并清除前列腺脂肪組織，顯露盆內(nèi)筋膜，并充分暴露恥骨前列腺韌帶及背深靜脈淺支，離斷恥骨前列腺韌帶、背深靜脈淺支、尿道及膀胱頸后壁，結(jié)扎并切斷輸精管，游離精囊，觀察創(chuàng)面出血情況，無(wú)異常后，依次縫合組織，實(shí)施引流操作，并對(duì)引流管實(shí)施固定處理。手術(shù)結(jié)束后，對(duì)患者實(shí)施抗感染、止痛等常規(guī)治療，并加強(qiáng)巡視，以免引流管、導(dǎo)尿管堵塞。

1.4觀察指標(biāo)記錄2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h疼痛評(píng)分、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率；疼痛評(píng)分采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)進(jìn)行評(píng)定[6]。術(shù)后隨訪2 a，比較2組患者的生化復(fù)發(fā)率及完全控尿率。

2 結(jié)果

2.12組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后24h疼痛評(píng)分及住院時(shí)間比較結(jié)果見(jiàn)表1。與開(kāi)放組比較，腹腔鏡組患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中出血量少，術(shù)后24 h疼痛評(píng)分低，住院時(shí)間短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1腹腔鏡組和開(kāi)放組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后24h疼痛評(píng)分及住院時(shí)間比較

組別n手術(shù)時(shí)間/min術(shù)中出血量/mL術(shù)后24h疼痛評(píng)分住院時(shí)間/d開(kāi)放組44139．65±52．21879．27±256．784．28±1．9826．36±2．85腹腔鏡組44269．24±69．61379．36±112．452．25±1．5119．24±3．15t9．87911．8295．40811．118P0．0000．0000．0000．000

2.22組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較開(kāi)放組患者發(fā)生切口感染4例，尿漏2例，尿失禁2例，吻合口狹窄3例，勃起功能障礙3例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為31.82%(14/44)；腹腔鏡組患者發(fā)生切口感染2例，尿漏3例，尿失禁2例，吻合口狹窄3例，勃起功能障礙2例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為27.27%(12/44)；2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.218，P>0.05)。

2.32組患者術(shù)后1、2a生化復(fù)發(fā)率及完全控尿率比較開(kāi)放組患者術(shù)后1、2 a生化復(fù)發(fā)率分別為11.36%(5/44)和27.27%(12/44)，腹腔鏡組患者術(shù)后1、2 a生化復(fù)發(fā)率分別為6.82%(3/44)和18.18%(8/44)，2組患者術(shù)后1、2 a生化復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.550、1.035，P>0.05)。開(kāi)放組患者術(shù)后1、2 a完全控尿率分別為45.45%(20/44)和68.18%(30/44)，腹腔鏡組患者術(shù)后1、2 a完全控尿率分別為43.18%(19/44)和65.91%(29/44)，2組患者術(shù)后1、2 a完全控尿率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.046、0.051，P>0.05)。

3 討論

近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)獲得了較多醫(yī)學(xué)工作者的重視。與經(jīng)恥骨后前列腺癌根治術(shù)比較，腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[7]。

對(duì)于臨床外科手術(shù)來(lái)說(shuō)，手術(shù)時(shí)間和手術(shù)中的創(chuàng)傷是反映手術(shù)最直接和最常用的指標(biāo)，而術(shù)中出血量、患者預(yù)后及并發(fā)癥情況則是反映手術(shù)創(chuàng)傷最直觀的指標(biāo)，這些指標(biāo)與手術(shù)時(shí)間密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，與開(kāi)放組比較，腹腔鏡組患者術(shù)中出血量少，術(shù)后24 h疼痛評(píng)分低，住院時(shí)間短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示相比于開(kāi)放手術(shù)，腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)創(chuàng)傷更小，更有助于患者術(shù)后康復(fù)，從而在一定程度上縮短了住院時(shí)間。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組患者術(shù)后1、2 a生化復(fù)發(fā)率及完全控尿率與開(kāi)放組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)可取得與開(kāi)放手術(shù)類似的效果，可在一定程度上控制病情進(jìn)展。從手術(shù)外觀上來(lái)看，腹腔鏡根治性手術(shù)患者僅在下腹部有4個(gè) 2～3 cm的小切口，而開(kāi)放性手術(shù)患者下腹部正中有1個(gè)20 cm左右的長(zhǎng)切口，所以無(wú)論是體表的創(chuàng)傷還是腹腔內(nèi)的損傷，腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)都要小于開(kāi)放性手術(shù)。在手術(shù)時(shí)間方面，因?yàn)楦骨荤R是一項(xiàng)新興的技術(shù)，所以存在一個(gè)學(xué)習(xí)過(guò)程，TURK 等[8]報(bào)道指出，他們開(kāi)展的前145例前列腺癌根治性手術(shù)平均手術(shù)時(shí)間為255 min，之后的60例平均手術(shù)時(shí)間為200 min。相信隨著技術(shù)不斷嫻熟，腹腔鏡手術(shù)時(shí)間也會(huì)大大縮短。

綜上所述，對(duì)前列腺癌患者實(shí)施腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。

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